SHOCK IPOVOLEMICO
Etiopatogenesi. Deficit acuto di volume
circolante.
Cause.
-perdita
di fluidi verso l'esterno:
emorragie;
perdite
gastro-enteriche (vomito, diarrea);
perdite
renali (diabete mellito, diabete insipido);
eccessivo
uso di diuretici;
perdite
cutanee (ustioni, lesioni essudative estese, eccesso di
sudorazione e della
perspiratio
insensibilis );
-da
sequestro interno:
ostruzione
intestinale (ileo);
ascite
(peritonite, cirrosi);
pancreatite;
emotorace;
emoperitoneo;
fratture
ossee o lesioni di visceri (milza, fegato, reni) con emorragie interne.
Quadro
emodinamico. È
caratterizzato dalla diminuzione della PVC (e della CWP) e da elevate resistenze
periferiche (non somministrare quindi farmaci vasocostrittori!)
Aspetti
clinici. Il quadro dello shock ipovolemico può essere chiaro dal punto di vista
anamnestico (malattie precedenti od in atto) od ispettivo (emorragie in atto,
ustioni, traumi). Va tenuto presente tuttavia che una perdita ematica minore del
15-20% del volume ematico totale, soprattutto in soggetti giovani, può anche
non essere riconoscibile all'esame obiettivo. In presenza di shock di non chiara
origine si deve pensare a ricercare od a sospettare focolai emorragici nascosti
(in una frattura di femore possono prodursi voluminosi ematomi, anche di oltre
1,5 1 di sangue). Perdite interne di sangue possono essere dovute a rottura di
aneurisma aortico o di visceri interni dopo un trauma anche apparentemente
lieve, ad emorragie digestive (senza fuoriuscita di liquidi ematici), a
gravidanza extrauterina. Occorre anche pensare a sequestri di liquidi interni
come avviene nell'ileo paralitico o dinamico (ostruzione intestinale,
pancreatite, ischemie mesenteriche ecc). Occorre ricordare che anche in presenza
di conclamati segni di ipovolemia bisogna preoccuparsi di escludere la
concomitanza di un infarto, di una sepsi, di una intossicazione da sostanze che
agiscono a livello del cuore e/o del circolo.
L'esame
obiettivo deve comprendere l'esplorazione rettale e vaginale.
Il
quadro tipico dello shock ipovolemico iniziale è caratterizzato da:
-cute
fredda, pallida, spesso sudata;
-sensorio
non obnubilato;
-tachipnea;
-polso
piccolo e frequente;
-sistema
venoso superficiale vuoto;
-tono
muscolare diminuito;
-ipotensione
(talora solo ortostatica).
Esami
di laboratorio. Gli esami di routine da eseguire nel sospetto di shock
ipovolemico sono: es. emocromocitometrico, azotemia, glicemia, creatininemia,
enzimi poliviscerali (AST, ALT, CPK, LDH, amilasi), controllo emocoagulativo
(PT, PTT, fibrinogeno, conteggio piastrine), elettroliti plasmatici ,
emogasanalisi (EGA).
Spesso
gli esami di routine non apportano inizialmente dati utili. Variazioni dell'Ht
(in su o in giù) possono indicare emorragia pregressa (con emodiluizione
successiva) o "inspissatio sanguinis" da perdita di liquidi (vomito,
diarrea, ustioni ecc.); bisogna cercare comunque di correggere i valori di Ht
sopra il 40%, perché tale alta concentrazione ostacola il flusso ematico
arteriolo-capillare.
Il
conteggio degli eritrociti può essere di scarso significato e va comunque
correlato con l'Hb; la leucopenia con piastrinopenia può essere indicativa di
situazioni di immunodepressione (attenzione alle sovrapposizioni di fatti
settici!), la leucocitosi può essere indicativa di infezioni, ma anche di
disidratazione e di acidosi metabolica (possono riscontrarsi fino a 40.000
globuli bianchi/mm3 in alcune gravi acidosi metaboliche).
L'acidosi
metabolica con alcalosi respiratoria, a polmoni indenni, è quasi sempre
presente negli stadi iniziali o moderati dello shock ipovolemico ed esprime
l'attivazione di un metabolismo anaerobico con iperventilazione compensatoria.
I
lattati ematici sono aumentati e possono ulteriormente aumentare con il
miglioramento della situazione clinica e dell'emogasanalisi (fenomeno
transitorio di wash-out dei tessuti).
Per
quanto riguarda gli enzimi, lo squilibrio della bilancia emostatica, gli
elettroliti (in particolare Na, K, Cl) si rimanda a quanto detto in precedenza
nella parte generale.
Monitoraggio emodinamico. Misurazione della
PVC (se possibile anche della CWP).
Terapia.
La base del trattamento è costituita dalla somministrazione di liquidi per via
parenterale, al fine di espandere il volume ematico ridotto. La scelta del
liquido da perfondere dipende dal grado di severità e dal tipo dello shock .
