LA TOSSE

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La Tosse - Introduzione Autore Dr. F. G. Picciolo Primario Divisione Malattie dell'Apparato Respiratorio Azienda Ospedale Piemonte - Messina

La tosse, un rumore tanto familiare al nostro udito, rappresenta un sintomo che può essere espressione di malattie che interessano diversi apparati, ma più comunemente l'apparato respiratorio. Con essa il paziente difende la proprie vie respiratorie, espellendo muco ed altro materiale estraneo sotto la spinta di un'esplosiva fuoriuscita di aria attraverso la glottide. E' la quarta causa per cui il paziente chiede di essere visitato dal medico e rappresenta anche un costo notevole per il sistema sanitario a causa delle procedure diagnostiche e terapeutiche che essa richiede. L'atto della tosse, come avremo modo di vedere meglio in seguito, si compone di tre fasi: una prima inspiratoria in cui un volume di aria superiore al volume corrente viene immesso nei polmoni; una seconda di compressione in cui a glottide chiusa i muscoli respiratori toracoaddominali si contraggono intensamente; una terza espulsiva in cui l'aria precedentemente inalata e compressa all'interno delle vie aeree viene spinta rumorosamente in maniera esplosiva attraverso la glottide che nel frattempo si è aperta. In quest'atto così complesso vengono impegnati in maniera ordinata e sequenziale numerosi gruppi muscolari il cui coordinamento richiede la presenza di centri nervosi specializzati per la tosse, che in qualche maniera devono interferire con i centri che controllano il respiro essendo in fondo la tosse nient'altro che un atto respiratorio modificato. La tosse può essere volontaria, ma più comunemente è un atto riflesso che dipende esclusivamente da afferenze vagali che partono dall'apparato respiratorio, ma che talora possono partire da strutture extrarespiratorie, come la membrana del timpano ed il meato acustico esterno (innervati dalle fibre vagali del nervo auricolare). Altre zone tussigene possono essere rappresentate dall'esofago, da cui frequentemente possono partire stimoli tussigeni per esempio in corso di reflusso gastroesofageo, e la pleura viscerale in cui si possono reperire fibre vagali afferenti anche se in scarsa quantità, infatti non è frequente che l'interessamento patologico della pleura viscerale provochi tosse. Una caratteristica importante della tosse è la sua dipendenza dallo stato di sonno o di veglia. Si è visto che la tosse da irritazione delle alte e basse vie respiratorie si verifica nel cane sveglio ma non quando dorme; solo quando l'intensità dello stimolo tussigeno è sufficiente a provocare il risveglio, si ha la tosse. Quanto sopra suggerisce che l'atto del tossire, a differenza della normale respirazione, richiede l'attività di centri nervosi soprabulbari che funzionano normalmente durante lo stato di veglia.

 Rumori della tosse

I rumori della tosse sono originati da rapide variazioni della velocità dei gas nelle vie aeree e dai movimenti vibratori delle strutture laringee e tracheobronchiali. Il timbro dipende molto dalla conformazione delle vie aeree, dalla cassa toracica e dal naso (l'occlusione del naso per esempio determina modificazione del timbro). Molti studi fanno ritenere che diversi processi patologici che comportano tosse condizionano le sue caratteristiche e si è cercato di esaminare il fenomeno con sofisticate apparecchiature che possono registrare i suoni prodotti dalla tosse e visualizzarli graficamente (tussifonografia), spesso registrando contemporaneamente il segnale del flusso espiratorio (tussifonopneumografia). Dall'analisi grafica è possibile identificare due suoni distinti: un primo suono si manifesta l'inizio del flusso espiratorio, in coincidenza con l'apertura della glottide, il secondo è invece associato alla chiusura della stessa. Conducendo un'analisi spettrale dei suoni è possibile misurarne vari parametri e cioè: la frequenza fondamentale, la frequenza delle armoniche, la lunghezza di banda e la distanza fra le armoniche, le correlazioni con l'intensità, la durata e l'andamento nel tempo. Si è visto così che lo spettro di frequenza è diverso a secondo se il paziente sia sano o affetto da malattie respiratorie; così nel soggetto sano la frequenza si aggira sui 350Hz mentre nei soggetti asmatici sui 500Hz. Si è visto anche che soggetti affetti da malattie infiammatorie che comportino ipersecrezione posseggono le caratteristiche di suddividere in due o più parti il primo suono della tosse, e che spesso la riacutizzazione della bronchite cronica comporta anche un incremento di durata della tosse che dai normali 0,4 secondi si porta a 0,6-0,7 secondi.

 

Recettori della tosse

L'albero respiratorio rappresenta, come già detto, il luogo da cui comunemente la stimolazione di natura meccanica e chimica evoca la tosse riflessa.
I segmenti più innervati e quindi più facili a scatenare la tosse riflessa sono la laringe e le biforcazioni più prossimali dall'albero tracheobronchiale.

Recettori laringei


Il laringe viene innervato dalla branca interna del nervo laringeo superiore. Nell'animale in respirazione spontanea, sono stati evidenziati oltre a recettori e terminazioni nervose correlati alla modulazione dell'atto respiratorio; anche recettori irritativi a rapido adattamento di tipo mielinico che possono essere attivati evocando la tosse con numerosi agenti, quali il fumo di sigaretta, soluzioni acquose prive dello ione cloro (quali l'acqua distillata e soluzioni isoosmotiche di destrosio). Si è visto che anche la capsaicina, una sostanza derivata dal peperoncino rosso, è in grado di stimolare la tosse laringea, dacché stimola in maniera abbastanza selettiva le terminazioni nervose delle fibre C amieliniche; è probabile che un ruolo possa essere svolto da quest'ultime nella tosse di origine laringea.
La tosse laringea sarebbe caratterizzata, secondo molti autori, da una fase inspiratoria più prominente, una fase espiratoria meno pronunciata e una più elevata frequenza dei colpi della tosse.
Normalmente lo stimolo meccanico delle corde vocali evoca il cosiddetto riflesso di espirazione, per cui l'espirazione non viene preceduta da una inspirazione nell'evidente tentativo di impedire l'ingresso di un corpo estraneo dall'albero tracheobronchiale; questo riflesso può essere comunque seguito da un periodo di apnea o colpi di tosse.

