TORACOSCOPIA

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L'introduzione di un ottica endoscopica all'interno della cavità pleurica è tutt'altro che recente. Quando nel 1806 Phillip Bozzini. medico nato a Mainz da padre italiano, inventò il "Lichtleiter" (conduttore di luce)

che si avvaleva di una luce di una candela e di una serie di specchi angolati per illuminare un punto remoto di una cavità corporea, di certo non poteva rendersi conto che una nuova branca della medicina stava nascendo, nè della espansione che, nel futuro, questa avrebbe avuto, non solo in campo diagnostico, ma anche terapeutico.

Jacobeus, un medico svedese, nel 1919 eseguì per primo questa procedura utilizzando un cistoscopio per la diagnosi di una sospetta patologia della pleura. Da allora questa metodica ha vissuto periodi di alterna fortuna. In torace è stata prevalentemente relegata all'istituzione del pneumotorace terapeutico nei pazienti affetti da tubercolosi, salvo poi perdere questa indicazione grazie all'avvento della chemioterapia antitubercolare e rivestendo da allora solo un modesto ruolo diagnostico, successivamente superato dall'avvento delle metodiche di immagine non invasive. Agli albori della tecnica, le ottiche a disposizione degli operatori e le sorgenti di luce (a quei tempi "calda") non potevano consentire un adeguato sviluppo di queste metodiche. Un elemento di notevole importanza è stata l'introduzione dell'ottica di Hopkins dotata di un particolare sistema di lenti ("rod lens system")

    

che ha permesso di ottenere delle immagini di ottima nitidezza e definizione. 

L'introduzione poi della luce fredda ha dato un ulteriore impulso alla metodica consentendo un eccellente livello di illuminazione intracavitaria senza il conseguente aumento della temperatura e quindi senza causare alcuna complicanza viscerale.

                              

La chirurgia videotoracoscopica ha avuto un avvio poco più lento rispetto a quella laparoscopica. Una delle ragioni sta nel fatto che i chirurghi toracici, in passato, non hanno maturato quella esperienza e manualità che i chirurghi generali hanno rapidamente acquisito con gli interventi di colecistectomia, appendicectomia ed ernioplastica che hanno rappresentato quella palestra attraverso cui passare prima di eseguire interventi più avanzati.

 A ben guardare, tuttavia la chirurgia toracoscopica è forse più semplice, o meglio più agevole di quella laparoscopica: la gabbia toracica è una struttura rigida  che, una volta collassato il polmone, delimita una cavità reale e non virtuale come quella addominale e che quindi non richiede alcuna sovradistensione. Tuttavia, accanto all'entusiasmo per questa nuova tecnica e per i suoi potenziali benefici, è opportuno ricordare che la VATS ( videotoracoscopia ) non è che un modo per entrare in torace e che non in tutti i pazienti la conformazione anatomica o la malattia stessa permettono questo accesso ma che la corretta indicazione e l'accurata selezione del paziente è un momento fondamentale per la buona riuscita della procedura

  La Videotoracoscopia nel carcinoma del polmone

 

  

La video-toracoscopia è una metodica mininvasiva attuabile prevalentemente in anestesia generale utile alla esplorazione del cavo pleurico. Differisce dalla toracoscopia per l’uso di uno strumento che trasmette le immagini ad una telecamera collegata ad un video che magnifica le immagini e può registrarle. Con il termine VATS si indica la < Video Assited Thoracic Surgery >; una pratica mininvasiva che utilizza la video-toracoscopia per finalità chirurgiche ampliando alcuni accessi strumentali per operare le forme più complesse e utilizzare la metodica a fini resettivi.

Nel carcinoma del polmone la VATS si pone utile per tre iter clinici:

bulletNell’iter diagnostico come metodica invasiva per la diagnosi di natura
bulletNella stadiazione come metodica invasiva per lo studio linfonodale
bulletNel giudizio di operabilità per la valutazione invasiva di resecabilità

Prima dell’intervento tradizionale la VATS permette la valutazione di modularità pleuriche non accompagnate da versamento possibili espressione di metastasi o la valutazione dell’infiltrazione mediastinica e dei vasi polmonari all’origine. Tale utilizzo permette di ridurre il numero delle toracotomie esplorative.

  

Nel caso dei versamenti pleurici che accompagnano le neoplasie polmonari, in cui la semplice evacuazione e valutazione della cellularità del liquido non sia stata sufficiente ad escludere una forma secondaria, la VATS si impone come diagnostica risolutiva perché permette la visione completa del cavo e l’esecuzione dei prelievi pleurici multipli necessari all’accertamento di natura. Questo chiaramente tanto è più vero nel caso trattasi di versamenti pleurici recidivanti senza causa evidente. Vale la pena di ricordare che un versamento pleurico riconosce nella maggior parte dei casi quattro ipotesi diagnostiche al di fuori dello scompenso cardiaco: il mesotelioma, la carcinosi pleurica, il tumore solitario pleurico e la pleurite essudativa. A tal proposito è utile ricordare che la VATS è importante se non indispensabile nella diagnostica e nel trattamento dei versamenti pericardici di ndd in cui ci permette, in caso di forma neoplastica, di fare diagnosi di invasione pericardica, di biopsiare il pericardio e fare terapia funzionale effettuando la fenestrazione pericardio-pleurica.

