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Il sodio
IPONATREMIE
Per
iponatremia si intende una condizione caratterizzata da una ridotta
concentrazione plasmatica di sodio. Normalmente
circa il 92-94% del volume plasmatico è costituito da acqua. Il rimanente 8-6%
da solidi, principalmente lipidi e proteine. A causa della loro natura ionica,
gli ioni Na sono disciolti solo nell'acqua. Se una percentuale maggiore di
plasma viene occupata da lipidi e proteine la concentrazione serica di Na rimarrà
invariata, mentre la sua lettura effettuata con il fotometro a fiamma risulterà
inferiore (pseudo-iponatremia). L'iponatremia spuria può essere riscontrata nei
pazienti con iperlipidemia primaria o secondaria, con siero grossolanamente
lattescente, diabete mellito, sindrome nefrosica, in corso di alimentazione
parenterale, mieloma multiplo ecc. Il
riconoscimento di una simile condizione è fondamentale dal momento che
qualsiasi trattamento volto alla correzione dello "squilibrio
idroelettrolitico" può risultare dannoso per il paziente. Una
eventuale terapia pertanto in tali condizioni deve essere rivolta alla
correzione delle cause determinanti l'anormalità dei lipidi e delle proteine. D'altra
parte, il contenuto di lipidi e proteine plasmatiche non altera il punto di
congelamento per cui non modifica l'osmolalità plasmatica. Un confronto fra
osmolalità "misurata" e osmolalità calcolata in base alle
concentrazioni di sodio, urea e glucosio costituisce un metodo semplice per
identificare queste situazioni di iponatremia spuria. La
formula da applicare è la seguente: Posm= =2[Na+]
+ BUN mg/dl/2,8 +
glucosio mg/dl/10 La
disparità fra l'osmolalità misurata e quella calcolata può anche indicare che
un soluto non-misurato, non rappresentato né dal sodio, né dall'urea, né dal
glucosio è presente e contribuisce a determinare l'osmolalità. Questa
condizione può ricorrere in corso di intossicazione di etanolo, metanolo e
glicole etilenico. L'iponatremia
può essere associata anche ad iperosmolalità. La patologia nella quale più
frequentemente si riscontra questo problema è rappresentata dal diabete mellito
non controllato. Il deficit insulinemico riduce il movimento del glucosio dal
compartimento extra verso quello intracellulare aumentandone la concentrazione
nel VEC. L'accumulo di osmoli crea un gradiente osmotico per cui l'acqua lascia
le cellule per riversarsi nell'extracellula nel tentativo di correzione
omeostatica. In tal modo il sodio viene diluito. Similmente l'infusione di
sostanze ipertoniche quali il mannitolo o il glicerolo, riducono la
concentrazione plasmatica nel Na nel VEC. Una
terza situazione patologica riconosce una condizione di iponatremia associata ad
ipoosmolalità. Poiché il VEC è un corrispettivo del sodio totale corporeo è
possibile formulare in questo caso una classificazione in base al grado di
espansione, per cui potremo distinguere: -iponatremie
con VEC depleto; -iponatremie
con VEC normale; -iponatremie
con VEC espanso. Il
VEC non va confuso con il volume plasmatico effettivo, per cui è necessario
prima di qualsiasi correzione una attenta valutazione clinica. Per
esempio nello scompenso cardiaco, il VEC può essere marcatamente espanso mentre
il rene riceve segnali di "ipovolemia" e risponde trattenendo
esageratamente sodio ed acqua a dispetto dell'elevato contenuto sodico corporeo. Iponatremia con VEC depleto
Il
deficit del Na totale corporeo eccede il deficit dell'acqua totale corporea. Sono
presenti all'esame clinico tutti i segni della contrazione di volume:
ipotensione, vene collassate, cute disidratata, lingua asciutta, bulbi oculari
ipotonici, urine scarse a basso contenuto di Na (meno di 10 mEq/l). Le
cause vanno ricercate anamnesticamente e generalmente riconoscono perdite di
liquidi attraverso il tubo digerente o perdite dal tubulo renale: -perdite
gastroenteriche: vomito, diarrea, sanguinamenti, pancreatiti, abuso di
catartici, peritoniti ecc; -perdite
renali: diuretici, insufficienza surrenalica, nefriti, acidosi tubulare renale,
diuresi osmotica ecc. Iponatremia con VEC normale
A
questo gruppo appartengono pazienti affetti da ipotiroidismo, malattie
ipotalamiche o ipofisarie con secondario deficit di secrezione surrenalica,