Recettori dell'albero tracheobronchiale


Come già detto i siti più importanti da cui origina il riflesso della tosse si trovano nelle diramazioni respiratorie più prossimali e meno nei rami bronchiali più periferici.


Esistono diversi tipi di recettori:


recettori di stiramento a lento adattamento: situati all'interno della muscolatura liscia tracheobronchiale, sono connessi a fibre mieliniche. Vengono comunemente stimolati dalla insufflazione polmonare, non hanno un'azione di stimolo diretta nei confronti della tosse, ma ne avrebbero un'azione permissiva attivando in via riflessa i motoneuroni dei muscoli espiratori.


recettori a rapido adattamento: connessi anch'essi a fibre mieliniche, sono il principale sito da cui origina la tosse. Sono localizzati nell'epitelio tracheobronchiale, vengono stimolati dall'iperinsufflazione polmonare, da agenti meccanici, irritativi (vapori di ammoniaca, etere, fumo di sigaretta, istamina, cabacolo, alcune prostaglandine); la loro stimolazione può evocare, oltre la tosse, l'iperpnea, la broncocostrizione, la secrezione di muco.

Le terminazioni sensoriali delle fibre C costituiscono la maggioranza (l'80% circa) delle afferenze vagali tracheobronchiali e polmonari. Queste fibre sono stimolate specificamente dalla capsaicina e fenilguanide. Comunemente esse svolgono un ruolo importante nella regolazione del tono muscolare, della secrezione bronchiale e anche del pattern respiratorio (la loro inattivazione rallenta la frequenza respiratoria). La nebulizzazione di capsaicina evoca tosse, starnuti e broncocostrizione.

La stimolazione delle fibre C localizzate nelle pareti alveolari non evoca tosse che, d'altronde, non potrebbe detergere gli alveoli o i bronchioli; viceversa la loro stimolazione è in grado di inibire la tosse provocata dagli stimoli applicati alla trachea e al laringe. Nell'uomo la somministrazione sistemica di 5-idrossitriptamina (che stimola prevalentemente di recettori delle fibre C polmonari) è in grado di inibire la tosse stimolata dall'acido fosforico. L'iniezione endovenosa di capsaicina non evoca tosse, ma evoca il cosiddetto chemoriflesso polmonare (apnea cui segue respiro rapido e superficiale). Probabilmente il motivo per cui la nebulizzazione di capsaicina determina tosse è legato al fatto che la capsaicina stimola oltre le terminazioni delle fibre C anche i recettori irritativi a rapido e lento adattamento sia direttamente sia indirettamente attraverso il rilascio delle tachichine dalle fibre C.

Se comunque facciamo inalare tachichine all'uomo sano, evochiamo solo una debole tosse a causa della loro distruzione ad opera delle peptidasi. Al contrario se facciamo inalare tachichinine al soggetto con flogosi delle vie respiratorie avremo tosse, perché in questo caso la barriera epiteliale è alterata e permette la penetrazione profonda verso i recettori irritativi delle tachichinine che vengono peraltro meno distrutte a causa di una minore produzione di peptidasi da parte dell'epitelio alterato.

 

 Meccanica della tosse

Dal punto di vista meccanico la tosse può essere suddivisa in tre fasi: una fase inspiratoria, una compressiva ed una espulsiva. Le tre fasi possono essere assimilate ad un'arma da fuoco: la fase inspiratoria corrisponderebbe al caricamento dell'arma, la fase compressiva alla deflagrazione della polvere da sparo, la fase espulsiva all'emissione del proiettile.

La fase inspiratoria raggiunge comunemente il 50% della capacità vitale nella tosse volontaria. L'efficacia della tosse è tanto maggiore quanto più alto è il volume inspirato. Ciò dipende dalla maggiore efficienza dei muscoli espiratori distesi, dalla maggiore pervietà delle vie aeree e dal miglior ritorno elastico del polmone dilatato. Finita la fase inspiratoria più o meno profonda, si ha la chiusura della glottide e la contrazione dei muscoli espiratori toracoaddominali, in cui prevale l'attività dell'obliquo esterno in minor parte del trasverso, per cui si raggiungono pressioni toraciche positive di 50 o addirittura 100 e più mm di Hg. L'aumento della pressione genera una compressione dell'aria contenuta nell'albero respiratorio con una sua riduzione di volume. Ovviamente a glottide chiusa si ottengono pressioni positive più elevate e quindi flussi espiratori più ottimali, tuttavia non è strettamente indispensabile perché flussi espiratori soddisfacenti si possono ottenere anche in soggetti tracheostomizzati. Nella terza fase (espulsiva) si apre la glottide e l'aria esce in maniera esplosiva a velocità elevate che raggiungono i 12 metri al secondo, generando il rumore caratteristico della tosse, legato al crearsi di un flusso turbolento ed alla vibrazione delle pareti delle vie aeree e delle corde vocali.

Per poter ottenere una buona detersione delle vie aeree allontanandone efficacemente i corpi estranei ed il materiale secretorio è necessario non solo che i flussi espiratori siano alti, ma principalmente che la velocità lineare delle molecole di gas all'interno dell'albero tracheobronchiale sia elevata. Sappiamo che la velocità del flusso espiratorio è direttamente proporzionale alla portata e inversamente proporzionale alla sezione delle vie aeree. Cosicché la condizione migliore perché si ottenga tosse efficace è rappresentata da un alto flusso espiratorio e da una ridotta sezione trasversale.

