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POLMONITI VIRALI
I
virus causano polmonite con maggior frequenza nel bambino che non nell'adulto.
È spesso difficile formulare una diagnosi di certezza di polmonite
virale sia nel bambino sia nell'adulto: infatti i criteri diagnostici si
avvalgono soprattutto di dati clinici ed epidemiologici piuttosto che di
laboratorio. Alcuni elementi possono orientare verso l'eziologia virale della
polmonite (quadro radiografico, quadro clinico con sintomi extrapolmonari a tipo
mialgie, cefalea, rinorrea, mancato isolamento di specie batteriche dalle
secrezioni bronchiali), anche se lo stesso quadro clinico può essere imputato
ad altri agenti eziologici, quali Mycoplasmi, Chlamydie, Legionella sp.,
Rickettsie ecc. Molti
fattori possono influenzare l'incidenza e l'epidemiologia delle polmoniti
virali. A seconda del gruppo di età considerata, infatti, vi è una diversa
incidenza delle varie specie virali, ed anche il tipo di ambiente (casa di cura,
ospedale, caserma ecc.) può determinare il prevalere di una specie virale
piuttosto che di un'altra .
L'epoca di comparsa dell'infezione, l'eventuale concomitante presenza di
un'epidemia influenzale, la coesistenza di uno stato di immunodepressione, sia
congenita sia acquisita, sono tutti fattori che possono intervenire a modificare
i dati epidemiologici anche nell'ambito di uno stesso gruppo di età. Nei
bambini sono più frequentemente responsabili di polmonite il Virus
RespiratorioSinciziale (RSV) (40-60% dei casi) seguito dal virus parainfluenzale
di tipo 3, e dagli adenovirus. Nell'adulto è più frequente il virus
influenzale A, mentre tra le reclute nelle caserme gli adenovirus sono
maggiormente responsabili di polmonite. Molto meno comuni nell'adulto sono le
polmoniti da virus parainfluenzale di tipo 3 e da RSV. Globalmente
considerate comunque le polmoniti virali fra gli adulti rappresentano solo il
10% delle forme acquisite in comunità. Le
polmoniti virali e le infezioni respiratorie di origine virale in genere, hanno
una maggiore incidenza nel periodo invernale. Le piccole comunità chiuse
(collegi, caserme ecc.) rappresentano l'ambiente ideale per l'insorgere ed il
diffondersi di piccole epidemie. La presenza di patologie concomitanti può in
vario modo influenzare l'incidenza delle polmoniti virali: risultano
particolarmente predisposti fra gli adulti i portatori di valvulopatie cardiache
ed i fumatori; i soggetti sottoposti a trapianti cardiaci o di midollo ed i
pazienti affetti da AIDS, sono più frequentemente colpiti da polmonite da
Cytomegalovirus. Il
quadro clinico è molto simile indipendentemente dal tipo di virus responsabile
dell'infezione e molto spesso è anche simile a quello delle altre forme di
polmonite cosiddetta "atipica". La
polmonite da virus influenzale è preceduta circa 24 ore prima in genere dai
segni e sintomi classici di una sindrome influenzale; il quadro è poi
rappresentato da dispnea ingravescente, febbre elevata, cianosi e crisi
asmatiformi. È possibile il
verificarsi di emoftoe. Obiettivamente si apprezzano rumori secchi diffusi.
Molto spesso vi è discrepanza tra l'obiettività toracica, negativa, ed il
quadro radiografico, che può evidenziare infiltrati periilari bilaterali
diffusi. La
polmonite da RSV colpisce tipicamente i bambini (6 mesi-3 anni) spesso con
piccole epidemie in inverno ed agli inizi della primavera: i segni e sintomi
sono molto simili a quelli della bronchiolite causata dallo stesso agente.
