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PROGRESSO STORICO della riduzione di volume polmonare

  • Costocondrectomia 

  • Toracoplastiche

  • Frenicectomia

  • Glomectomia carotidea

  • Denervazione polmonare

 Sono tecniche chirurgiche utilizzate in passato.

  • Nel 1924, Reich, a Vienna, osservò  l’effetto del pneumoperitoneo sulla ventilazione nei pazienti con enfisema polmonare. Egli vide che questa metodica incrementava nei pazienti la forza della tosse e riduceva la sensazione di dispnea.

  • Successivamente, nel 1950, Gaensler quantificò in maniera più sistematica questo giovamento e dimostrò che la capacità vitale media saliva da 2000 a 2350 ml, mentre il volume residuo si riduceva da 2,6 a 2,0 l.

  •  Quasi 40 anni fa, Otto C. Brantigan a Baltimore,  sviluppò un concetto completamente differente di trattamento chirurgico dell’enfisema polmonare. Egli ipotizzò che nel polmone enfisematoso l’ostruzione al flusso aereo durante l’espirazione fosse dovuta alla perdita del ritorno elastico parenchimale e conseguentemente della trazione centrifuga circonferenziale a livello bronchiolare. Il paziente enfisematoso è pertanto in costante atteggiamento inspiratorio forzato perchè soltanto in questo modo riesce ad evitare il completo collasso dinamico bronchiolare. La soluzione che scelse per risolvere questa condizione fu quella di resecare, attraverso una toracotomia, alcune aree di parenchima polmonare più enfisematose allo scopo di ridurre il volume polmonare al livello del volume dello spazio pleurico in massima espirazione. Era così possibile, secondo Brantigan, recuperare in parte il meccanismo di ritorno elastico polmonare e quindi la spinta centrifuga circonferenziale a livello bronchiolare, riducendo in tal modo la sindrome ostruttiva. In aggiunta egli praticò la denervazione polmonare con lo scopo di ridurre la produzione di tenaci secrezioni bronchiali. Ottenne significativi miglioramenti clinici in circa il 75% dei pazienti, ed in alcuni di questi i risultati si mantennero per oltre 5 anni. Nonostante ciò, a causa dei pochi dati obiettivi riportati e della elevata mortalità perioperatoria, la procedura di Brantigan non ottenne il consenso sperato e per oltre 35 anni fu abbandonata.

  •  Negli ultimi anni ’80 Joel D. Cooper e colleghi, della Washington University School of Medicine in St Louis, svilupparono il trapianto singolo di polmone per enfisema. Essi erano inizialmente preoccupati dalle dimensioni del polmone del donatore, spesso più piccolo della cavità toracica del ricevente. Questo problema, però, si dimostrò ben presto inesistente. La configurazione della parete toracica, infatti, rapidamente si adattava al nuovo ridotto volume polmonare. Inoltre, essi osservarono che, nella maggior parte dei casi, era possibile condurre a termine l’intervento ventilando un solo polmone anche in pazienti con enfisema severo, senza ricorrere al by-pass cardio-polmonare. A causa della crescente lista di pazienti in attesa di trapianto polmonare, e sulla base delle osservazioni appena esposte, essi, nel 1993, riconsiderarono l’idea di Brantigan valutandola applicabile e di beneficio in pazienti selezionati. Svilupparono un rigido protocollo di selezione e portarono avanti un programma chirurgico che li portò a pubblicare nel 1995 i loro risultati preliminari sui primi 20 pazienti. Convinsero la platea mondiale dei chirurghi toracici e dei pneumologi sulla validità del concetto di Brantigan, e da allora sono oramai numerosi i centri di chirurgia toracica che, in Europa e nell’America settentrionale, hanno intrapreso un programma di riduzione volumetrica polmonare.

   

Valutazione preoperatoria e selezione dei pazienti candidati a riduzione di volume polmonare

L'obiettivo del processo decisionale iniziale, sui pazienti da sottoporre all'intervento di pneumoplastica riduttiva, è di selezionare malati sintomatici che possano beneficiare dell'intervento con un rischio chirurgico accettabile.I candidati ideali alla RVP devono rispondere alle seguenti caratteristiche funzionali, personali ed anatomiche:


1) severa ostruzione al flusso aereo principalmente dovuta all’enfisema;
2) severa iperinsufflazione polmonare;
3) distribuzione eterogenea delle lesioni enfisematose, meglio se prevalentemente localizzate ai lobi superiori;
4) grave compromissione dell’attività fisica e conseguente riduzione della qualità di vita;
5) nessun miglioramento ottenuto con terapia farmacologica e riabilitativa;
6) astinenza dal fumo non inferiore a 6 settimane;
7) età ? a 75 anni;
8) stabili condizioni psicologiche ed elevata motivazione;


   La selezione dei malati si articola attraverso due fasi:

a) valutazione preliminare: anamnesi, esame fisico, radiografia del torace in-espiratoria, EGA, PFR;
b) approfondimento morfologico e funzionale: scintigrafia da perfusione e da ventilazione, HRCT, cateterismo cardiaco destro.