 

     

Lo studio linfonodale mediastinico è fondamentale nella previsione sia terapeutica che di sopravvivenza. La VATS in questo caso permette nel preoperatorio di porre le giuste indicazioni chirurgiche perché nei casi dubbi esegue diagnosi certa di stadio linfonodale per gli N+ e risulta fondamentale nei casi di adenopatia mediastinica di ndd.

Lo studio e la cura delle “coin lesion” polmonari è un campo clinico che non può fare a meno della VATS. Sono da trattare con tale metodica i noduli solitari del polmone di dimensioni inferiori a 3 cm e non più piccoli di 5 mm ( quest’ultimi eventualmente tracciabili in tac con iniezione di blu di metilene). Oggi questi noduli vengono chiamati SILN ( small inidentified lung nodule ) e possono essere espressione di una forma infiammatoria; una metastasi polmonare, un tumore benigno o un carcinoma primitivo. La presenza di un SILN potrebbe indurre ad una biopsia diagnostica ( per esempio con ago-infissione Tac guidata ) ma se si considera che  tale metodo non è scevro di falsi negativi e complicanze, e che il loro riscontro si aggira in ca 150.000 nuovi casi annui,  la cui malignità è riscontrata nel 65% se hanno una dimensione maggiore di 1 cm,  allora oggi possiamo e dobbiamo rimuoverli. La VATS rappresenta quindi la PRIMA OPZIONE diagnostica/terapeutica in un qualsiasi SILN identificato alla tac spirale se il suo rischio di malignità sia maggiore del 60%.

   

 

Ma le possibilità operative odierne della VATS nel carcinoma del polmone sono oggi maggiori. Sono state eseguite e si eseguono con successo sia VATS per resezioni minori curative del carcinoma del polmone sia per resezioni maggiori ( lobectomie e pneumonectomie ). Tuttavia se l’impiego diagnostico della VATS è oggi codificato e ben definito, quello terapeutico è controverso.

     

 

La VATS si pone certamente valida come resezione minore nei seguenti casi: SILN – Lesioni benigne / infiammatorie polmonari -  Carcinodi tipici / Metastasi periferiche – NSCL bilaterale sia sincrono che metacrono – SCLC iniziale periferico in aggiunta alla chemioterapia – NSCLC T1N= in paziente ad alto rischio operatorio ( ppoFEV1<40% ).

Nelle resezioni polmonari maggiori invece: seppur molti lavori internazionali dimostrano che non esistono differenze significative fra le tecniche a cielo aperto e la VATS per radicalità oncologica ( n° sedi di linfonodi asportati ), mortalità, intervallo libero da malattia, sopravvivenza globale, le capacità dell’operatore nella gestione di questa relativamente nuova metodica, l’esperienza e la tecnica ne condizionano il risultato. Per tale motivo oggi si ritiene che resezione maggiore con VATS sia indicata soprattutto per le lesioni N0 a sede periferica.

     

 

Un accenno al futuro va fatto in tale sede per completezza, anche perché potrebbe essere un futuro prossimo. La chirurgia risente molto della tecnologia. Oggi disponiamo di metodiche robotizzate che permettono di ridurre gli interventi a cielo aperto e di amplificare le capacità operative del chirurgo magnificandone i sensi. È operativo in via sperimentale a Siena il robot DaVinci che in VATS esegue l’intervento su guida dell’operatore attraverso l’amplificazione dei movimenti delle dita, stabilizzate dalla macchina. Questa amplifica la visione in stereoscopia e permette la rotazione dei microstrumenti di quasi 360 gradi in siti chirurgici di difficile accesso. Attualmente costa 1.2 milioni di dollari e richiede ca 100.000 dollari l’anno di manutenzione per cui in Italia un intervento con tale sistema costa in media 3500 euro in più del tradizionale. Certamente  i futuro i costi si ridurranno.

Infine ogni metodica ha le sue controindicazioni e impossibilità di esecuzione. La VATS non è possibile in caso di aderenze pleuriche diffuse che rendano impervio il cavo; oppure quando sia impossibile effettuare il collasso polmonare o quando la parete toracica sia infiltrata dalla neoplasia.

La preferenza alla VATS va data per i seguenti motivi: Ridotto trauma chirurgico sulla parete toracica; Ridotta invalidità postoperatoria; Ridotto dolore postoperatorio; Minore riduzione della FEV1 postoperatoria rispetto alla toracotomia tradizionale; Ridotta risposta infiammatoria ; Minor complicazioni;Ridotta degenza ospedaliera;Cicatrici ridotte e di minor impatto estetico.

Questa pagina è stata modificata in data :28/02/2011

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