Orbene se un soggetto riempie del tutto i propri polmoni e ne registriamo l'evento con una spirografia (in cui in ascisse viene riportato il volume in litri ed in ordinate il flusso) avremo una curva negativa con concavità in alto che rappresenta il passaggio del volume polmonare dal volume residuo (RV) (che si ha quando il soggetto svuota al massimo possibile il proprio polmone) alla capacità polmonare totale (TLC); quando il soggetto inizia l'espirazione, si ha un incremento del flusso fino ad un picco (PEF), dopodiché il flusso decresce progressivamente fino allo svuotamento totale del polmone. All'inizio della fase espiratoria la pressione all'interno del cavo pleurico è positiva e vi sono prove sperimentali che dimostrano che la pressione esistente all'esterno dei bronchi (che tende a comprimerli) è pressoché uguale a quella pleurica. A livello bronchioloalveolare avremo una pressione che rappresenta la somma della pressione positiva pleurica, che agisce dall'esterno, più la pressione di ritorno elastico. Cosicché in ogni momento la pressione a livello bronchiolo-alveolare è superiore a quella pleurica e pertanto le vie aeree rimangono pervie e l'aria può fluire velocemente verso l'esterno.

Tuttavia dato che la sezione globale delle vie aeree va progressivamente riducendosi in direzione alveoli-bocca, comportando quindi un progressivo incremento delle resistenze al flusso, la pressione all'interno dell'albero tracheobronchiale si ridurrà sino a valori inferiori a quelli pleurici. Esiste pertanto un punto in cui la pressione pleurica sarà uguale a quella endobronchiale (PEP o punto di ugual pressione) la cui localizzazione dipende dal volume polmonare ed è indipendente dallo sforzo. Ad alti volumi polmonari si localizza a livello della carena; a più bassi volumi polmonari si sposta verso la periferia. Dato che i colpi di tosse non sono quasi mai i singoli, si avrà uno spostamento progressivo del punto di ugual pressione verso la regione alveolare ad ogni colpo successivo di tosse.

Quanto sopra detto comporta che nella primissima fase dell'inspirazione e cioè dal 100% fino al 75% circa della CV, il flusso può essere incrementato sempre incrementando lo sforzo, viceversa al di sotto di tali volumi polmonari il flusso non può essere modificato dallo sforzo: è cioè sforzo-indipendente, in quanto allorquando il soggetto aumenterà lo sforzo espiratorio aumenterà sia la pressione sulla regione alveolo-bronchiale, che comporta una maggiore spinta, ma proporzionalmente aumenterà la pressione attorno ai bronchi, che aumenta la resistenza al flusso e quindi il flusso non potrà subire incrementi. Avremo quindi la regione a monte del PEP pervia, mentre la regione a valle del PEP sarà collassata. In fondo tutto questo è positivo perché la riduzione del calibro dei bronchi comporta necessariamente un incremento della velocità del flusso e ciò permette al colpo di tosse di liberare più facilmente le vie aeree del materiale ad esse adeso o accidentalmente penetrato, in quanto la maggiore velocità delle molecole gassose comporta un maggiore loro potere abrasivo nei confronti dei bronchi.

Nei pazienti con abbondanti secrezioni tali da occludere quasi del tutto il lume bronchiale si innesca un meccanismo di interazione fra aria e muco per cui a basse velocità espiratorie nell'ordine di 60 centimetri al secondo, come avviene nella normale espirazione, l'aria attraversa il muco sotto forma di piccole bolle (bubble flow) e questo non costituisce un meccanismo efficace per poter espellere il muco; a più alte velocità, tipo 60-170 centimetri al secondo, l'aria confluisce in bolle di maggior diametro (slug flow) che non hanno ancora efficacia espulsiva. A velocità più alte, 1000-2500 centimetri al secondo, si realizzano le migliori condizioni per espellere il materiale endobronchiale, in questo caso l'aria attraversa il muco in maniera uniforme e compatta, imprimendovi un moto di tipo ondulatorio o anulare (anular flow) che consente un'efficace meccanismo espulsivo.

Allorquando lo sforzo è elevatissimo la velocità del flusso può anche superare i 2500 centimetri al secondo, il che provoca una microframmentazione della massa mucosa che viene espulsa sotto forma di aerosol con l'aria espirata (mist flow). Ovviamente l'interazione aria espirata-muco non dipende solo dalla velocità del flusso espiratorio, ma anche dalle caratteristiche reologiche del muco stesso (visco-elasticità, densità, stato di idratazione, ecc.).

 

 Metodi di studio della tosse

Lo studio della tosse viene normalmente condotto servendosi di modelli animali (cane, gatto, cavia, scimmia, ecc.). I modelli utilizzati considerano la tosse come un riflesso nervoso e vengono pertanto valutati gli stimoli che attivano l'arco afferente, l'entità della risposta qualitativa e quantitativa, le sostanze capaci di inibire la tosse e l'effetto della interruzione chirurgica delle vie nervose. I risultati di tali studi non sempre ovviamente sono trasferibili all'uomo. Gli stimoli usati possono essere di natura meccanica, quali l'introduzione nelle vie aeree di una cannula di polietilene, che mima la stimolazione che si ottiene con l'introduzione di un corpo estraneo. Quest'ultimo metodo ha il vantaggio di conoscere con precisione il punto di partenza dello stimolo, ma difficilmente si possono stimolare le regioni più profonde dell'apparato respiratorio. Un'altra metodica può essere la stimolazione elettrica o dei nervi o dei recettori posti sulla mucosa.

La metodica comunque più semplice e priva di invasività, applicabile anche all'uomo, è rappresentata dalla somministrazione di agenti tussigeni chimici per via aerosolica. Allorquando il soggetto respiri in maniera tranquilla, l'aerosol tende a distribuirsi uniformemente su tutto l'albero tracheobronchiale; quando invece il soggetto respira più profondamente e rapidamente l'aerosol si deposita nelle vie aeree centrali. Le sostanze chimiche usate possono essere le più disparate:
ammoniaca, acido solforico, lobelina, acetilcolina, polvere di sapone, acroleina, anidride solforosa, acido citrico. Gli agenti comunque più comunemente usati nell'uomo sono la capsaicina, la nebbia ultrasonica di acqua distillata e l'acido citrico. Spesso tali stimoli determinano anche broncocostrizione nei soggetti iperreattivi.