Anamnesi Criteri d’inclusione:
Dispnea a riposo o con minima attività fisica nonostante terapia medica e/o riabilitativa ottimali.
Criteri d’esclusione:
Età > 75 anni.
Asma, broncoreattività.
Bronchite cronica, espettorazione abbondante.
Episodi di scompenso destro.
Trattamento steroideo prolungato e non sospendibile.
Altre malattie gravi con aspettativa di vita < di 2 anni.
Cardiopatia ischemica.
Precedente toracotomia, sternotomia, pleurodesi.
Instabilità psichica.
Stato di nutrizione scadente.

Esame fisico Criteri d’inclusione:
Iperinsufflazione.
Ipertrofia dei muscoli accesssori.
Diaframma immobile.
Respirazione incoordinata.
Riduzione rumore respiratorio.
Criteri d’esclusione:
Stasi polmonare e/o periferica.
Cifoscoliosi.
Ronchi e sibili.

Radiografia del torace in-espiratoria Criteri d’inclusione:
Allargamento degli spazi intercostali.
Distensione spazi retrosternale e retrocardiaco.
Appiattimento degli emidiaframmi.
Escursione espiratoria ridotta (escursione di 1.5 cm contro V.N. di 4-8 cm).
Criteri d’esclusione:
Enfisema bolloso.
Esiti TBC con interessamento pleurico.
Altre patologie cardio-polmonari.

Gas analisi e prove di funzionalità respiratoria. Criteri d’inclusione:
VEMS < 35 % del valore predetto.
Ostruzione irreversibile.
CPT > 120 % del valore predetto.
VR > 200 %.
Criteri d’esclusione:
PaCO2 > 49 mmHg.
Acidosi respiratoria.
VEMS < 500 ml.

Scintigrafia da perfusione e ventilazione, HRCT, cateterismo cardiaco destro. Criteri d’inclusione:
Distribuzione eterogenea delle lesioni.
Corrispondenza tra ventilazione e perfusione.
Prevalenza delle lesioni alle regioni antero-superiori.
Criteri d’esclusione:
Distribuzione omogenea delle lesioni.
Presenza di bronchiectasie e di altri reperti compatibili con bronchite cronica.
Altre malattie cardio-polmonari.
Pressione arteriosa polmonare (PAP) media > 35 mmHg.
PAP sistolica > 45 mmHg.

 

Riabilitazione funzionale preoperatoria nella riduzione di volume polmonare

Si ritiene indispensabile un trattamento riabilitativo preoperatorio ad hoc, della durata minima di sei settimane. Per una corretta valutazione della tolleranza all’esercizio fisico, ciascun paziente verrà sottoposto al Six Minutes Walk Test, allo Stair Climb, ad un test da sforzo massimale (su treadmill o cicloergometro) con misura o calcolo del VO2max e ad una valutazione della dispnea soggettiva secondo la modified Medical Research Council dyspnoea scale (MRC), la Perceived Exertion Scale (PES) ed il Mahler’s Baseline dyspnoea index.Il paziente entrerà allora a far parte del protocollo di riabilitazione preoperatoria finalizzato all’ottenimento di tre obiettivi irrinunciabili:

1) Camminare per 30 minuti su treadmill, a velocità costante, da 2 settimane.
2) Aumentare di almeno il 20% la distanza percorribile in 6 minuti.
3) Essere in grado di salire due rampe di scale (30 gradini).

   Tale protocollo riabilitativo comprende:

a) Esercizio fisico 5-7 giorni/settimana fino all’intervento.
b) Allenamento all’esercizio tramite treadmill o cicloergometro fino a 30 minuti al giorno con carico corrispondente al 50% del VO2max o del WLmax, mantenendo una SaO2 > 90%, eventualmente con somministrazione di O2.
c) Esercizi per la mobilizzazione ed il rinforzo del cingolo superiore.

 È indispensabile operare interventi educazionali, nei confronti dei pazienti e dei familiari, tesi a migliorare la capacità di gestire il sintomo della dispnea e l’ansietà che generalmente l’accompagna. Non è possibile che i pazienti vengano avviati all’intervento senza che, sia loro sia i familiari, conoscano con precisione le specifiche problematiche del post-intervento:

  • Confinamento del paziente in unità di terapia intensiva (di breve durata).

  • Intubazione oro-tracheale (di breve durata).

  • Possibile ricorso ad una o più broncoscopie ed alla minitracheotomia per la gestione di eventuali complicanze con ipersecrezione bronchiale.