(Vedi anche in tab.16:x
Fluidi impiegati nel trattamento dello shock) .
Shock
lieve o moderato: preferibile usare soluzioni cristalloidi (Ringer-lattato o
Ringer-acetato, soluzione fisiologica). Evitare l'uso dei derivati del sangue e
di colloidi, se la ipovolemia consegue a perdita di acqua e di elettroliti.
Shock
moderato o grave: il tipo di liquido è importante e la sua scelta deve essere
basata sul tipo di liquido perduto (sangue, plasma, acqua ed elettroliti). Va
tenuto presente che la permeabilità dell'endotelio capillare può essere
alterata.
Occorre
distinguere fra shock ipovolemico non emorragico e shock ipovolemico emorragico.
a)
Shock ipovolemico non emorragico: sono sempre preferibili i cristalloidi perché,
pur avendo un effetto paragonabile a quello dei colloidi, presentano meno
effetti collaterali.
L'infusione
fino a 2-3 litri, in 30-60 minuti, di solito è efficace e solo raramente è
richiesta una maggiore quantità di liquido.
È in genere sufficiente somministrare acqua (circa 2500 ml in un
soggetto del peso di 75 kg) e la quantità di elettroliti corrispondente al
normale fabbisogno giornaliero (100 mEq di Na, 50 mEq di K).
Gli
indici da seguire nella somministrazione di fluidi sono la PVC (e CWP) (che
devono aumentare corrispondentemente all'infusione dei liquidi fino a valori
normali), la diuresi oraria, il livello di coscienza, il miglioramento dei segni
di perfusione periferica della cute e tegumenti.
Se
si osserva una brusca salita della PVC (e CWP), la velocità di infusione va
ridotta od arrestata; i valori della PVC non devono superare i 12-15 cm H2O e
quelli della CWP i 20 mmHg (rischio di edema polmonare).
Controverso
è in tale tipo di shock l'impiego di colloidi (plasma o derivati, sostituti del
plasma). Tali sostanze possono attraversare nello shock grave e prolungato,
specie se si instaura una complicazione settica, l'endotelio leso dei capillari
ed aggravare l'edema interstiziale, richiamando acqua nei tessuti (analogamente
all'O2 usato in alta concentrazione: è questo uno dei meccanismi iatrogeni
dell'ARDS). Il destrano 70, ad alto peso molocolare (Reomacrodex) o il destrano
40, a basso peso molecolare (Macrodex), hanno effetti collaterali indesiderati
quali: reazioni anafilattiche, adesione ai globuli rossi (Reomacrodex), ciò
rende difficile la tipizzazione, o adesione alle piastrine con problemi di
sanguinamento (Macrodex).
b)Shock
ipovolemico emorragico: è preferibile iniziare con soluzione di cristalloidi
(come nello shock non emorragico) per ripristinare per brevi periodi la volemia
ed in attesa della tipizzazione del sangue e delle prove crociate. Si può
anche, inizialmente, nell'impossibilità di disporre subito del sangue, usare
succedanei quali alcune sostanze colloidali (destrani) e poi fare seguire quanto
prima emotrasfusioni di sangue intero o di frazioni di sangue (emazie
concentrate), plasma e derivati (albumina).
A
tal fine può essere usato destrano 70 (contenente NaCl e non destrano 70 in
glucosio al 5%): la somministrazione è di circa 1000-1500 ml in adulti normali.
Il destrano 70 è utile oltre che per ridurre il deficit di volume anche per la
profilassi delle tromboembolie; il destrano 40 (che ha proprietà, come si è
detto, antitrombotica) è utile per contrastare l'aggregazione piastrinica in
caso di disturbo della microcircolazione. Ciò può essere utile soprattutto in
caso di tardiva istituzione del trattamento anti-shock.
Attenzione
alle, seppur rare, reazioni anafilattiche: in tal caso sospendere l'infusione di
destrano, infondere plasma, praticare cortisonici ev (ad esempio 250-500 mg di
idrocortisone emisuccinato) ed eventualmente anche altre sostanze vasopressorie.
Recenti
ricerche sull'associazione di soluzione salina ipertonica (al 7,5%)
somministrate insieme al destrano 70 sembrano promettenti e da taluni tale
associazione viene consigliata come provvedimento di routine in questo ed in
altri tipi di shock.
In
casi molto gravi, od in caso di persistente shock, iniziare, se possibile
immediatamente, trasfusione di sangue intero o di emazie concentrate (più
plasma fresco o albumina se del caso).
