Cause
più frequenti di tosse
Scolo
retronasale e sinusiti:
Lo scolo retronasale è una delle cause più frequenti di tosse; secondo alcuni
autori (Irwin) la sua incidenza si aggira sul 40%. La sintomatologia è
classicamente rappresentata da muco in faringe, spesso congestione nasale e
percezione da parte del paziente che qualcosa di liquido refluisca verso il
faringe. Questa sintomatologia si può associare a rinite vasomotoria, allergica
e sinusite, in quest'ultimo caso sono spesso presenti dolore al capo e al volto,
congestione nasale con ostruzione. All'esame obiettivo si evidenzia l'ipersecrezione
e l'edema della mucosa nasale, mentre l'osservazione del faringe fa rilevare un
aspetto ipertrofico a ciottoli del faringe che presenta adeso del
materiale mucopurulento. La TC può evidenziare, nel caso della sinusite,
l'ispessimento della mucosa, l'opacamento dei seni, la presenza di livelli
idroaerei. Utile sarà sempre praticare una rinoscopia a fibre ottiche, e quando
si sospetti l'origine allergica, le prove allergiche.
Asma
bronchiale:
Anche l'asma rappresenta una causa abbastanza comune di tosse, secondo alcuni
autori può incidere con una frequenza che va dal 25 al 35%. In genere il
paziente affetto da asma manifesta i classici sintomi quali respiro sibilante,
costrizione toracica, dispnea e tosse. Qualche volta l'asma si manifesta
unicamente con il sintomo tosse (cough-variant asthma degli autori
anglosassoni). Il meccanismo con cui l'asma provoca la tosse dipende dal fatto
che, come tutti sappiamo l'asma, è una malattia infiammatoria cronica e prevede
la partecipazione attiva di numerose cellule sia sanguigne che stanziali che
liberano numerosi mediatori chimici in grado di attivare ulteriormente la
flogosi, danneggiare l'epitelio bronchiale denudando e stimolando i recettori
irritativi. Le terminazioni delle fibre C vengono esposte in superficie e, più
facilmente, stimolate liberano a loro volta mediatori chimici (sostanza P,
neurochinine, peptide associato al gene della calcitonina) che vengono poco
degradati dalle peptidasi, e quindi (dacché l'epitelio danneggiato ne produce
molto meno) vanno a stimolare efficacemente i recettori della tosse.
In effetti l'azione delle fibre C è duplice: da un lato in via riflessa
inibiscono i centri nervosi della tosse, dall'altro liberando tachichinine
stimolano i recettori della tosse; in corso di flogosi prevale il meccanismo di
stimolazione della tosse, in quanto in questo caso le tachichinine sono prodotte
in eccesso e non degradate o poco degradate dalle peptidasi.
Allorquando non è presente il quadro clinico chiaro di asma bronchiale e la
tosse può rappresentarne l'unica espressione, è necessario ricorrere ad
indagini che vanno dalla radiografia del torace ai test di funzionalità
respiratoria; se i test di funzionalità respiratoria evidenziano
broncoostruzione si ricorre al test di broncodilatazione con l'inalazione di
200 (g di salbutamolo; il test sarà positivo quando dopo 10-15 minuti si avrà
un incremento del FEV1 del 12% del valore base o di 200ml in assoluto. Quando le
prove di funzionalità non evidenziano broncoostruzione si potrà invece
ricorrere ai test di broncostimolazione. L'asmatico è infatti un soggetto con
iperreattività bronchiale per cui dosi basse di metacolina, che nel soggetto
normale non provocano broncoostruzione, sono in grado invece di ridurre il
calibro dei bronchi nell'asmatico. La prova sarà positiva quando una soluzione
di 8(g/ml (PC20 FEV1) è in grado di ridurre il FEV1 del 20% rispetto al valore
basale.
Una volta poi posta diagnosi di asma bisognerà indagare su una possibile causa
allergica.
Reflusso
gastroesofageo:
Secondo Irwin il reflusso gastroesofageo è responsabile del 10-21% dei casi di
tosse. Talvolta addirittura la tosse può essere l'unica espressione del
reflusso gastroesofageo; tuttavia spesso sono presenti altri segni quali la
sensazione di acido in esofago, rigurgiti, risveglio per amaro o acido in bocca.
Allorquando si sospetti la presenza di reflusso gastroesofageo si ricorre di
norma allo studio della motilità esofagea con mezzi di contrasto o
all'esofago-gastroscopia. Tali esami tuttavia non sono di molto ausilio: la
pHmetria esofagea invece ha dimostrato una sensibilità pari al 92% per la
diagnosi di reflusso. Tuttavia la presenza di reflusso non significa
necessariamente tosse da reflusso per cui si ricorre al test di Bernstein e
Baker che consiste nell'osservare l'insorgere della tosse quando venga
introdotta in esofago una soluzione acida che in via riflessa, sfruttando le
afferenze vagali, è capace di evocare tosse.
