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Interventi di
prevenzione dell'IRC e nuovi orientamenti terapeutici
Le misure di prevenzione a livello primario, secondario e terziario dell'IRC rappresentano un momento assai importante dell'approccio complessivo all'affezione. La prevenzione primaria (riconoscimento ed eliminazione delle cause di malattia) viene attuata innanzitutto con l'abolizione del tabagismo che da solo è responsabile di circa il 70% dei decessi per IRC. Attualmente la disassuefazione dal tabagismo si basa su un programma articolato, che comprende tecniche di educazione comportamentale, singole o di gruppo, e, in caso di insuccesso, l'utilizzazione di presidi farmacologici come terapia sostitutiva con nicotina per via sistemica, transdermica o aerosolica, oppure, in assenza di controindicazioni, di clonidina. Recentemente risultati favorevoli sono stati ottenuti con antidepressivi (buspirone). Analoga importanza riveste lo screening di soggetti con stati predisponenti allo sviluppo di patologia respiratoria cronica (es. deficit ereditari di a1-antitripsina, mucoviscidosi, danno polmonare connesso ad attività lavorativa). La prevenzione secondaria (diagnosi precoce di malattia) viene condotta mediante l'esecuzione di test funzionali respiratori su ampio campione, allo scopo di individuare forme iniziali di malattia, sulla scorta di dati acquisiti dall'indagine spirometrica e schermografica. Infine, la prevenzione terziaria (attuazione di misure che cerchino di impedire la progressione della malattia) è basata su interventi di monitoraggio e di trattamento domiciliare del paziente, che attualmente costituiscono un metodo efficace di controllo delle cause di invalidità sociale legate all'IRC. Vanno qui segnalati alcuni recenti trattamenti riservati a particolari categorie di pazienti con patologia respiratoria cronica, che cercano di modificare l'evolutività e le complicanze clinico-funzionali caratteristiche del processo di base. Terapia sostitutiva del deficit di a1-antitripsina per via venosa o aerosolica nei pazienti con enfisema polmonare panlobulare da fenotipo PiZZ. Tale modalità di terapia, attuata mediante l'infusione venosa di 60 mg/kg/settimana o 200 mg/24 h per via aerosolica, è in grado di incrementare i livelli circolanti ed endoalveolari dell'enzima. Terapia antibiotica ciclica programmata per il controllo della colonizzazione da Pseudomonas. Tale protocollo, basato sulla somministrazione di aminoglucosidi + cefalosporina attiva o ureidopenicilline per 14 giorni ogni 3 mesi, è applicata nei pazienti portatori di fibrosi cistica e si è dimostrata efficace nel migliorare la sopravvivenza a distanza dall'inizio di colonizzazione. Trattamento con immunosoppressori. Alcuni farmaci, come il methotrexate a basse dosi o la ciclosporina, sono stati impiegati in alcune forme particolari di asma cronico severo corticodipendente, allo scopo di ottenere una riduzione del dosaggio di steroide, conservando gli effetti antiinfiammatori e di riduzione della risposta immune nelle vie aeree. Sebbene gli effetti di tali farmaci sulla riduzione del dosaggio steroideo e sulla complessiva qualità della vita del paziente siano significativi, la loro scarsa maneggevolezza ne limita l'impiego. Terapia con anti-mediatori. Una nuova classe di farmaci, già prima ricordati, gli antagonisti recettoriali dei leucotrieni, è stata recentemente introdotta, con risultati promettenti in campo clinico, per il trattamento dell'asma cronico, allo scopo di intervenire su meccanismi di flogosi delle vie aeree non sufficientemente intercettati dai glucocorticoidi. Osservazioni ancora limitate al campo sperimentale, ma promettenti, sono state ottenute con antagonisti recettoriali dell'endotelina-1, un potente costrittore e mitogeno delle vie aeree e dei vasi polmonari, che aumenta significativamente in corso di varie patologie respiratorie croniche. In generale, l'impiego di farmaci specifici per il blocco dei mediatori, come l'endotelina, che intervengono nel decorso della patologia respiratoria, potrebbe risultare utile nel controllo dei fenomeni di rimodellamento broncopolmonare e vascolare, che rendono irreversibile ed evolutivo il processo morboso di base. Conclusioni
È probabile che l'orientamento verso un trattamento prevalentemente farmacologico, integrato da tecniche di supporto strumentale alla ventilazione, possa, in futuro, essere migliorato dai risultati ottenibili attualmente dalle tecniche chirurgiche di trapianto di polmone o di cuore-polmone. Inoltre, la recente applicazione degli interventi di riduzione volumetrica del polmone, a costi economici e sanitari minori, potrebbe fornire un ulteriore contributo alla terapia dell'IRC. Per il medico, tuttavia, è necessaria non solo la conoscenza dei numerosi presidi farmacologici oggi a disposizione per il trattamento dell'IRC, ma anche la nozione della regolarità della terapia, nonché del suo pronto adattamento alle esigenze della fase acuta di malattia, che vanno precocemente individuate e qualificate, così da modificare significativamente la storia naturale del processo morboso ed il destino prognostico del paziente
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