IPOVOLEMICO

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SHOCK IPOVOLEMICO  - Etiopatogenesi. Deficit acuto di volume circolante.

Cause.

-perdita di fluidi verso l'esterno:

 emorragie;

 perdite gastro-enteriche (vomito, diarrea);

 perdite renali (diabete mellito, diabete insipido);

 eccessivo uso di diuretici;

 perdite cutanee (ustioni, lesioni essudative estese, eccesso di  sudorazione e della

 perspiratio insensibilis );

-da sequestro interno:

 ostruzione intestinale (ileo);

 ascite (peritonite, cirrosi);

 pancreatite;

 emotorace;

 emoperitoneo;

 fratture ossee o lesioni di visceri (milza, fegato, reni) con emorragie interne.

Quadro emodinamico.   È caratterizzato dalla diminuzione della PVC (e della CWP) e da elevate resistenze periferiche (non somministrare quindi farmaci vasocostrittori!)

Aspetti clinici. Il quadro dello shock ipovolemico può essere chiaro dal punto di vista anamnestico (malattie precedenti od in atto) od ispettivo (emorragie in atto, ustioni, traumi). Va tenuto presente tuttavia che una perdita ematica minore del 15-20% del volume ematico totale, soprattutto in soggetti giovani, può anche non essere riconoscibile all'esame obiettivo. In presenza di shock di non chiara origine si deve pensare a ricercare od a sospettare focolai emorragici nascosti (in una frattura di femore possono prodursi voluminosi ematomi, anche di oltre 1,5 1 di sangue). Perdite interne di sangue possono essere dovute a rottura di aneurisma aortico o di visceri interni dopo un trauma anche apparentemente lieve, ad emorragie digestive (senza fuoriuscita di liquidi ematici), a gravidanza extrauterina. Occorre anche pensare a sequestri di liquidi interni come avviene nell'ileo paralitico o dinamico (ostruzione intestinale, pancreatite, ischemie mesenteriche ecc). Occorre ricordare che anche in presenza di conclamati segni di ipovolemia bisogna preoccuparsi di escludere la concomitanza di un infarto, di una sepsi, di una intossicazione da sostanze che agiscono a livello del cuore e/o del circolo.

L'esame obiettivo deve comprendere l'esplorazione rettale e vaginale.

Il quadro tipico dello shock ipovolemico iniziale è caratterizzato da:

-cute fredda, pallida, spesso sudata;

-sensorio non obnubilato;

-tachipnea;

-polso piccolo e frequente;

-sistema venoso superficiale vuoto;

-tono muscolare diminuito;

-ipotensione (talora solo ortostatica).

Esami di laboratorio. Gli esami di routine da eseguire nel sospetto di shock ipovolemico sono: es. emocromocitometrico, azotemia, glicemia, creatininemia, enzimi poliviscerali (AST, ALT, CPK, LDH, amilasi), controllo emocoagulativo (PT, PTT, fibrinogeno, conteggio piastrine), elettroliti plasmatici , emogasanalisi (EGA).

Spesso gli esami di routine non apportano inizialmente dati utili. Variazioni dell'Ht (in su o in giù) possono indicare emorragia pregressa (con emodiluizione successiva) o "inspissatio sanguinis" da perdita di liquidi (vomito, diarrea, ustioni ecc.); bisogna cercare comunque di correggere i valori di Ht sopra il 40%, perché tale alta concentrazione ostacola il flusso ematico arteriolo-capillare.

Il conteggio degli eritrociti può essere di scarso significato e va comunque correlato con l'Hb; la leucopenia con piastrinopenia può essere indicativa di situazioni di immunodepressione (attenzione alle sovrapposizioni di fatti settici!), la leucocitosi può essere indicativa di infezioni, ma anche di disidratazione e di acidosi metabolica (possono riscontrarsi fino a 40.000 globuli bianchi/mm3 in alcune gravi acidosi metaboliche).

L'acidosi metabolica con alcalosi respiratoria, a polmoni indenni, è quasi sempre presente negli stadi iniziali o moderati dello shock ipovolemico ed esprime l'attivazione di un metabolismo anaerobico con iperventilazione compensatoria.

I lattati ematici sono aumentati e possono ulteriormente aumentare con il miglioramento della situazione clinica e dell'emogasanalisi (fenomeno transitorio di wash-out dei tessuti).

Per quanto riguarda gli enzimi, lo squilibrio della bilancia emostatica, gli elettroliti (in particolare Na, K, Cl) si rimanda a quanto detto in precedenza nella parte generale.

Monitoraggio emodinamico. Misurazione della PVC (se possibile anche della CWP).