Obiettivamente si apprezzano rumori broncospastici diffusi, ed il quadro
radiografico evidenzia infiltrati polmonari e zone di atelettasia alternate ad
aree di iperdiafania. Gli
adenovirus possono essere agenti eziologici di polmonite tanto nel soggetto
immunocompromesso quanto nell'immunodepresso. Da questo tipo di pazienti sono
stati recentemente isolati altri sierotipi di adenovirus responsabili di
polmonite, oltre ai più comuni sierotipi 4, 7 e 21. Il
quadro clinico è molto simile a quello delle altre forme virali, tranne che
nell'esordio, che risulta spesso graduale, a differenza di quanto accade nella
polmonite influenzale. Le
forme da virus parainfluenzale sono in per lo più di lieve o moderata gravità
e non richiedono in genere l'ospedalizzazione soprattutto per l'adulto
immunocompetente, mentre nell'immunodepresso anche questa forma di polmonite può
risultare fatale. Il
Cytomegalovirus (CMV) è agente eziologico di polmonite esclusivamente
nell'immunodepresso soprattutto nei pazienti sottoposti a trapianto renale o di
midollo. È una forma di
polmonite molto grave, spesso fatale. Il quadro clinico è rappresentato da
febbre, mialgie, artralgie, faticabilità, sintomi seguiti dalla comparsa di
tosse secca e tachipnea. Il quadro radiografico evidenzia infiltrati polmonari
diffusi, talvolta addensamenti focali. La
diagnosi di polmonite virale non è molto agevole: la diagnosi di certezza
naturalmente dipende dall'isolamento del virus da tamponi rinofaringei, dal
liquido di lavaggio del rinofaringe, dall'aspirato transtracheale,
dall'agoaspirato o dalla biopsia polmonare. Non tutti i laboratori però sono
attrezzati per questo tipo di indagine che richiede comunque tempi piuttosto
lunghi (da 4 a 7 giorni o più). Per le infezioni da RSV o da altri virus è
possibile utilizzare l'immunofluorescenza su cellule esfoliate dal rinofaringe
come pure la ricerca di antigeni virali nelle secrezioni bronchiali. Fra
le indagini sierologiche vengono utilizzate per la diagnosi di infezione virale
la fissazione del complemento, l'inibizione dell'emoagglutinazione, la
neutralizzazione e l'ELISA. Risulta diagnostico un aumento di 4 volte del titolo
anticorpale nel siero convalescente rispetto a quello della fase acuta. Sono
in fase di studio sonde genetiche per l'identificazione dei virus. Come
già ricordato il quadro radiografico della polmonite virale non evidenzia in
genere aspetti caratteristici. Il
trattamento delle infezioni virali e quindi anche delle polmoniti virali, pone a
tutt'oggi non pochi problemi. Molti
farmaci sono infatti ancora in fase di studio e solo alcuni sono entrati
nell'uso clinico, e comunque con risultati spesso discordanti (tab.14x). L'amantadina
è risultata efficace nella profilassi dell'influenza mentre studi condotti per
valutarne l'efficacia nel trattamento della polmonite influenzale hanno dato
risultati piuttosto deludenti. Solo se somministrata agli esordi della malattia,
può portare ad un certo miglioramento del quadro clinico. L'acyclovir
è dotato di efficacia clinica nel trattamento delle infezioni da herpes simplex
e varicella-zoster virus. Non vi sono studi pubblicati sulla reale efficacia del
farmaco nella polmonite, peraltro molto rara, sostenuta da questi agenti virali:
tuttavia la bassa tossicità dell'acyclovir e la sua elevata attività possono
giustificarne l'impiego nei pazienti con forme gravi, e soprattutto negli
immunodepressi. La
ribavirina può essere impiegata per via aerosolica nel trattamento della
polmonite da RSV e da virus influenzali. In studi controllati si è potuto
osservare che produce una più rapida defervescenza, una riduzione nella
replicazione e nella diffusione del virus ed un miglioramento della
sintomatologia. Il DHPG o gancyclovir [9 (1,3-diidrossi-2-propossi-metil) guanina] è stato utilizzato in pazienti immunocompromessi con infezione disseminata da CMV, fra cui anche pazienti affetti da polmonite: in questi ultimi il trattamento non ha dato risultati soddisfacenti, mentre questi si sono avuti in infezioni a localizzazione diversa da quella polmonare. Sono necessari perciò studi più approfonditi per valutarne la reale efficacia
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