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ASMA PRECLINICO
A
prescindere dall'asma clinico, in questi ultimi tempi si è venuta delineando
una diversa possibilità, quella dell'esistenza di una situazione particolare,
prodromica della sindrome broncostruttiva più tipica, e cioè dell'asma
bronchiale. A questo stato, che potrebbe essere definito asma pre-clinico,
abbiamo dedicato e dedichiamo da tempo le nostre ricerche (Serafini, 1979-1988). Il
campo di indagine è notevolmente esteso ed è rappresentato dallo stato
premorboso, che si può configurare nel complesso terreno costituzionale e nei
diversi fattori predisponenti, che consentono ai fattori "trigger" di
divenire operanti. Su
questo stato pre-morboso stanno affiorando in questi ultimi anni alcune
acquisizioni di notevole interesse. I dati attualmente disponibili dimostrano
chiaramente che alcuni individui presentano alterazioni umorali (elevati livelli
sierici di IgE totali, positività dei test cutanei e/o del RAST ecc.) o
funzionali respiratorie (positività dei test di broncoreattività aspecifica
ecc.) caratteristiche dell'asma bronchiale ancor prima che questo si riveli, e
possono essere considerati pertanto come asmatici potenziali, ovvero in uno
stadio pre-clinico dell'asma bronchiale. Poiché
talune evidenze possono precedere o, comunque, preannunciare la comparsa
dell'asma bronchiale, le abbiamo definite come "fattori di rischio",
che possono essere distinti in maggiori o minori. Fattori
maggiori di rischio sono quei quadri clinici pre-asmatici che precedono l'asma
clinicamente manifesto (asma probabile). La
comune osservazione clinica dimostra che in numerose malattie il successivo
svilupparsi di asma bronchiale è più frequente di quanto potrebbe verificarsi
per pura casualità. Tali affezioni, che sono da considerare quadri clinici
pre-asmatici, comprendono la rinopatia vasomotoria (allergica e non allergica),
la poliposi nasale, la dermatite atopica, la tracheobronchite spastica e le
infezioni bronchiali ricorrenti. Ci
sia consentito, con riferimento alla rinopatia vasomotoria, ricordare alcuni
dati risultanti dalle indagini condotte dal nostro gruppo (Toccaceli
eColl., 1981) in uno studio retrospettivo su 1100 pazienti allergopatici
consecutivi. Su 555 asmatici, in ben 239-e cioè in una percentuale pari al
43,1%-il primo sintomo era stato rappresentato da una rinite. Un'ulteriore
analisi dei singoli fattori in grado di favorire l'insorgenza dell'asma nei
pazienti rinitici consentiva inoltre di documentare l'esistenza di un rischio più
accentuato nei soggetti di sesso femminile, con rinite perdurante da più di 5
anni e con test cutanei positivi (soprattutto se con sensibilizzazione al
Dermatophagoides pteronyssinus). Un dato di notevole interesse è inoltre
emerso, nell'ambito della stessa indagine, dallo studio funzionale di un gruppo
di pazienti con rinite allergica alle Graminacee, seguiti per un periodo di 4
anni. Nonostante l'assenza di sintomatologia clinica e la normalità dei comuni
test spirometrici, in alcuni casi era possibile rilevare alterazioni della
conduttanza specifica (sGaw) e/o del MMEF 25/75% e del "closing
volume". Tali
alterazioni apparivano ancora più marcate ed interessavano un maggior numero di
soggetti durante il periodo stagionale. In alcuni casi, inoltre, era presente
una risposta positiva al test da sforzo ed un'abnorme labilità bronchiale. Fattori
minori di rischio comprendono quelle condizioni biologiche o funzionali che
possono essere seguite dal successivo svilupparsi dell'asma (asma possibile). A
tale gruppo appartengono alcune anormalità di ordine immunologico, quali ad
esempio una positività isolata dei test cutanei e/o del RAST (allergia
latente), un deficit di IgA, un deficit di alcune sottoclassi linfocitarie T o
del sistema complementare ed alcune anormalità di ordine non immunologico,
quali ad esempio l'esistenza di una positività dei test di provocazione
bronchiale con metacolina, istamina o esercizio fisico ovvero l'esistenza di una
abnorme labilità bronchiale circadiana (Serafini e Bonini, 1979). In
uno studio condotto da Bonini e Coll. (1980) su 79 soggetti apparentemente sani,
con o senza storia familiare di atopia, il 15 % dei soggetti con anamnesi
familiare positiva per atopia mostrarono una positività del RAST per alcuni
allergeni, pur in assenza di sintomi allergici; i soggetti con RAST positivo
avevano, inoltre, un più alto titolo di IgE totali sieriche rispetto ai
soggetti con RAST negativo. Ciò suggerisce il possibile valore predittivo della
determinazione delle IgE totali e specifiche. Lo
studio della possibilità di considerare la positività del RAST come fattore
rischio per lo sviluppo di un'allergia clinica è stato condotto su 20 soggetti
apparentemente sani con RAST positivo. Dopo 2 anni di osservazione,3 dei 20
soggetti con storia familiare di atopia e RAST positivo svilupparono allergia
clinica, mentre nessuno dei 20 soggetti di controllo presentava alcuna malattia. Tra
i fattori funzionali che possono essere considerati come fattori-rischio per
asma si può ricordare l'esistenza di una anormale iperreattività bronchiale,
dimostrata da differenti test di provocazione bronchiale (istamina, metacolina,
esercizio fisico ecc.). Nell'ambito
della diagnosi pre-clinica dell'asma bronchiale un notevole rilievo riveste la
possibile rilevazione di markers genetici. Allo stato attuale delle conoscenze
si può affermare che non risulta una chiara ereditarietà delle "malattie
allergiche" o delle singole malattie (asma, eczema, rinite ecc.) e neanche
del tipo di sensibilizzazione, mentre sulla base degli studi condotti da Bonini
e Coll. (1983) su 100 coppie di gemelli atopici si può considerare indubbio che
esistono nell'asma bronchiale due fattori geneticamente determinati di maggior
rilievo. Il
primo è rappresentato dalla tendenza a formare elevati livelli di IgE (e di
IgG4). Il tipo di sensibilizzazione presentata da un soggetto con tendenza a
formare elevati livelli di IgE specifiche dipenderà, invece, prevalentemente
dalle occasioni ambientali di esposizione agli allergeni. Vari Autori hanno
posto in evidenza l'importanza del rilievo di alti livelli di IgE nel sangue del
cordone ombelicale o nel siero nella prima settimana di vita. Studi prospettici
dimostrano che soggetti con alte IgE totali alla nascita presentano un elevato
rischio a manifestare allergia clinica durante i primi due anni di vita,
rispetto al resto della popolazione. Il
secondo è costituito dalla tendenza a liberare con maggior facilità mediatori
da basofili e mastociti ("releasability") (Marone e Coll., 1986-1990).
L'effetto genetico sulla "releasability" dei basofili circolanti è,
peraltro, indipendente da quello sui livelli sierici di IgE. Pur
essendo noti alcuni dati favorevoli ad una trasmissione genetica dell'iperreattività
bronchiale, essa appare molto spesso correlata a fattori ambientali. |
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