Terapia. La base del trattamento è costituita dalla somministrazione di liquidi per via parenterale, al fine di espandere il volume ematico ridotto. La scelta del liquido da perfondere dipende dal grado di severità e dal tipo dello shock . (Vedi anche in tab.16:x Fluidi impiegati nel trattamento dello shock) .

Shock lieve o moderato: preferibile usare soluzioni cristalloidi (Ringer-lattato o Ringer-acetato, soluzione fisiologica). Evitare l'uso dei derivati del sangue e di colloidi, se la ipovolemia consegue a perdita di acqua e di elettroliti.

Shock moderato o grave: il tipo di liquido è importante e la sua scelta deve essere basata sul tipo di liquido perduto (sangue, plasma, acqua ed elettroliti). Va tenuto presente che la permeabilità dell'endotelio capillare può essere alterata.

Occorre distinguere fra shock ipovolemico non emorragico e shock ipovolemico emorragico.

a) Shock ipovolemico non emorragico: sono sempre preferibili i cristalloidi perché, pur avendo un effetto paragonabile a quello dei colloidi, presentano meno effetti collaterali.

L'infusione fino a 2-3 litri, in 30-60 minuti, di solito è efficace e solo raramente è richiesta una maggiore quantità di liquido.   È in genere sufficiente somministrare acqua (circa 2500 ml in un soggetto del peso di 75 kg) e la quantità di elettroliti corrispondente al normale fabbisogno giornaliero (100 mEq di Na, 50 mEq di K).

Gli indici da seguire nella somministrazione di fluidi sono la PVC (e CWP) (che devono aumentare corrispondentemente all'infusione dei liquidi fino a valori normali), la diuresi oraria, il livello di coscienza, il miglioramento dei segni di perfusione periferica della cute e tegumenti.

Se si osserva una brusca salita della PVC (e CWP), la velocità di infusione va ridotta od arrestata; i valori della PVC non devono superare i 12-15 cm H2O e quelli della CWP i 20 mmHg (rischio di edema polmonare).

Controverso è in tale tipo di shock l'impiego di colloidi (plasma o derivati, sostituti del plasma). Tali sostanze possono attraversare nello shock grave e prolungato, specie se si instaura una complicazione settica, l'endotelio leso dei capillari ed aggravare l'edema interstiziale, richiamando acqua nei tessuti (analogamente all'O2 usato in alta concentrazione: è questo uno dei meccanismi iatrogeni dell'ARDS). Il destrano 70, ad alto peso molocolare (Reomacrodex) o il destrano 40, a basso peso molecolare (Macrodex), hanno effetti collaterali indesiderati quali: reazioni anafilattiche, adesione ai globuli rossi (Reomacrodex), ciò rende difficile la tipizzazione, o adesione alle piastrine con problemi di sanguinamento (Macrodex).

b)Shock ipovolemico emorragico: è preferibile iniziare con soluzione di cristalloidi (come nello shock non emorragico) per ripristinare per brevi periodi la volemia ed in attesa della tipizzazione del sangue e delle prove crociate. Si può anche, inizialmente, nell'impossibilità di disporre subito del sangue, usare succedanei quali alcune sostanze colloidali (destrani) e poi fare seguire quanto prima emotrasfusioni di sangue intero o di frazioni di sangue (emazie concentrate), plasma e derivati (albumina).

A tal fine può essere usato destrano 70 (contenente NaCl e non destrano 70 in glucosio al 5%): la somministrazione è di circa 1000-1500 ml in adulti normali. Il destrano 70 è utile oltre che per ridurre il deficit di volume anche per la profilassi delle tromboembolie; il destrano 40 (che ha proprietà, come si è detto, antitrombotica) è utile per contrastare l'aggregazione piastrinica in caso di disturbo della microcircolazione. Ciò può essere utile soprattutto in caso di tardiva istituzione del trattamento anti-shock.

Attenzione alle, seppur rare, reazioni anafilattiche: in tal caso sospendere l'infusione di destrano, infondere plasma, praticare cortisonici ev (ad esempio 250-500 mg di idrocortisone emisuccinato) ed eventualmente anche altre sostanze vasopressorie.

Recenti ricerche sull'associazione di soluzione salina ipertonica (al 7,5%) somministrate insieme al destrano 70 sembrano promettenti e da taluni tale associazione viene consigliata come provvedimento di routine in questo ed in altri tipi di shock.

In casi molto gravi, od in caso di persistente shock, iniziare, se possibile immediatamente, trasfusione di sangue intero o di emazie concentrate (più plasma fresco o albumina se del caso).