Bronchite
cronica:
La bronchite cronica sembra sia responsabile del 5% o più delle tossi, d'altro
canto la malattia si definisce comunemente come tosse cronica con espettorato
per almeno tre mesi in un anno e per almeno due anni consecutivi. La diagnosi
viene facilmente posta attraverso l'anamnesi, le prove di funzionalità
respiratoria, l'Rx torace; talora è necessario ricorrere (quando per esempio si
sospetti la presenza di bronchiectasie) alla TC toracica ed al dosaggio
dell'ossigeno nel sangue (ossimetria).
Tumori
polmonari:
Dal 20 fino al 90% dei casi di neoplasie polmonari sono accompagnati o
esordiscono con la tosse. Considerato che più frequentemente le neoplasie
polmonari si manifestano in fumatori, che già di base accusano tosse, è
soprattutto il cambiamento delle caratteristiche della tosse che deve far
sospettare la neoplasia. Spesso la tosse è secca e stizzosa, qualche volta è
anche produttiva. Lo stimolo tussigeno può dipendere o dalla compressione dei
bronchi da parte della neoplasia, o dalla vegetazione endoluminale della
neoplasia che si comporta cosi come un corpo estraneo, ovvero, determinando
subocclusione bronchiale, produce accumulo di secrezione.
Pertosse:
Spesso la tosse cronica da pertosse, specialmente nell'adulto, è sottostimata.
Si è visto in Australia che una percentuale di studenti del 26% ed una
popolazione di adulti nella stessa percentuale era affetta da tosse cronica da
pertosse. La pertosse procura comunemente una tosse a carattere accessionale che
più frequentemente si manifesta di notte, si accompagna a vomito e spesso ad
uno stridore caratteristico inspiratorio. La malattia insorge spesso con una
banale congestione nasale e qualche colpo di tosse. Questa prima fase si protrae
per 7-10 giorni, e a questa segue una seconda fase più prolungata che dura
settimane o addirittura mesi con il quadro clinico caratteristico. Spesso dopo
la guarigione il paziente rimane iperreattivo per lungo tempo, per cui la tosse
insorge facilmente dopo sforzo o inalazione di irritanti. La diagnosi si pone
con l'isolamento in coltura o con la dimostrazione nelle secrezioni, mediante
anticorpi fluorescenti o amplificazione genica, della bordetella pertussis;
tuttavia non è facile evidenziare l'agente eziologico perché è presente nelle
secrezioni solo nella prima fase della malattia. Il laboratorio può evidenziare
anche leucocitosi con linfocitosi. E' pure possibile titolare gli anticorpi
contro le tossine e la emoagglutinina filamentosa col metodo ELISA.
Tosse
da ACE-inibitori:
Tosse si può riscontrare abbastanza comunemente nei pazienti che fanno uso di
ACEinibitori; la tosse può insorgere subito o dopo un certo periodo. Più
colpite sembrano essere le donne ed i non fumatori, l'incidenza varia dal 6 al
14%. La causa della tosse è legata all'accumulo di tachichinine nei tessuti, a
causa dell'inibizione dell'ACE, il che porta ad una continua stimolazione delle
terminazioni delle fibre C. La conferma diagnostica si potrà avere con la
cessazione della tosse dopo la sospensione del farmaco.
Tosse
psicogena:
Non è facile porre diagnosi di tosse psicogena: a tale diagnosi si approda solo
dopo aver escluso ogni possibile causa organica ed in presenza di un evidente
stato ansioso scatenante. La tosse si presenta solo di giorno, più
frequentemente in pubblico, è secca, stizzosa, abbaiante, talora produce un
rumore simile al verso delle oche selvatiche canadesi. Spesso questi pazienti
iniziano ad accusare tosse con l'insorgere di una sinusite o di una bronchite,
ma continuano a presentare tosse anche dopo la guarigione.
Probabilmente ha anche una origine psichica la tosse provocata da disfunzione
delle corde vocali. È una situazione clinica che può far pensare all'asma, in
quanto in questi casi, com'è possibile osservare endoscopicamente, in fase
inspiratoria le corde vocali si adducono e la fessura posteriore prende la forma
caratteristica a diamante che si modifica in maniera peculiare con la fonazione
ed i movimenti della testa; l'adduzione serrata delle corde vocali impedisce
all'aria di penetrare in fase inspiratoria e fa produrre un sibilo che può far
pensare all'asma.
Si tratta in genere di ragazze dai 20 ai 40 anni, depresse, con personalità
passiva a volte ossessiva, che hanno avuto difficoltà ad emanciparsi dalla
famiglia. I soggetti presentano spesso ingrossamento della gola, difficoltà
inspiratoria, cambiamento del tono della voce; gli attacchi avvengono di giorno,
iniziano e scompaiono repentinamente, simulando una crisi asmatica, ma tali
soggetti sono in grado di trattenere il respiro a differenza degli asmatici, e
la sintomatologia può migliorare distogliendone l'attenzione.
La curva flusso-volume evidenzia alterazioni solo nella fase inspiratoria
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