Si
ammette generalmente che l'emorragia sia grave quando l'Hb è inferiore ad 8
g/100 ml. Di solito si trasfonde cercando di portare l'Hb a 10-12 g/100 ml e
l'Ht al 35% circa.
c)
Altri provvedimenti terapeutici da attuare sono:
-ossigenazione
del paziente (circa l'ossigeno terapia e l'attuazione della respirazione
assistita o controllata, vedi prowedimenti generali descritti in precedenza);
-correzione
del deficit della funzione orinaria (oligoanuria): circa l'uso dei diuretici o
di altri provvedimenti (dialisi), vedi provvedimenti generali descritti in
precedenza;
-somministrazione
di steroidi: il loro uso specie in questo tipo di shock è controverso (vedi in
seguito quanto riferito a proposito dello shock settico);
-somministrazione
di dopamina: è utile in presenza di ipotensione stabile dopo la correzione del
deficit volemico. Circa il dosaggio vedi tab.17x
sui farmaci inotropi;
-somministrazione
di altri farmaci vasoattivi. I farmaci vasocostrittori e/o vasodilatatori sono
generalmente controindicati nello shock ipovolemico (vedi in seguito il loro uso
in altri tipi di shock, in particolare nel tipo "distributivo");
-somministrazione
di digitale. Questo farmaco è raramente indicato in questo tipo di shock; si
usa talora in presenza di deficit di contrattilità miocardica secondaria ad
immissione in circolo di sostanze cardiodepressive (MDF) od in pazienti
cardiopatici che ne facciano già uso. Nei casi in cui è sospettabile la
presenza di MDF può essere utile associare sostanze antiproteasiche come
l'aprotinina;
-somministrazione
di eventuali altri farmaci, tendenti a contrastare alcuni meccanismi
"patogenetici" dello shock: si rimanda alla parte finale (proposte di
associazione sperimentale di alcuni farmaci alla terapia tradizionale dello
shock);
-terapia
causale. Il trattamento della causa che ha originato lo shock costituisce
ovviamente la parte essenziale della terapia. Appositamente tuttavia tale
trattamento viene segnalato per ultimo, in quanto lo shock ipovolemico grave
costituisce uno dei pochi casi in medicina in cui il trattamento sintomatico può
e molto spesso deve precedere quello causale. Sono trattamenti causali:
1.
interventi di chirurgia generale od internistici atti ad arrestare un'emorragia
in atto dovuta a lesioni di vasi o di visceri interni (esofago, stomaco, fegato,
milza, reni, aorta ecc.);
2.
interventi di chirurgia generale o specialistica atti a correggere situazioni di
ileo paralitico (peritoniti) od ostruttivo (occlusioni intestinali), oppure
lesioni vascolari inte-stinali ( tromboembolia mesenterica);
3.
interventi endoscopici atti ad arrestare emorragie da varici esofagee o da
ulcere gastriche sanguinanti;
4.
interventi di correzione medica delle varie malattie che si possono presentare
con un quadro di shock ipovolemico (diabete, pancreatite, gravi squilibri
idroelettrolitici);
Due
ultime cose da ricordare nel trattamento dello shock ipovolemico:
A
. è bene tentare una stabilizzazione del circolo prima di ogni intervento
chirurgico (quando ovviamente ciò sia compatibile con il caso particolare);
B
. è bene ricordare che le cause più frequenti della persistenza del quadro di
shock ipovolemico sono:
a)
infusioni insufficienti;
b)
mancato apporto del fabbisogno di elettroliti;
c)
perdite persistenti di liquidi non individuate come: emorragie interne
intratoraciche o intraaddominali (intraperitoneali, retroperitoneali) o in sedi
particolari come può avvenire nella gravidanza extrauterina, nelle fratture di
bacino o di femore ecc);
d)
"compartimentazione" dei liquidi (ileo, ascite, ecc.). Nei pazienti in
shock ed anemia in cui la radiografia del torace è negativa e non vi sono segni
di sanguinamento esterno (cute, bocca, ano) né di importante sanguinamento
intra o retroperitoneale (visualizzabili con ecotomografia e TAC) né vi è
presenza di ematuria macroscopica, può essere utile come mezzo diagnostico il
lavaggio peritoneale per la ricerca di sangue intraaddominale.
e)
insufficienza cardiaca (deficit di gittata). Può essere "primitiva"
da preesistente cardiopatia ignorata, o "secondaria" dovuta a
complicazioni dello shock ipovolemico [infarto miocardico, immissione in circolo
di sostanze cardiodepressive (MDF), sovraccarichi di volume iatrogeni ecc.].
Altri
mezzi terapeutici straordinari:
-reinfusione
del sangue perduto (ad esempio nell'emotorace si possono raccogliere fino a 2 l
di sangue in ciascun emitorace che possono essere drenati e reinfusi con
particolari metodiche piuttosto complesse);
-miglioramento
dell'ossigenazione tramite la rimozione extracorporea dell'anidride carbonica in
caso di grave insufficienza respiratoria secondaria (ARDS): tecnica molto
complessa e tuttora poco applicata.
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