IPONATRIEMIE

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Il sodio

 

IPONATREMIE

 

Per iponatremia si intende una condizione caratterizzata da una ridotta concentrazione plasmatica di sodio.

Normalmente circa il 92-94% del volume plasmatico è costituito da acqua. Il rimanente 8-6% da solidi, principalmente lipidi e proteine. A causa della loro natura ionica, gli ioni Na sono disciolti solo nell'acqua. Se una percentuale maggiore di plasma viene occupata da lipidi e proteine la concentrazione serica di Na rimarrà invariata, mentre la sua lettura effettuata con il fotometro a fiamma risulterà inferiore (pseudo-iponatremia). L'iponatremia spuria può essere riscontrata nei pazienti con iperlipidemia primaria o secondaria, con siero grossolanamente lattescente, diabete mellito, sindrome nefrosica, in corso di alimentazione parenterale, mieloma multiplo ecc.

Il riconoscimento di una simile condizione è fondamentale dal momento che qualsiasi trattamento volto alla correzione dello "squilibrio idroelettrolitico" può risultare dannoso per il paziente.

Una eventuale terapia pertanto in tali condizioni deve essere rivolta alla correzione delle cause determinanti l'anormalità dei lipidi e delle proteine.

D'altra parte, il contenuto di lipidi e proteine plasmatiche non altera il punto di congelamento per cui non modifica l'osmolalità plasmatica. Un confronto fra osmolalità "misurata" e osmolalità calcolata in base alle concentrazioni di sodio, urea e glucosio costituisce un metodo semplice per identificare queste situazioni di iponatremia spuria.

La formula da applicare è la seguente:

Posm=

=2[Na+] + BUN mg/dl/2,8  +  glucosio mg/dl/10

 

La disparità fra l'osmolalità misurata e quella calcolata può anche indicare che un soluto non-misurato, non rappresentato né dal sodio, né dall'urea, né dal glucosio è presente e contribuisce a determinare l'osmolalità.

Questa condizione può ricorrere in corso di intossicazione di etanolo, metanolo e glicole etilenico.

L'iponatremia può essere associata anche ad iperosmolalità. La patologia nella quale più frequentemente si riscontra questo problema è rappresentata dal diabete mellito non controllato. Il deficit insulinemico riduce il movimento del glucosio dal compartimento extra verso quello intracellulare aumentandone la concentrazione nel VEC. L'accumulo di osmoli crea un gradiente osmotico per cui l'acqua lascia le cellule per riversarsi nell'extracellula nel tentativo di correzione omeostatica. In tal modo il sodio viene diluito. Similmente l'infusione di sostanze ipertoniche quali il mannitolo o il glicerolo, riducono la concentrazione plasmatica nel Na nel VEC.

Una terza situazione patologica riconosce una condizione di iponatremia associata ad ipoosmolalità. Poiché il VEC è un corrispettivo del sodio totale corporeo è possibile formulare in questo caso una classificazione in base al grado di espansione, per cui potremo distinguere:

-iponatremie con VEC depleto;

-iponatremie con VEC normale;

-iponatremie con VEC espanso.

Il VEC non va confuso con il volume plasmatico effettivo, per cui è necessario prima di qualsiasi correzione una attenta valutazione clinica.

Per esempio nello scompenso cardiaco, il VEC può essere marcatamente espanso mentre il rene riceve segnali di "ipovolemia" e risponde trattenendo esageratamente sodio ed acqua a dispetto dell'elevato contenuto sodico corporeo.

Iponatremia con VEC depleto

Il deficit del Na totale corporeo eccede il deficit dell'acqua totale corporea.

Sono presenti all'esame clinico tutti i segni della contrazione di volume: ipotensione, vene collassate, cute disidratata, lingua asciutta, bulbi oculari ipotonici, urine scarse a basso contenuto di Na (meno di 10 mEq/l).

Le cause vanno ricercate anamnesticamente e generalmente riconoscono perdite di liquidi attraverso il tubo digerente o perdite dal tubulo renale:

-perdite gastroenteriche: vomito, diarrea, sanguinamenti, pancreatiti, abuso di catartici, peritoniti ecc;

-perdite renali: diuretici, insufficienza surrenalica, nefriti, acidosi tubulare renale, diuresi osmotica ecc.

Iponatremia con VEC normale

A questo gruppo appartengono pazienti affetti da ipotiroidismo, malattie ipotalamiche o ipofisarie con secondario deficit di secrezione surrenalica, pazienti in trattamento con farmaci che riducono il contenuto di sodio.