Utilizzando la nebbia ultrasonica di acqua distillata si è visto che l'azione tussigena e quella broncoostruttiva dipendono da due condizioni differenti: la mancanza dello ione cloro sarebbe responsabile dell'effetto tussigeno, la non isotonicità di quello broncoostruttivo.

La capsaicina stimolerebbe preferenzialmente le terminazioni sensoriali delle fibre C. Si è visto che allorquando la concentrazione di capsaicina somministrata per via endovenosa è più bassa (nell'ordine di 10(g/ml) si ottiene la stimolazione delle fibre C; viceversa allorquando la concentrazione più alta (20 (g/ml) vengono stimolati preferenzialmente i recettori di tipo irritativi, almeno nel gatto

 

Clinica della tosse

Come più volte abbiamo affermato, la tosse costituisce un meccanismo di difesa delle vie aeree per cui è una risposta utile e fisiologica tutte le volte in cui le vie aeree vengono contattate da stimoli potenzialmente dannosi. La tosse viene anche definita il cane da guardia del polmone, per cui il suo suono può essere fisiologicamente udito tutte le volte in cui un soggetto è costretto a respirare in ambienti polverosi, densi di fumo, ad es. Tuttavia quando la tosse diviene insistente o si manifesta in assenza di irritanti delle vie aeree è espressione di malattia, anzi è un sintomo comune a molte malattie. Secondo alcuni più di 100 malattie hanno in comune il sintomo tosse, infatti da ogni fibra vagale afferente può insorgere lo stimolo per il riflesso della tosse, cosicché sia una malattia di un organo sopradiaframmatico (naso, orecchio, bronchi, pleura, pericardio, diaframma, ecc.) che sottodiaframmatico (stomaco, colecisti, ecc.) può essere responsabile della tosse.

Onde potere studiare meglio la tosse possiamo ricorrere a numerose classificazioni, nessuna delle quali premetto, e del tutto soddisfacente. Così possiamo classificare la tosse a seconda della eziologia, per esempio da: infezione (di natura batterica, virale, micotica), da irritazione (chimica, meccanica, termica), da alterata mobilità del polmone (pneumoconiosi, fibrosi), da allergia, da neoplasia (primitiva, secondaria o sistemica), da causa cardiovascolare (scompenso cardiaco, embolia polmonare), da riflessi nervosi (reflusso gastroesofageo, otite), iatrogena (da ACEinibitori), psicogena o da causa ignota. Tuttavia spesso non è unico il meccanismo con cui si instaura la tosse: per esempio la tosse nella fibrosi polmonare può dipendere dallo stiramento dei recettori bronchiali, dalla compressione esercitata dal tessuto fibrotico sui bronchi oppure dal nstagno di secrezioni nei bronchi.

Altra possibilità è quella di classificare la tosse a seconda della sede coinvolta, così abbiamo una tosse di origine laringea, tracheale, bronchiale, dal parenchima polmonare (polmoniti, tubercolosi, tumori, fibrosi, ecc.), pleurica. mediastinica (tumori, aneurisma aortico) o da sedi extratoraciche (orecchio, stomaco, esofago, colecisti).

Più utile è forse una classificazione della tosse per fasce di età: così nel periodo neonatale la tosse può far pensare a malformazioni congenite, fistola tracheo-esofagea, anello vascolare, tracheomalacia. Nell'infanzia e nell'adolescenza le cause più comuni sono rappresentate da: corpi estranei, asma, pertosse, bronchite, tosse psicogena. Negli adulti le cause più comuni saranno rappresentate da: bronchite cronica, asma, scolo retronasale, reflusso gastro-esofageo, tumori. Negli anziani: bronchite cronica, tumori, fibrosi polmonare, scompenso cardiaco.

Il medico può anche inquadrare meglio il sintomo tosse a secondo della parte della giornata in cui è prevalentemente presente: così una tosse prevalentemente notturna può far pensare alla pertosse, allo scompenso cardiaco, all'asma bronchiale; una tosse che si presenti solo di giorno spesso in presenza di più persone e mai di notte ad una tosse psicogena.

Colpi di tosse singoli alla tosse psicogena o a cause nervose, la tosse accessionale alla pertosse, asma, corpo estraneo, bronchite cronica.
La tosse produttiva alla fibrosi cistica, alla bronchite cronica, alle bronchiectasie. La tosse abbaiante alla pertosse, alla broncomalacia; la tosse secca e stizzosa alla bronchite virale, all'asma, alla tosse psicogena.

 

Cause più frequenti di tosse

Scolo retronasale e sinusiti:


Lo scolo retronasale è una delle cause più frequenti di tosse; secondo alcuni autori (Irwin) la sua incidenza si aggira sul 40%. La sintomatologia è classicamente rappresentata da muco in faringe, spesso congestione nasale e percezione da parte del paziente che qualcosa di liquido refluisca verso il faringe. Questa sintomatologia si può associare a rinite vasomotoria, allergica e sinusite, in quest'ultimo caso sono spesso presenti dolore al capo e al volto, congestione nasale con ostruzione. All'esame obiettivo si evidenzia l'ipersecrezione e l'edema della mucosa nasale, mentre l'osservazione del faringe fa rilevare un aspetto ipertrofico a ciottoli del faringe che presenta adeso del materiale mucopurulento. La TC può evidenziare, nel caso della sinusite, l'ispessimento della mucosa, l'opacamento dei seni, la presenza di livelli idroaerei. Utile sarà sempre praticare una rinoscopia a fibre ottiche, e quando si sospetti l'origine allergica, le prove allergiche.