  • Analgesia epidurale continua (di breve durata) ed adeguata analgesia sistemica per fare in modo che il paziente partecipi da subito al programma di riabilitazione con la tosse ed i respiri profondi [46].

  • Terapia intensiva fisica e medica.

  • Necessità della piena e spontanea collaborazione da parte di paziente e familiari.

   

Piano anestesiologico della riduzione di volume polmonare

 I pazienti da sottoporre a questo tipo di procedura chirurgica sono affetti da un discreto grado di broncocostrizione associato ad ipossiemia con o senza ipercapnia.  Per la caratteristica di questo tipo di patologia, è ritenuta pericolosa l’istituzione di una ventilazione a pressione positiva (nel periodo postoperatorio) per la possibilità di sviluppare un auto-PEEP intrinseco, con conseguente progressivo tamponamento polmonare, od un barotrauma parenchimale con possibile perdita d'aria delle linee di sutura. I pazienti dovranno quindi essere necessariamente estubati al termine della procedura chirurgica prevenendo assolutamente qualsiasi stimolo alla tosse.Allo stesso modo appare pericolosa la somministrazione di narcotoci od analgesici a lunga durata d’azione, sebbene un piano analgesico postoperatorio sia estremamente importante per una precoce mobilizzazione del paziente. Nel periodo pre-operatorio viene inserito nello spazio peridurale toracico a livello T3-5 un catetere al fine di somministrare bupivacaina 0.5% per l'analgesia chirurgica. L'anestesia viene mantenuta usando agenti volatili a basso dosaggio. I pazienti vengono sottoposti a ventilazione monopolmonare, solitamente utilizzando un tubo endotracheale a doppio lume selettivo sinistro.

 

  La tecnica chirurgica della riduzione di volume polmonare si basa sul principio che la rimozione delle zone polmonari più compromesse dalle lesioni distruttive enfisematose, in conseguenza delle quali vengono ad essere anatomicamente ipoperfuse od eccessivamente perfuse rispetto al ricambio alveolare dei gas, possa ridurre il contributo della perdita di ritorno elastico al determinismo dell’ostruzione. La tecnica chirurgica della moderna riduzione volumetrica polmonare, così come proposta da Cooper e coll., consiste nell’asportazione bilaterale di circa il 20-30% delle porzioni di parenchima più colpite da enfisema. L’accesso chirurgico scelto da Cooper è la sternotomia longitudinale mediana, con il preciso scopo di avere accesso ad entrambi i cavi pleurici e ridurre la morbidità relativa all’atto chirurgico. L’esclusione dalla ventilazione dei due polmoni alternativamente, grazie all’intubazione selettiva, permette di individuare le aree di parenchima più enfisematose che corrispondono a quelle che più a lungo restano insufflate di aria, e che sono, nella maggior parte dei casi, localizzate ai lobi superiori. Queste aree solitamente corrispondono a quelle riconosciute alla HRCT ed alle scintigrafie con radionuclidi. La resezione di tali porzioni di parenchima viene eseguita con l’ausilio di suturatrici meccaniche. Dopo le prime esperienze, Cooper osserva che, alla riespansione polmonare, intorno alle clips delle suture si verificavano numerose piccole fughe d’aria, che si traducevano in un decorso postoperatorio prolungato. Allo scopo di ridurre tali fughe d’aria dalle linee di sutura, egli introduce l’uso di strisce di pericardio bovino posizionate sulle due branche della suturatrice. Tra clips metalliche e parenchima polmonare si viene così ad interporre del tessuto aggiuntivo che, nel momento in cui, alla riventilazione polmonare, la linea di sutura viene messa in tensione è impedito l’allargamento dei fori intorno alle clips, alla base delle prolungate fughe d’aria. Inoltre Cooper sottolinea il concetto di come non sia importante soltanto ridurre il volume ma anche modellare un profilo del parenchima polmonare tale da permettere un miglIor riempimento dello spazio pleurico residuo. Al termine dell’intervento vengono posizionati due drenaggi per cavo pleurico. La riespansione parenchimale deve essere lenta e dosata per far adeguare omogeneamente i polmoni alla parete toracica, in modo da evitare il crearsi di spazi aerei nel cavo in fase postoperatoria. Al fine di evitare un eccessivo stress della superficie polmonare, è importante che la pressione di aspirazione attraverso i tubi di drenaggio, nelle prime ore del decorso postoperatorio, non ecceda il valore di 10 cm H2O.Più recentemente altri autori hanno proposto alcune varianti alla tecnica di Cooper, che riguardano in particolare l’accesso chirurgico e l’utilizzo del laser.Little e Naunheim eseguono la RVP da un solo lato per via toracoscopica. Il primo in particolare esegue quella che per primo ha chiamato una ‘pneumonoplastica riduttiva’, scarificando con un laser Nd:YAG tutta la superficie polmonare. Il secondo, invece, riduce il volume polmonare mediante resezioni di parenchima con suturatrici lineari endoscopiche.Sciruba pratica la RVP bilateralmente mediante sternotomia, ed unilateralmente in videochirurgia con l’ausilio sia di suturatrici meccaniche endoscopiche sia del laser Nd:YAG.Miller usa la sternotomia nei pazienti da trattare bilateralmente e la toracotomia posterolaterale per le RVP unilaterali.Teschler descrive l’utilizzo della strenotomia e della toracotomia, quest’ultima anche bilateralmente.Argenziano, dopo una prima esperienza con la sternotomia per le riduzioni bilaterali e la toracotomia per quelle unilaterali, ha scelto la sternotoracotomia bilaterale, detta anche incisione a conchiglia (‘clamshell’). Weder esegue la RVP bilateralmente solo in videochirurgia.Klepetko utilizza indistintamente sternotomia, toracotomia e videochirurgia.I  risultati funzionali ottenuti da questi autori sono sostanzialmente sovrapponibili .