pazienti in trattamento con farmaci che riducono il contenuto di sodio. Il
rene, avvertendo tramite i recettori sistemici la presenza di ipoperfusione
risponde stimolando la secrezione di renina e trattenendo avidamente il sale. La
concentrazione urinaria risulta spesso inferiore ai 10 mEq/l. Unica
eccezione in corso di iponatremia con o senza edema è quella che si manifesta
in corso di insufficienza renale cronica dove invece ricorre un marcato aumento
dell'escrezione salina. Iponatremia con VEC espanso
Questo
gruppo include pazienti che presentano un aumento del contenuto totale corporeo
di H2O. Tale condizione può essere riscontrata nello scompenso cardiaco, nella
sindrome nefrosica e nella cirrosi scompensata. Sono frequenti le cause
farmacologiche (oppiacei, nicotina, CPM, colchicina ecc.). In
questo gruppo possono essere annoverati i pazienti con sindrome da inappropriata
secrezione di ADH (spesso paraneoplastica), in cui la escrezione sodica è
elevata. Manifestazioni cliniche
Dipendono
dalla rapidità con la quale lo squilibrio si determina. I pazienti anziani e i
bambini sono quelli che manifestano sintomi anche per variazioni non
consistenti. Mentre lo sviluppo cronico dell'iponatremia causa pochi disturbi ed
è associato a bassa mortalità, quello acuto con severa ipoosmolalità porta a
morte nel 50% dei casi. I segni sono legati fondamentalmente all'edema cerebrale
e all'aumento della pressione intracranica e possono variare da senso di
disorientamento, agitazione, apatia, all'alterazione del sensorio, ipotermia e
coma. I
sintomi gastrointestinali e muscolari (nausea, anoressia, crampi muscolari,
alterazione dei riflessi) sono fondamentalmente correlati al rigonfiamento
cellulare secondario all'ipotonicità. L'iponatremia grave, o se si preferisce
l'intossicazione d'acqua, costituisce una vera e propria emergenza medica,
quando è associata ad una severa ipotonicità. Un corretto inquadramento del
paziente pertanto è imperativo per una altrettanto corretta impostazione
terapeutica. Terapia
L'iponatremia
da deficit di mineralglucocorticoidi e da ipotiroidismo sarà trattata con la
sostituzione ormonale. In quella indotta da farmaci sarà sufficiente il più
delle volte sospendere la sostanza noxicettiva, così come nella sindrome da
inappropriata secrezione di ADH gioverà un trattamento con demeclociclina
(600-1200 mg/die). Correzione del VEC e terapia insulinica potranno migliorare
le condizioni del paziente diabetico fino a normalizzazione. Nell'emergenza
iponatremica (PNa < 120 mEq/l) è necessario stimare con le apposite formule
il deficit di Na e/o l'eccesso di acqua. Le correzioni rapide sono giustificate
solo da sintomatologie gravi ricordando che non è mai necessario, anzi è
dannoso, correggere il deficit in un'unica soluzione.
È sufficiente riportare l'iponatremia a livelli di non pericolosità per
il paziente e procedere poi lentamente con la ulteriore correzione. L'eccesso
di acqua può essere calcolato con la seguente formula: (140-PNa
attuale) x peso attuale x 0,60 /140 (PNA=sodio
plasmatico) Il
calcolo indica la perdita di peso necessaria per normalizzare la natremia. La
terapia consiste nella infusione di soluzione salina isotonica in quantità
uguale al flusso delle urine tenuto elevato da ripetute somministrazioni di
furosemide (20-40 mg e.v. ogni ora). Nel
paziente in coma potrà essere utilizzato inizialmente NaCl al 3% 500 cc seguito
da infusione salina isotonica. Nell'iponatremia non grave potrà essere
sufficiente la somministrazione di cialde di NaCl (se vi è deficit sodico)
unitamente alla restrizione idrica, che rappresenta l'unico presidio in caso di
contenuto sodico normale o elevato. Nel paziente anurico, invece, sarà
necessario utilizzare l'ausilio della dialisi extracorporea. Consigli terapeutici
In
corso di iponatremia non somministrare: -barbiturici
(se non si è esclusa la porfiria acuta intermittente) -soluzioni
glucosate: aggravano il quadro; -soluzioni
ipotoniche: aggravano il quadro; -glucosate
ipertoniche: aggravano il quadro; -non
iniziare terapia se non si è inquadrato clinicamente il paziente e non si è
certi della diagnosi. |
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