Asma bronchiale:


Anche l'asma rappresenta una causa abbastanza comune di tosse, secondo alcuni autori può incidere con una frequenza che va dal 25 al 35%. In genere il paziente affetto da asma manifesta i classici sintomi quali respiro sibilante, costrizione toracica, dispnea e tosse. Qualche volta l'asma si manifesta unicamente con il sintomo tosse (cough-variant asthma degli autori anglosassoni). Il meccanismo con cui l'asma provoca la tosse dipende dal fatto che, come tutti sappiamo l'asma, è una malattia infiammatoria cronica e prevede la partecipazione attiva di numerose cellule sia sanguigne che stanziali che liberano numerosi mediatori chimici in grado di attivare ulteriormente la flogosi, danneggiare l'epitelio bronchiale denudando e stimolando i recettori irritativi. Le terminazioni delle fibre C vengono esposte in superficie e, più facilmente, stimolate liberano a loro volta mediatori chimici (sostanza P, neurochinine, peptide associato al gene della calcitonina) che vengono poco degradati dalle peptidasi, e quindi (dacché l'epitelio danneggiato ne produce molto meno) vanno a stimolare efficacemente i recettori della tosse.
In effetti l'azione delle fibre C è duplice: da un lato in via riflessa inibiscono i centri nervosi della tosse, dall'altro liberando tachichinine stimolano i recettori della tosse; in corso di flogosi prevale il meccanismo di stimolazione della tosse, in quanto in questo caso le tachichinine sono prodotte in eccesso e non degradate o poco degradate dalle peptidasi.
Allorquando non è presente il quadro clinico chiaro di asma bronchiale e la tosse può rappresentarne l'unica espressione, è necessario ricorrere ad indagini che vanno dalla radiografia del torace ai test di funzionalità respiratoria; se i test di funzionalità respiratoria evidenziano broncoostruzione si ricorre al test di broncodilatazione con l'inalazione di
200 (g di salbutamolo; il test sarà positivo quando dopo 10-15 minuti si avrà un incremento del FEV1 del 12% del valore base o di 200ml in assoluto. Quando le prove di funzionalità non evidenziano broncoostruzione si potrà invece ricorrere ai test di broncostimolazione. L'asmatico è infatti un soggetto con iperreattività bronchiale per cui dosi basse di metacolina, che nel soggetto normale non provocano broncoostruzione, sono in grado invece di ridurre il calibro dei bronchi nell'asmatico. La prova sarà positiva quando una soluzione di 8(g/ml (PC20 FEV1) è in grado di ridurre il FEV1 del 20% rispetto al valore basale.
Una volta poi posta diagnosi di asma bisognerà indagare su una possibile causa allergica.

Reflusso gastroesofageo:


Secondo Irwin il reflusso gastroesofageo è responsabile del 10-21% dei casi di tosse. Talvolta addirittura la tosse può essere l'unica espressione del reflusso gastroesofageo; tuttavia spesso sono presenti altri segni quali la sensazione di acido in esofago, rigurgiti, risveglio per amaro o acido in bocca. Allorquando si sospetti la presenza di reflusso gastroesofageo si ricorre di norma allo studio della motilità esofagea con mezzi di contrasto o all'esofago-gastroscopia. Tali esami tuttavia non sono di molto ausilio: la pHmetria esofagea invece ha dimostrato una sensibilità pari al 92% per la diagnosi di reflusso. Tuttavia la presenza di reflusso non significa necessariamente tosse da reflusso per cui si ricorre al test di Bernstein e Baker che consiste nell'osservare l'insorgere della tosse quando venga introdotta in esofago una soluzione acida che in via riflessa, sfruttando le afferenze vagali, è capace di evocare tosse.

Bronchite cronica:


La bronchite cronica sembra sia responsabile del 5% o più delle tossi, d'altro canto la malattia si definisce comunemente come tosse cronica con espettorato per almeno tre mesi in un anno e per almeno due anni consecutivi. La diagnosi viene facilmente posta attraverso l'anamnesi, le prove di funzionalità respiratoria, l'Rx torace; talora è necessario ricorrere (quando per esempio si sospetti la presenza di bronchiectasie) alla TC toracica ed al dosaggio dell'ossigeno nel sangue (ossimetria).

Tumori polmonari:


Dal 20 fino al 90% dei casi di neoplasie polmonari sono accompagnati o esordiscono con la tosse. Considerato che più frequentemente le neoplasie polmonari si manifestano in fumatori, che già di base accusano tosse, è soprattutto il cambiamento delle caratteristiche della tosse che deve far sospettare la neoplasia. Spesso la tosse è secca e stizzosa, qualche volta è anche produttiva. Lo stimolo tussigeno può dipendere o dalla compressione dei bronchi da parte della neoplasia, o dalla vegetazione endoluminale della neoplasia che si comporta cosi come un corpo estraneo, ovvero, determinando subocclusione bronchiale, produce accumulo di secrezione.

Pertosse:


Spesso la tosse cronica da pertosse, specialmente nell'adulto, è sottostimata. Si è visto in Australia che una percentuale di studenti del 26% ed una popolazione di adulti nella stessa percentuale era affetta da tosse cronica da pertosse. La pertosse procura comunemente una tosse a carattere accessionale che più frequentemente si manifesta di notte, si accompagna a vomito e spesso ad uno stridore caratteristico inspiratorio. La malattia insorge spesso con una banale congestione nasale e qualche colpo di tosse. Questa prima fase si protrae per 7-10 giorni, e a questa segue una seconda fase più prolungata che dura settimane o addirittura mesi con il quadro clinico caratteristico. Spesso dopo la guarigione il paziente rimane iperreattivo per lungo tempo, per cui la tosse insorge facilmente dopo sforzo o inalazione di irritanti. La diagnosi si pone con l'isolamento in coltura o con la dimostrazione nelle secrezioni, mediante anticorpi fluorescenti o amplificazione genica, della bordetella pertussis; tuttavia non è facile evidenziare l'agente eziologico perché è presente nelle secrezioni solo nella prima fase della malattia. Il laboratorio può evidenziare anche leucocitosi con linfocitosi. E' pure possibile titolare gli anticorpi contro le tossine e la emoagglutinina filamentosa col metodo ELISA.

Tosse da ACE-inibitori:


Tosse si può riscontrare abbastanza comunemente nei pazienti che fanno uso di ACEinibitori; la tosse può insorgere subito o dopo un certo periodo. Più colpite sembrano essere le donne ed i non fumatori, l'incidenza varia dal 6 al 14%. La causa della tosse è legata all'accumulo di tachichinine nei tessuti, a causa dell'inibizione dell'ACE, il che porta ad una continua stimolazione delle terminazioni delle fibre C. La conferma diagnostica si potrà avere con la cessazione della tosse dopo la sospensione del farmaco.