Il rene, avvertendo tramite i recettori sistemici la presenza di ipoperfusione risponde stimolando la secrezione di renina e trattenendo avidamente il sale. La concentrazione urinaria risulta spesso inferiore ai 10 mEq/l.

Unica eccezione in corso di iponatremia con o senza edema è quella che si manifesta in corso di insufficienza renale cronica dove invece ricorre un marcato aumento dell'escrezione salina.  

Iponatremia con VEC espanso

Questo gruppo include pazienti che presentano un aumento del contenuto totale corporeo di H2O. Tale condizione può essere riscontrata nello scompenso cardiaco, nella sindrome nefrosica e nella cirrosi scompensata. Sono frequenti le cause farmacologiche (oppiacei, nicotina, CPM, colchicina ecc.).

In questo gruppo possono essere annoverati i pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ADH (spesso paraneoplastica), in cui la escrezione sodica è elevata.

Manifestazioni cliniche

Dipendono dalla rapidità con la quale lo squilibrio si determina. I pazienti anziani e i bambini sono quelli che manifestano sintomi anche per variazioni non consistenti. Mentre lo sviluppo cronico dell'iponatremia causa pochi disturbi ed è associato a bassa mortalità, quello acuto con severa ipoosmolalità porta a morte nel 50% dei casi. I segni sono legati fondamentalmente all'edema cerebrale e all'aumento della pressione intracranica e possono variare da senso di disorientamento, agitazione, apatia, all'alterazione del sensorio, ipotermia e coma.

I sintomi gastrointestinali e muscolari (nausea, anoressia, crampi muscolari, alterazione dei riflessi) sono fondamentalmente correlati al rigonfiamento cellulare secondario all'ipotonicità. L'iponatremia grave, o se si preferisce l'intossicazione d'acqua, costituisce una vera e propria emergenza medica, quando è associata ad una severa ipotonicità. Un corretto inquadramento del paziente pertanto è imperativo per una altrettanto corretta impostazione terapeutica.

Terapia

L'iponatremia da deficit di mineralglucocorticoidi e da ipotiroidismo sarà trattata con la sostituzione ormonale. In quella indotta da farmaci sarà sufficiente il più delle volte sospendere la sostanza noxicettiva, così come nella sindrome da inappropriata secrezione di ADH gioverà un trattamento con demeclociclina (600-1200 mg/die). Correzione del VEC e terapia insulinica potranno migliorare le condizioni del paziente diabetico fino a normalizzazione.

Nell'emergenza iponatremica (PNa < 120 mEq/l) è necessario stimare con le apposite formule il deficit di Na e/o l'eccesso di acqua. Le correzioni rapide sono giustificate solo da sintomatologie gravi ricordando che non è mai necessario, anzi è dannoso, correggere il deficit in un'unica soluzione.   È sufficiente riportare l'iponatremia a livelli di non pericolosità per il paziente e procedere poi lentamente con la ulteriore correzione.

L'eccesso di acqua può essere calcolato con la seguente formula:

(140-PNa attuale) x peso attuale x 0,60 /140

(PNA=sodio plasmatico)

Il calcolo indica la perdita di peso necessaria per normalizzare la natremia.

La terapia consiste nella infusione di soluzione salina isotonica in quantità uguale al flusso delle urine tenuto elevato da ripetute somministrazioni di furosemide (20-40 mg e.v. ogni ora).

Nel paziente in coma potrà essere utilizzato inizialmente NaCl al 3% 500 cc seguito da infusione salina isotonica. Nell'iponatremia non grave potrà essere sufficiente la somministrazione di cialde di NaCl (se vi è deficit sodico) unitamente alla restrizione idrica, che rappresenta l'unico presidio in caso di contenuto sodico normale o elevato. Nel paziente anurico, invece, sarà necessario utilizzare l'ausilio della dialisi extracorporea.

Consigli terapeutici

In corso di iponatremia non somministrare:

-barbiturici (se non si è esclusa la porfiria acuta intermittente)

-soluzioni glucosate: aggravano il quadro;

-soluzioni ipotoniche: aggravano il quadro;

-glucosate ipertoniche: aggravano il quadro;

-non iniziare terapia se non si è inquadrato clinicamente il paziente e non si è certi della diagnosi.

    Questa pagina è stata modificata in data :28/02/2011

 

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