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IPERNATREMIA
Squilibrio
elettrolitico caratterizzato da un aumento del PNa oltre i limiti superiori
della norma (145 mEq/l). In
rapporto alla causa se ne distinguono due entità: 1)perdita
di acqua o liquidi ipotonici; 2)guadagno
di sali. La
forma dovuta a pura perdita di H2O è associata a contrazione del VEC. Perdita di acqua
Perdite
insensibili di H2O si verificano continuamente attraverso la pelle ed i polmoni. L'evaporazione
attraverso la pelle, per esempio, aumenta marcatamente quando la febbre è
elevata, nella tireotossicosi o per esposizione a temperature elevate.Tuttavia
la maggiore potenziale perdita di H2O avviene attraverso le vie renali. Poiché
l'acqua serve come veicolo per l'escrezione urinaria di soluti che originano dal
metabolismo giornaliero, vi è una perdita continua. Se vi è un difetto del
meccanismo di concentrazione delle urine, l'acqua viene perduta in eccesso
rispetto al minimo richiesto per l'escrezione dei soluti. Poiché le membrane
cellulari sono permeabili all'acqua sia il compartimento intra che
extracellulare risentiranno delle perdite di volume in proporzione ai loro
relativi volumi. Con la disidratazione da sola, il collasso e lo shock sono
rari, ricorrendo invece negli estremi gradi di severa ipernatremia. L'osmolalità
urinaria usualmente eccede del doppio quella plasmatica eccetto quando la causa
della ipernatremia è rappresentata dal diabete insipido. Altre
condizioni cliniche associate ad ipernatremia da perdita di liquidi si possono
verificare per diuresi osmotica (urea, glucosio, mannitolo, glicerolo) e durante
dialisi peritoneale soprattutto quando si utilizza un dialisato ipertonico. La
sintomatologia è esclusivamente legata alla contrazione di volume ed è
caratterizzata da ipotensione, estremità fredde e tachicardia. I segni di
interessamento del sistema nervoso centrale, se presenti, possono dipendere in
parte dall'ipoperfusione, in parte dall'ipernatremia (sonnolenza, stupore,
riflessi torpidi, coma). La
intensità del quadro clinico dipende dalla rapidità con cui lo squilibrio si
instaura piuttosto che dai valori raggiunti. Un'ipernatremia intorno a 160 mEq/l
raramente desta preoccupazione. Sarà sufficiente limitare drasticamente il sale
e prescrivere o infondere H2O per normalizzare il quadro. nel
caso di valori superiori a 160, la terapia consiste nella reinfusione di liquidi
privi di sali (p.e. sol. glucosata al 5%) in quantità pari al deficit idrico
calcolato con la seguente formula: Volume
perduto= =
(Na attuale-Na desiderato) x peso attuale x per 0,6 /Na desiderato Si
utilizza soluzione glucosata dal momento che una volta metabolizzato il glucosio
rimane acqua e quindi l'infusione di glucosata è equivalente all'infusione di
acqua distillata. Ipernatremia da eccesso di Na
Le
cause sono rappresentate dall'ingestione accidentale di sale (nei bambini
soprattutto) oppure dall'erronea somministrazione di soluzioni ipertoniche o di
NaHCO3 oppure dall'uso di resine a scambio ionico in fase sodica per la
correzione dell'iperpotassiemia. La sintomatologia è legata alla contrazione
del VIC e al sovraccarico del VEC che può evolvere verso crisi ipertensive,
scompenso cardiaco ed edema polmonare. La diagnosi differenziale con la forma
precedente si basa fondamentalmente sulla anamnesi e sui sintomi legati alla
condizione del volume extracellulare. La terapia è differente a seconda della
funzione renale. Se infatti il paziente fosse anurico o comunque con funzione
renale gravemente compromessa, conviene trattare lo squilibrio mediante dialisi
peritoneale. Se
viceversa, la funzione renale fosse intatta, è utile la somministrazione di
diuretici dell'ansa (furosemide, ac. etacrinico) reinfondendo in parte il volume
perduto con acqua priva di sali (p.e. soluzione glucosata). La terapia dovrà
essere proseguita finché l'escrezione di Na cumulativa risulti uguale alla
stima dell'eccesso di Na calcolata con la seguente formula: Na
escreto = (PNa - 140) x peso attuale 0,6 La
terapia sopraindicata è valida solo per i casi gravi, ove il paziente sia
sintomatico. Una
trattazione a parte meritano altre due condizioni cliniche caratterizzate da
iperosmolalità ed ipernatremia e cioè la ipernatremia essenziale e la
ipodipsia primaria. Il
termine di ipernatremia essenziale è osservato a casi in cui viene riscontrata
iperosmolalità, ipernatremia, euvolemia e assenza del senso della sete, quello
di ipodipsia primaria ad un inadeguato senso della sete nonostante la presenza
di normali stimoli. Mentre nel primo caso i pazienti non presentano segni o
sintomi che depongono per la contrazione del VEC, sono ipodipsici e lamentano
affaticabilità muscolare, nel secondo i sintomi sono chiaramente espressione
della disidratazione eccetto che per la assenza della sete. La
diagnosi differenziale si basa in parte sui dati obiettivi di contrazione del
VEC e sulla osmolalità urinaria che risulta elevata nell'ipodipsia primaria,
normale nell'ipernatremia essenziale. La
terapia consiste nel far assumere al paziente in orari prestabiliti una certa
quantità di acqua riabituandolo ad un abbondante consumo di acqua, come se si
trattasse di una qualsiasi medicina. Non esiste al momento nessun'altra terapia
farmacologica, dal momento che gli esperimenti compiuti con sostanze chimiche o
stimoli termogenici non hanno chiarito il meccanismo di stimolazione del centro
della sete. |
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