Tosse psicogena:


Non è facile porre diagnosi di tosse psicogena: a tale diagnosi si approda solo dopo aver escluso ogni possibile causa organica ed in presenza di un evidente stato ansioso scatenante. La tosse si presenta solo di giorno, più frequentemente in pubblico, è secca, stizzosa, abbaiante, talora produce un rumore simile al verso delle oche selvatiche canadesi. Spesso questi pazienti iniziano ad accusare tosse con l'insorgere di una sinusite o di una bronchite, ma continuano a presentare tosse anche dopo la guarigione.
Probabilmente ha anche una origine psichica la tosse provocata da disfunzione delle corde vocali. È una situazione clinica che può far pensare all'asma, in quanto in questi casi, com'è possibile osservare endoscopicamente, in fase inspiratoria le corde vocali si adducono e la fessura posteriore prende la forma caratteristica a diamante che si modifica in maniera peculiare con la fonazione ed i movimenti della testa; l'adduzione serrata delle corde vocali impedisce all'aria di penetrare in fase inspiratoria e fa produrre un sibilo che può far pensare all'asma.
Si tratta in genere di ragazze dai 20 ai 40 anni, depresse, con personalità passiva a volte ossessiva, che hanno avuto difficoltà ad emanciparsi dalla famiglia. I soggetti presentano spesso ingrossamento della gola, difficoltà inspiratoria, cambiamento del tono della voce; gli attacchi avvengono di giorno, iniziano e scompaiono repentinamente, simulando una crisi asmatica, ma tali soggetti sono in grado di trattenere il respiro a differenza degli asmatici, e la sintomatologia può migliorare distogliendone l'attenzione.
La curva flusso-volume evidenzia alterazioni solo nella fase inspiratoria

 

Algoritmo diagnostico della tosse

Allorquando ci troviamo davanti ad un paziente affetto da tosse, come per tutte le malattie, il momento più importante è rappresentato dall'anamnesi che può già di per sé farci porre diagnosi dandoci certezza del tempo, delle modalità di insorgenza, della frequenza, della durata, del periodo della giornata in cui si manifesta ecc. L'esame obiettivo è di grande utilità e attraverso di esso, se positivo, si può porre diagnosi per esempio di bronchite o di scolo retronasale o di asma. Qualora l'anamnesi e l'esame obiettivo non indirizzino chiaramente verso una diagnosi, utile si dimostrerà 1'Rx torace che, se patologico, può far porre diagnosi di pleurite; può evidenziare infiltrati sia nodulari che diffusi, una atelectasia. Nel caso della pleurite si procederà poi alla toracentesi, nel caso degli infiltrati nodulari all'agoaspirato, nel caso degli infiltrati diffusi agli esami batteriologici ed eventualmente alla broncoscopia, e si ricorrerà pure a questa indagine nel caso di atelectasia. Nel caso in cui l'Rx torace sia negativo si ricorrerà alla visita ORL e nel caso di sinusite si potrà procedere con l'Rx dei seni paranasali ed eventualmente alla TC. L'ORL può porre diagnosi di faringite, laringìte, sinusite, scolo retronasale. Nel caso in cui sia l'esame ORL che l'Rx torace siano negativi si ricorrerà alle prove di funzionalità respiratoria e nel caso di broncoostruzione reversibile positiva ai test di broncostimolazione e di broncodilatazione o, in caso di sospetta allergia, ai test allergologici, badando non solo ai pneumoallergeni più comuni (parietaria, graminacee, dermatofagoidi, derivati epidermici del cane o del gatto ecc.), ma anche al lattice che negli ultimi tempi viene riscontrato sempre più frequentemente responsabile di allergia, tenendo conto che di lattice naturale sono fatti oggetti per uso medico (guanti!) o odontoiatrico, mezzi anticoncezionali, oggetti per l'infanzia, equipaggiamenti sportivi, indumenti, arredi e manufatti per la casa. Se tali test risulteranno patologici può essere posta diagnosi di asma, BPCO, fibrosi polmonare. Se anche le prove allergiche, di broncostimolazione e broncodilatazione, le prove di funzionalità respiratoria saranno normali si potrà pensare ad un possibile reflusso gastro-esofageo, si ricorrerà quindi alla pHmetria esofagea che potrà dimostrare l'esistenza del reflusso stesso; se anche questo esame sarà negativo si dovrà far ricorso alla broncoscopia che, se positiva, potrà evidenziare una neoplasia, un corpo estraneo, una tbc bronchiale. Se la broncoscopia sarà normale si ricorrerà alla consulenza psichiatrica che potrà farci porre diagnosi di tosse psicogena. Altre possibilità diagnostiche possono essere offerte dalla TC del mediastino, dall'ecografia dell'addome e dall'ecocardiogramma.

 

Complicanze della tosse

Abbiamo più volte affermato che la tosse è un meccanismo di difesa dell'apparato respiratorio; tuttavia spesso il meccanismo di difesa si trasforma in meccanismo di offesa comportando affaticamento, insonnia, interferenza nella vita sociale e talora danneggiamenti vari; così a carico dei bronchi possiamo avere broncostrizione, rotture alveolari o bronchiolari con conseguente pneumotorace, pneumomediastino ed enfisema interstiziale, possibile insorgenza di emoftoe e danneggiamento delle vie aeree stesse.

A causa delle alte pressioni positive toraciche si può avere impedimento al ritorno venoso ed alterazioni della gittata cardiaca, si potranno registrare aritmie, bradicardia, perdita repentina di coscienza (sincope da tosse) a causa della riduzione della gittata e dell'aumento della pressione intracranica per la riduzione del ritorno venoso, emorragie sottocongiuntivali e nasali.

