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Terapia, riabilitazione, prevenzione nel
broncopneumapatico cronico
Le
BPCO traducono, nel loro complesso, uno stato di persistente cronicità, tra i
più prolungati che la pratica medica possa registrare, estrinsecandosi, per
molti anni e decenni, con manifestazioni cliniche e clinico-funzionali
variamente eclatanti, e con alterne fasi di quiescenza, di esacerbazione, di
ingravescenza, sullo sfondo di una condizione di invalidità, relativa o
assoluta, che può incidere anche profondamente sulla psicologia del malato e
sulle sue qualità di vita.
Molto
opportunamente, nei tempi attuali, è stata rivolta una consapevole attenzione
alle qualità di vita dei soggetti colpiti da stati morbosi altamente
invalidanti (broncopatici, cardiopatici, portatori di tare neurologiche o di
forme neoplastiche), aprendo al riguardo un suggestivo capitolo dal quale sono
stati eliminati i significati empirici del passato, per dare ad esso più
moderni contenuti. Gli attuali intendimenti, pertanto, sono volti a dare
configurazione, in termini analizzabili e confrontabili scientificamente,
all'assetto fisico, psicologico, sociale del singolo individuo (o di determinate
categorie di individui) in rapporto ad un prefissato stato morboso ed ai
trattamenti terapeutici e prevenzionali adottati per esso.
Ed
è proprio per il carattere estremamente cronico ed invalidante, insito nelle
BPCO, e per le sollecitazioni che in senso medico e umano provengono dai
soggetti che ne sono affetti, che i compiti-invero complessi-della terapia,
della riabilitazione, della prevenzione, tra loro strettamente concatenati, si
proiettano nell'immediato e nel più lontano futuro, con la implicita istanza di
migliorare le qualità di vita dell'individuo portatore di BPCO.
La
terapia medicamentosa è fondata sulle varie categorie di farmaci destinati a
dominare, più o meno elettivamente, i vari fenomeni clinici. Esse pertanto
vengono a comprendere: mucolitici e mucoregolatori; chemioterapici;
broncodilatatori, antireattivi e antiinfiammatori, con impiego che può essere
effettuato tanto per via generale, quanto per via locale (inalatoria).
Comunque
effettuati, questi interventi terapeutici presumono - quasi pregiudizialmente -
la completa abolizione del più importante fattore di rischio e di nocività
quale è il fumo di sigaretta.
I
farmaci ad azione macolitica e mucoregolatrice trovano precisa indicazione nelle
forme a netta impronta secretiva e nelle fasi ricorrenti, spesso stagionali, di
ripresa ipersecretiva.
Sono
ritenuti farmaci ad azione mucolitica diretta quelli capaci di svolgere una
diretta azione di frammentazione, di lisi, di fluidificazione delle mucoproteine
bronchiali già formate ed emesse nel lume bronchiale, con riduzione della loro
viscosità. Il più noto ed impiegato, nell'ambito di questa categoria, è la
acetil-cisteina, somministrabile per via orale, parenterale, aerosolica,
svolgendo, a livello respiratorio, anche altre importanti azioni sussidiarie,
cui si farà successivamente cenno.
Più
estesa è la serie dei farmaci ad azione mucolitica indiretta, comprendente
medicamenti che esplicano la loro azione a livello dell'apparato
muco-secernente, modificandone la produzione sia in senso quantitativo che
qualitativo. Tali sono: composti jodati organici (jodo-propiliden-glicerolo,
domiodolo); carbossimetilcisteina; sobrerolo; bromexina; ambroxol;
letosteina;
stepronina; tiopronina, e altri.
I
chemio-antibiotici sono indispensabili per dominare le riacutizzazioni
infettive, febbrili o afebbrili, talora rilevate solo dal viraggio
dell'espettorato verso aspetti muco-purulenti. In genere, all'inizio
dell'episodio di riacutizzazione, tutte le categorie di chemioterapici
attualmente disponibili (penicilline; cefalosporine; aminoglucosidi:
macrolidi; chinolonici ecc.) possono essere adoperati senza alcun pregiudizio e per il
tempo strettamente necessario alla copertura terapeutica. In caso di infezioni
frequentemente ricorrenti è necessario effettuare le dovute indagini
microbiologiche sulle secrezioni bronchiali, correttamente prelevate, per la
individuazione della flora batterica responsabile e per l'accertamento della
sensibilità ai medicamenti, onde dare carattere più mirato alla chemioterapia.
