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LO SHOCK CIRCOLATORIO Il
termine "shock" (in lingua inglese = urto, colpo, scossa) si è da
molti anni affermato nella letteratura medica mondiale, anche se usato in modo
non univoco, per esprimere situazioni cliniche talora assai differenti fra di
loro. Sembra
che le prime citazioni della parola shock in senso medico siano da ricercare in
alcuni trattati della fine del '700, di lingua inglese e francese, riguardanti
le ferite da arma da fuoco; poi lo stesso termine fu abbinato a molteplici
eventi ad insorgenza improvvisa e/o violenta (gravi traumatismi, fulminazione,
operazioni chirurgiche). Col tempo il concetto di shock si è esteso alle
alterazioni di indole nervosa o psichica (shock "psichico"), ed a
moltissimi altri gravi quadri morbosi, di svariata origine, ma aventi in comune
solo l'assenza di un fondamento anatomo-patologico dimostrabile. Attualmente
tuttavia questo concetto è stato costantemente abbinato ad una
"disregolazione" circolatoria, che è diventata l'elemento unitario di
quella sindrome che venne poi sinteticamente definita "shock
circolatorio". Una
certa confusione continuò ad esistere fra il termine "shock", di cui
vedremo appresso la definizione ed il termine "collasso", che la più
parte degli Autori ritiene debba essere impiegata soltanto negli stati
ipotensivi da "disregolazione circolatoria ortostatica". Altrettanta
confusione nella classificazione ed interpretazione dei vari tipi e/o delle
varie fasi dello shock derivò dalla constatazione che, accanto a momenti
fisiopatogenetici comuni a tutte le forme, altri ne esistevano, caratteristici
solo di singole situazioni. Da rilevare anche che sempre più frequentemente si
constatò la presenza di combinazioni di varie forme (forme "miste"). In
questi ultimi 25 anni, tuttavia, si sono fatti considerevoli progressi e lo
studio di questa sindrome si è sviluppato in modo tumultuoso: accanto agli
studi sulla macrocircolazione si sono approfonditi quelli sulla
microcircolazione, sono stati indagati i danni metabolici e strutturali dei vari
organi e delle singole cellule, sono stati identificati nuovi fattori che
possono innescare lo shock od aggravarne l'evoluzione. Questo
corpus di informazioni ha portato non solo a diverse interpretazioni, ma anche a
sostanziali modificazioni della terapia, con innegabili vantaggi rispetto al
passato. Ciò nonostante lo shock circolatorio rappresenta una emergenza tuttora
ad altissimo rischio, gravata di forte mortalità (più o meno elevata a seconda
delle varie forme). Diciamo
subito che la difficoltà più grave consiste nel riconoscimento precoce causale
e sintomatologico. Spesso la sindrome è sfumata o sottovalutata inizialmente,
le cause sono occulte o riconosciute tardivamente e inoltre nelle prime fasi
mancano indici di laboratorio o strumentali sicuri. Manca spesso una cultura ad
hoc: lo shock rappresenta sempre una urgenza da ricoverare in un reparto di cure
intensive. Solo
l'intervento precoce atto ad arrestare in tempo utile l'iter evolutivo della
sindrome prima della fase di "irreversibilità" (sarebbe meglio
definirla "refrattarietà terapeutica") può essere risolutivo. I
contenuti di quanto verrà descritto fanno riferimento a trattati e
pubblicazioni recenti sull'argomento ed anche all'esperienza maturata in un
Reparto di Medicina d'Urgenza. Seguiremo comunque per motivi di chiarezza un
iter tradizionale di esposizione. Definizione
Lo
shock può essere definito come una sindrome caratterizzata da una grave e
generalizzata riduzione della perfusione dei tessuti, che tende a produrre, se
prolungata nel tempo, alterazioni diffuse ed irreversibili della funzione
cellulare. Questa definizione è comune a tutti gli stati di shock (ipovolemico,
settico, cardiogeno, anafilattico ecc.), sebbene i vari tipi differiscano fra di
loro sia dal punto di vista fisiopatologico sia evolutivo. Vogliamo
sottolineare comunque che non si tratta di una sindrome da ipotensione arteriosa
bensì da ipoperfusione di tutti gli organi, che il danno cellulare è
secondario alla ipossia, che l'evoluzione ha bisogno di un certo tempo perché
si instaurino i deficit anatomici e funzionali cellulari. Pertanto se, per
esempio, un processo di riduzione della massa circolante è massivo e rapido
(come nel caso di un'emorragia imponente ed inarrestabile), non vi è tempo che
si instauri uno stato di shock ed il danno che porta a morte è di tipo
"ischemico" acuto. Lo
shock è una sindrome polietiologica caratterizzata da ipoperfusione persistente
dei tessuti con grave danno metabolico cellulare, tendente ad evolvere in tempi
più o meno brevi verso l'irreversibilità. |
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