A carico dei muscoli si possono avere stiramenti, rotture dei muscoli retti e degli intercostali. A carico delle ossa possiamo avere fratture costali e vertebrali.

Altri possibili effetti della tosse sono rappresentati da incontinenza urinaria, peggioramento di ernia e prolassi vaginali, rottura di punti chirurgici, spostamento di cateteri e di protesi, cefalea, vomito, anoressia.

 

Importanza della tosse nella riabilitazione respiratoria

La tosse, come più volte detto, è un meccanismo attraverso cui le vie aeree possono liberarsi dai corpi estranei, allontanando secreti e sostanze dannose per l'apparato respiratorio. La tosse spesso insorge come riflesso nervoso, ma può anche essere volontaria e sfruttata in maniera mirata per salvaguardare l'apparato respiratorio. Perché la tosse possa svolgere il suo ruolo benefico è necessario che sia efficace altrimenti non è soltanto inutile, ma anche dannosa. In alcune condizioni tipo la miastenia, le distrofie muscolari, le lesioni del midollo spinale, la sclerosi laterale amiotrofica, le patologie broncoostruttive gravi (in cui si riduce nettamente il ritorno elastico polmonare e vi è una maggiore collassabilità delle vie aeree centrali), il periodo postoperatorio (in cui si verifica una profonda alterazione della meccanica toraco-addominale), la tosse è inefficace per cui secrezioni si accumulano nel lume bronchiale con notevole ingombro che conduce all'atelettasia ed all'ipoventilazione, con conseguente insufficienza respiratoria.In tutte queste condizioni la detersione delle vie respiratorie operata con la fisiokinesiterapia respiratoria (FKT) rappresenta un rimedio insostituibile specialmente quando il riflesso della tosse è del tutto abolito.Approccio educazionale al paziente Per poter ottenere buoni risultati dalla FKT è necessaria la collaborazione attiva del paziente, è indispensabile quindi che il fisioterapista abbia in prima istanza un approccio psicologico al paziente più positivo possibile, con lui deve instaurare un rapporto di fiducia e collaborazione, spiegare in maniera piana la funzione respiratoria in maniera che il paziente possa prenderne coscienza, evitando così rischi di postura, contratture anomale ed errori di meccanica ventilatoria, ottenendo di conseguenza una corretta postura ed un rilassamento ottimale.Tecniche di riabilitazione respiratoria Onde liberare il soggetto dall'ingombro bronchiale, bisogna prima prendere coscienza del fatto che comunque le secre zioni bronchiali sono dei liquidi più o meno concentrati che scorrono all'interno dei condotti bronchiali. Cosicché è determinante la forza di gravità nel facilitare ogni loro scorrimento. Quanto detto ci lascia capire quanto importante sia la posizione del paziente per favorire il drenaggio delle secrezioni. Il DRENAGGIO POSTURALE si effettua sfruttando proprio la forza di gravità; cosicché quando vogliamo drenare più un lobo polmonare rispetto ad un altro dobbiamo posizionare il paziente in maniera che il bronco lobare corrispondente sia perpendicolare rispetto al piano orizzontale. In pratica se vogliamo drenare il segmento apicale del lobo superiore dobbiamo far sedere il paziente e far flettere lievemente il busto in avanti; se vogliamo per esempio drenare i lobi inferiori della regione anteriore dobbiamo porre supino il paziente con corpo inclinato verso il capo a 45° circa e così via. Il drenaggio posturale verrà effettuato 2-3 volte nell'arco della giornata per la durata di circa 5-10 minuti a seduta, si dovrebbe praticare lontano dai pasti in maniera da impedire la nausea, il vomito o il possibile rigurgito. In presenza di secrezioni dense e vischiose difficilmente staccabili, il fisioterapista può ricorrere a MANOVRE VIBROPERCUSSORIE. La vibrazione si esegue mettendo le palme delle mani una sull'altra esercitando una pressione discendente lungo la zona da drenare con una frequenza di 5-6 volte al secondo in fase espiratoria. La percussione va fatta ponendo le mani a coppa, percuotendo (clapping) 3-6 volte al minuto la zona da drenare in maniera da trasmettere tanta energia cinetica utile al distacco delle secrezioni tenacemente adese ai bronchi. A questo punto le secrezioni vengono trasportate dalle vie aeree più centrali da dove più facile e più efficace sarà allontanarle con la tosse, che in questa maniera sarà guidata e controllata in maniera da risultare ottimale. I pazienti sono istruiti ad inspirare profondamente, trattenere il respiro per diversi secondi e successivamente a tossire una o due volte a bocca aperta, senza inspirare ulteriormente. Dopo aver eseguito questo esercizio per 2-3 volte si riposano e si ricomincia, cercando sempre di aiutare il paziente con le manovre vibropercussiore. Il ruolo della riabilitazione può essere di notevole supporto al paziente ed al medico, purché correttamente eseguita, e per ottenere ciò è necessario non  soltanto la collaborazione del soggetto, ma anche di quella dei familiari che in presenza del medico, dell'infermiere e del fisioterapista comprendano e prendano coscienza del fine e delle potenzialità della fisiokinesiterapia respiratoria, che così inizierà prima in ospedale e proseguirà poi a domicilio del paziente con l'aiuto dei familiari. Con la riabilitazione si è visto che il paziente è costretto meno frequentemente a ricoverarsi, migliora la qualità della sua vita, migliora la tolleranza allo sforzo, si riduce l'ansia, la depressione ed il paziente acquisisce maggiore autostima e speranza per il futuro.