Molti chemioterapici dell'epoca attuale sono anche validamente utilizzabili per
via aerosolica, in combinazione con mucolitici, broncodilatatori, cortisonici.
I
broncodilatatori rappresentano la più importante risorsa terapeutica delle
sindromi ostruttive: i teofillinici (per via venosa o orale) trovano prevalente
impiego nelle accessionalità ostruttive di una certa gravità e persistenza e
quando esiste dispnea più o meno marcata; gli anticolinergici sono usabili in
pratica solo per spray predosato (ipratropium bromuro), oppure per
aerosolizzazione, con apparecchi tradizionali, o con nebulizzazioni a pressione
positiva, in eventuale combinazione con beta 2 stimolanti, mucolitici,
corticosteroidi.
I
beta 2 stimolanti annoverano una lunga serie di farmaci, continuamente rinnovata
dalla introduzione di nuove entità, che, in fondo, rappresentano aggiustamenti
chimici di principi già in uso, con l'intento di migliorarne il rendimento e di
ridurre i fenomeni indesiderabili. Nella tab.09x
ne è riportato un elenco.
I
corticosteroidi accanto ad una notevole attività antiinfiammatoria possiedono
anche una rilevante azione broncospasmolitica, e, pertanto, nelle accessionalità
di tipo asmatico delle broncopatie ostruttive, trovano piena utilizzazione,con
somministrazioni - a seconda della immediatezza della richiesta - per via
venosa, intramuscolare, orale, per trattamenti non molto prolungati nel tempo
(2-3 settimane). La via aerosolica locale realizza effetti immediati e consente
anche impieghi più prolungati, specie per alcune categorie di corticosteroidi
particolarmente idonei a svolgere azione di superficie (beclometasone
dipropionato, flunisolide, budesonide).
In
tempi recenti si sta anche affermando l'impiego di medicamenti antiinfiammatori
non steroidei (nimesulide, acido tiaprofenico, flurbiprofen, morniflumato) che
possono, in effetti, indurre un certo contenimento della flogosi e affiancare
l'azione dei chemioterapici nelle ricorrenze infettive.
L'ossigenoterapia
domiciliare a lungo termine fa ormai parte integrante del trattamento delle
forme avanzate di broncopatia ostruttiva e di enfisema. Dopo le esperienze
effettuate in centri specializzati, si è realizzata anche in Italia una rete
distributiva pienamente efficiente per la fornitura delle apparecchiature
occorrenti e per il periodico rinnovo. Di più agevole impiego sono i
contenitori ad ossigeno liquido, dotati di piccoli serbatoi sussidiari
portatili.
Le
osservazioni da tempo promosse da Petty, ed i numerosi Centri sorti in Italia
hanno convalidato il dato che una erogazione giornaliera superiore alle 15 ore,
e a basso flusso (1,5-2 l/min) consente di dominare forme gravi di dispnea e di
cianosi, conferendo all'utente una certa autonomia di movimento e migliorando la
qualità di vita. Risultano anche notevolmente favorite le prospettive di
sopravvivenza, con indici, accertati, superiori di 5-10 anni rispetto ai
soggetti non trattati.
Prospettive
del tutto nuove, anche se non ancora convalidate da un adeguato tempo di impiego
pratico, si stanno delineando per il trattamento medicamentoso dell'enfisema
attraverso iarmaciadazione antidiselastasica. Negli Stati Uniti da circa 3 anni
(1987) è stato introdotto un'"alfa 1 proteinase inhibitor" (prolastin)
di estrazione dal plasma umano, usato per infusione venosa una volta per
settimana in soggetti con deficit genetici di alfa 1 antitripsina: già dopo un
mese di trattamento sono stati ottenuti livelli ematici (sino a 160 mg/dl)
validi ad incrementare le capacità di protezione verso la elastasi neutrofila.