Si ammette generalmente che l'emorragia sia grave quando l'Hb è inferiore ad 8 g/100 ml. Di solito si trasfonde cercando di portare l'Hb a 10-12 g/100 ml e l'Ht al 35% circa.

c) Altri provvedimenti terapeutici da attuare sono:

-ossigenazione del paziente (circa l'ossigeno terapia e l'attuazione della respirazione assistita o controllata, vedi prowedimenti generali descritti in precedenza);

-correzione del deficit della funzione orinaria (oligoanuria): circa l'uso dei diuretici o di altri provvedimenti (dialisi), vedi provvedimenti generali descritti in precedenza;

-somministrazione di steroidi: il loro uso specie in questo tipo di shock è controverso (vedi in seguito quanto riferito a proposito dello shock settico);

-somministrazione di dopamina: è utile in presenza di ipotensione stabile dopo la correzione del deficit volemico. Circa il dosaggio vedi tab.17x sui farmaci inotropi;

-somministrazione di altri farmaci vasoattivi. I farmaci vasocostrittori e/o vasodilatatori sono generalmente controindicati nello shock ipovolemico (vedi in seguito il loro uso in altri tipi di shock, in particolare nel tipo "distributivo");

-somministrazione di digitale. Questo farmaco è raramente indicato in questo tipo di shock; si usa talora in presenza di deficit di contrattilità miocardica secondaria ad immissione in circolo di sostanze cardiodepressive (MDF) od in pazienti cardiopatici che ne facciano già uso. Nei casi in cui è sospettabile la presenza di MDF può essere utile associare sostanze antiproteasiche come l'aprotinina;

-somministrazione di eventuali altri farmaci, tendenti a contrastare alcuni meccanismi "patogenetici" dello shock: si rimanda alla parte finale (proposte di associazione sperimentale di alcuni farmaci alla terapia tradizionale dello shock);

-terapia causale. Il trattamento della causa che ha originato lo shock costituisce ovviamente la parte essenziale della terapia. Appositamente tuttavia tale trattamento viene segnalato per ultimo, in quanto lo shock ipovolemico grave costituisce uno dei pochi casi in medicina in cui il trattamento sintomatico può e molto spesso deve precedere quello causale. Sono trattamenti causali:

1. interventi di chirurgia generale od internistici atti ad arrestare un'emorragia in atto dovuta a lesioni di vasi o di visceri interni (esofago, stomaco, fegato, milza, reni, aorta ecc.);

2. interventi di chirurgia generale o specialistica atti a correggere situazioni di ileo paralitico (peritoniti) od ostruttivo (occlusioni intestinali), oppure lesioni vascolari inte-stinali ( tromboembolia mesenterica);

3. interventi endoscopici atti ad arrestare emorragie da varici esofagee o da ulcere gastriche sanguinanti;

4. interventi di correzione medica delle varie malattie che si possono presentare con un quadro di shock ipovolemico (diabete, pancreatite, gravi squilibri idroelettrolitici);

Due ultime cose da ricordare nel trattamento dello shock ipovolemico:

A . è bene tentare una stabilizzazione del circolo prima di ogni intervento chirurgico (quando ovviamente ciò sia compatibile con il caso particolare);

B . è bene ricordare che le cause più frequenti della persistenza del quadro di shock ipovolemico sono:

a) infusioni insufficienti;

b) mancato apporto del fabbisogno di elettroliti;

c) perdite persistenti di liquidi non individuate come: emorragie interne intratoraciche o intraaddominali (intraperitoneali, retroperitoneali) o in sedi particolari come può avvenire nella gravidanza extrauterina, nelle fratture di bacino o di femore ecc);

d) "compartimentazione" dei liquidi (ileo, ascite, ecc.). Nei pazienti in shock ed anemia in cui la radiografia del torace è negativa e non vi sono segni di sanguinamento esterno (cute, bocca, ano) né di importante sanguinamento intra o retroperitoneale (visualizzabili con ecotomografia e TAC) né vi è presenza di ematuria macroscopica, può essere utile come mezzo diagnostico il lavaggio peritoneale per la ricerca di sangue intraaddominale.

e) insufficienza cardiaca (deficit di gittata). Può essere "primitiva" da preesistente cardiopatia ignorata, o "secondaria" dovuta a complicazioni dello shock ipovolemico [infarto miocardico, immissione in circolo di sostanze cardiodepressive (MDF), sovraccarichi di volume iatrogeni ecc.].

Altri mezzi terapeutici straordinari:

-reinfusione del sangue perduto (ad esempio nell'emotorace si possono raccogliere fino a 2 l di sangue in ciascun emitorace che possono essere drenati e reinfusi con particolari metodiche piuttosto complesse);

-miglioramento dell'ossigenazione tramite la rimozione extracorporea dell'anidride carbonica in caso di grave insufficienza respiratoria secondaria (ARDS): tecnica molto complessa e tuttora poco applicata.  

Questa pagina è stata modificata in data :28/02/2011 

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