 

Terapia della tosse

La terapia della tosse prevede la rimozione della causa che la determina, per esempio l'eliminazione dello scolo retrofaringeo, del reflusso gastroesofageo, l'eliminazione del vizio del fumo, la sospensione di un ACE-inibitore, ecc. Quando tuttavia non è possibile guarire la malattia responsabile della tosse (per esempio un tumore polmonare inoperabile) ovvero la tosse è stizzosa e non svolge alcun ruolo protettivo, quando causa di complicanze, si potrà far ricorso ai farmaci antitussigeni. I rimedi per la tosse diversi dalla terapia eziologica sono rappresentati dalla terapia antitussiva con farmaci ad azione centrale e periferica, dalla terapia soppressiva con l'inibizione delle vie effettrici, dalla terapia mucolitica, antinfiammatoria, ed infine dalla terapia protussiva. I farmaci antitosse possono esplicare la loro azione a livello bulbopontino e si dividono in oppiodi e non oppiodi. Gli oppiodi danno dipendenza, depressione del respiro, quelli non oppiodi non hanno questi effetti pur mantenendo alcuni effetti collaterali centrali tipo nausea, sonnolenza, effetti atropino- e papaverinosimili. Altri farmaci possono esplicare la loro azione antitosse agendo alla periferia o sull'arco afferente nervoso. Antitosse ad azione periferica Questi farmaci agiscono o inibendo i recettori periferici della tosse o la via afferente. A questo gruppo fanno parte: Anestetici locali: tetracaina, lidocaina, novocaina, benzocaina. Se somministrati localmente, in corso per esempio di broncoscopia, sono in grado di inibire riflesso della tosse. Possono essere usati per via aerosolica sino a concentrazioni del 10% per bloccare la tosse cronica; tuttavia dacché la loro azione anestetica locale impedisce la chiusura della glottide facilitando l'inalazione di saliva e cibo, vengono poco usati. Altri farmaci dotati di azione antitosse periferica sono: la levodropropizina, benzonatato, oxalamina. Di più utilizzato è senz'altro la levodropropizina, tale sostanza sembra possedere un'azione inibitoria sulle fibre C. Dà una riduzione dose dipendente della tosse provocata dall'acido citrico, non dà accumulo, è ben tollerato, si è evidenziata anche un'attività antibroncospastica con aumento della soglia alla inalazione di nebbia ultrasonica dopo sette giorni di trattamento. Farmaci ad azione centrale Antitussivi di tipo narcotico: sono derivati dall'oppio ed i più conosciuti sono: la codeina, la diidrocodeina e la noscapina. CODEINA: il nome deriva dal greco Ko((t( che significa testa, in quanto viene estratta proprio dalla testa del papavero; può dare tossicodipendenza, tra gli effetti collaterali si annoverano: sonnolenza, vertigini, eccitamento psichico o euforia, anoressia, vomito, cefalea, stipsi, ecc. Non si conosce perfettamente il meccanismo d'azione, ma pare che agisca stimolando alcuni recettori centrali specifici di tipo (. Recentemente si è visto che, almeno negli animali, esistono dei recettori oppioidi sulle fibre efferenti vagali. La dose usata va dai 5 ai 30mg ogni 3-6 ore. di tipo non narcotico: DESTROMETORFANO: è l'isomero destrogiro del levorfano, non possiede azione stupefacente, ma mantiene una spiccata azione antitussiva, è ben tollerato, non inibisce la clearance mucociliare, si usa alla dose di 12-80mg al dì per bocca. Qualche volta può dare nausea, vertigini e sonnolenza, è uno degli antitosse più usati. Altri farmaci non correlati agli oppioidi ma che posseggono un'azione antitussiva di tipo centrale sono il: CARAMIFENE (non dotato di attività atropinosimile), un suo analogo è la PENTOSSIVERINA; il PIPAZEPATO, la DROPROPIZINA, la DIFENIDRAMINA (antistaminico dotato di notevole effetto anticolinergico), la CLOPERASTINA (dotata di effetto antistaminico e papaverinosimile), la LEVOCLOPERASTINA (dotata di minori effetti collaterali del suo isomero), il CLOFEDANOLO (dotato di azione antistaminica), il CLOBUTINOLO, il BUTIRAMATO, il NEPINALONE (dotato anche di azione periferica), il VIMINOLO, il DIMEMORFANO (derivato della morfina, non dotato di azione stupefacente ed utilizzato finora solo in Giappone). Farmaci attivi sull'arco efferente IPRATROPIO BROMURO: agisce bloccando l'azione effettrice del vago a livello dei bronchi, determina pertanto broncodilatazione e riduzione della secrezione mucosa, il che comporta poi riduzione dell'attivazione dei recettori della tosse. Con dosaggi pari a 40mg ogni 6 ore riduce la tosse nei pazienti bronchitici cronici. Farmaci bloccanti l'attività neuromuscolare sono il PANCURONIO ed il VENCURONIO: vengono solo usati in pazienti ventilati artificialmente per evitare gli spasmi tussigeni incontrollati. Farmaci attivi sul sistema mucociliare È possibile agire sul sistema mucociliare con farmaci che aumentano il volume del secreto (espettoranti), che ne diminuiscono la viscosità (mucolitici), che ne regolano la consistenza (mucoregolatori) o che agiscono attivando la clearance mucociliare agendo sulle ciglia. Il GLICEROLO IODINATO (idropropilenglicerolo) alla dose di 60mg 4 volte al dì ha dimostrato di ridurre la tosse. L'ESTERE GUAIACOLICO DELL'ACIDO ACETILSALICILICO: rende più fluido il muco aumentandone la componente sol. Si usa alla dose di 500mg tre volte al dì. La GUAIFENESINA ha meccanismo analogo e si usa alla dose che va dai 100 ai 400mg 4 volte al dì. I DERIVATI DELLA CISTEINA (METILCISTEINA, CARBOCISTEINA, ACETILCISTEINA, CARBOCISTEINA SALE DI LISINA MONOIDRATO) la BROMESSINA, 1'AMBROXOL, vengono da noi comunemente impiegati per modificare la reologia delle secrezioni. Tuttavia i dati riguardanti l'efficacia antitosse di questi farmaci non sono conclusivi. Farmaci antistaminici L'efficacia degli antistaminici come farmaci antitosse non è chiaramente dimostrata almeno per quanto attiene gli antistaminici più recenti; probabilmente gli antistaminici più antichi pur dotati di notevole effetto sedativo erano anche dotati di effetto anticolinergico e quindi di una certa attività
antitosse

  Questa pagina è stata aggiornata in data :25/04/2013

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