Altre
possibilità sono offerte da medicamenti idonei a stimolare la sintesi di alfa 1
antitripsina a livello epatico (danazolo). Una azione antiossidante diretta, con
contemporanea agevolazione nella sintesi del glutatione è offerta dal
prolungato uso (alle comuni dosi terapeutiche) di acetil cisteina, come pure
dalla somministrazione - sempre in funzione anti ossidante - di vitamina A e di
vitamina E.
Vi
è infine da accennare al trapianto del polmone, come proposta di trattamento di
quadri avanzati di broncopatie ostruttive e di enfisema. Nell'ultimo quinquennio
il problema ha palesato suggestivi sviluppi, soprattutto in alcuni centri
canadesi e statunitensi (Cooper e Coll.) da cui sono provenute interessanti
casistiche relative a soggetti in "end stage" di enfisema polmonare (ossigenodipendenti
e con speranze di vita di 12-18 mesi) nei quali è stato effettuato:
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-o
trapianto in blocco dei due polmoni con innesto sopra carenale (orientamento
ormai abbandonato);
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-o
trapiantobilaterale (sui rispettivi peduncoli bronchiali) dei due polmoni;
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-o
trapianto di un solo polmone. Questo ultimo metodo è quello che sembra
attualmente preferito.
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Negli
ultimi dati di trapianto polmonare resi noti da Cooper e Low per il periodo 1°luglio
1989-30 giugno 1990 (36 trapianti complessivamente effettuati) compaiono 20 casi
di enfisema (11 su base bronco-ostruttiva e 9 con deficit primitivo di alfa 1
antitripsina) nei quali è stato attuato 8 volte trapianto bilaterale e 12 volte
trapianto di un solo polmone. Gli Autori ritengono che le compromissioni
funzionali del polmone rimasto in situ, nel ricevente, vengano in certo modo ad
essere smorzate o compensate dal polmone sano trapiantato. Un marcato
miglioramento dei valori FEV1 è stato costantemente comprovato nei soggetti
trapiantati.
Non
vi è dubbio che su questi nuovissimi orientamenti si aprano promettenti
speranze, soprattutto nella prospettiva di poter associare al trapianto in
soggetti enfisematosi, con deficit relativo o primitivo di alfa 1 antitripsina,
un trattamento medicamentoso antidiselastasico.
La
terapia medicamentosa trova, nei soggetti con BPCO, valida integrazione nei
trattamenti fisiokinesiterapici, con i quali è possibile agevolare il drenaggio
all'esterno delle secrezioni bronchiali (allorché è in atto una sindrome
ipersecretiva) e attivare idoneamente la cinetica respiratoria
costo-diaframmatica, correggendo gli atteggiamenti inspiratori che il torace
viene ad assumere in rapporto alla persistente iperdistensione
bronchiolo-alveolare e allo stato enfisematoso. Considerata nel suo complesso e
nei suoi possibili rendimenti, la fisiokinesiterapia respiratoria può integrare
l'impiego dei medicamenti e ridurne il carico; può prevenire o ridurre il grado
di incombente invalidità connessa allo stato morboso; può, infine, realizzare
una vera e propria riabilitazione, contribuendo a migliorare le qualità di vita
del broncopneumopatico cronico.
Analoghi
compiti integrativi e riabilitativi, con il beneficio di poter sfruttare, per
via inalatoria, alcune azioni terpeutiche, vanno riconosciuti alla sulfoterapia
inalatoria termale, effettuata periodicamente, con cicli annuali o biennali,
presso qualificati istituti termali (Sirmione, Tabiano, Telese, Acquasanta
ecc.).
Per
una più completa trattazione della riabilitazione nelle BPCO si rimanda al
Capitolo incluso in quest'Opera, dal titolo "La riabilitazione funzionale
del bronco-pneumopatico cronico", vol.7-cap.1.
Questa pagina
è stata aggiornata in data:
01/03/2011
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