 

Linee guida di trattamento in UTI della riduzione di volume polmonare

 Alla fine dell'intervento i pazienti vengono trasferiti in un reparto di terapia intensiva postoperatoria dove vengono monitorizzati ed assistiti da un punto di clinico generale.  L'infusione di bupivacaina 0.2% per via peridurale viene iniziata immediatamente. Inoltre sempre a scopo antalgico viene somministrata ad intervalli regolari mepivacaina all'1% tramite un cateterino retrosternale posizionato durante l'intervento.

 Le linee guida da seguire durante la degenza in UTI sono:

    1) Monitoraggio cruento della PA, della CVP, della saturazione di O2 ed ECG continuo per il frequente rischio di sviluppo di aritmie nel periodo post-operatorio.
    2) Frequenti controlli della EGA (una ogni ora) durante la prima giornata post-operatoria mantenendo una saturazione arteriosa di 02 tra l'85 ed il 90%.
    3) Controllo continuo (orario) del bilancio dei liquidi (preferibilmente non positivo per il rischio di insorgenza di edema polmonare) con una media di infusione di 60-80 ml/ora. e particolare attenzione ai drenaggi toracici per la possibilità di precoci sanguinamenti.
    4)   Controllo radiologico quotidiano finchè sono presenti i tubi di drenaggio.
    5) Mantenimento dei presidi analgesici (infusione epidurale continua di bupivacaina) provvedendo eventualmente a boli suppletivi di Ketorolac fino a 15-30 mg IM ogni 6 ora nelle prime 48 ore e precoce ripresa della terapia con broncodilatatori (ad eccezione degli steroidi) e mucolitici.
    6) Eventuale controllo dello stato neurologico: stato letargico e confusione mentale possono essere dovuti sia ad alterazioni dei livelli ematici di ossigeno ed anidride carbonica sia ad eccesso di sedativi.
    7)  Precoce mobilizzazione e fisioterapia.
    8) Monitoraggio quotidiano almeno di: es. emocromocitometrico con formula leucocitaria, elettroliti, azotemia e creatininemia.
    9) Applicazione di aspirazione del cavo pleurico quando sia presente un pneumotorace di almeno il 30% o il paziente accusi notevole dispnea.
    10) Prevenzione della trombosi venosa profonda e dell'embolia polmonare tramite eparina (oppure calciparina o fraxiparina) a dosaggio adeguato.
    11) Igiene polmonare con frequenti aspirazioni ed analisi dell'espettorato.
    12) Copertura antibiotica con cefalosporine di III generazione o con vancocina.
    13) Adeguato piano nutrizionale.

  

Complicanze della riduzione di volume polmonare

Una significativa porzione di pazienti sottoposti a RVP va incontro a complicanze precoci e tardive.  Nella maggior parte dei casi vengono risolte facilmente, e solo una minoranza richiede cure intensive.


  • Prolungata fuga d’aria

La fuga d’aria superiore a 7 giorni è la complicanza più frequente in questi pazienti. Viene descritta in letteratura con una frequenza che va dal 30% ad oltre il 50% . E’ solitamente gestita attraverso due o tre tubi di drenaggio pleurici collegati ad una valvola ad acqua. Quando è presente un rilevante spazio aereo pleurico, associato a sintomi da distress respiratorio, una progressiva applicazione dell’aspirazione che crei una negatività pleurica si rende necessaria. In casi selezionati, quando la fuga d’aria si è stabilizzata ed il paziente non è sintomatico, viene applicata una valvola di Heimlich ed il paziente, dimesso, è seguito ambulatorialmente .  La comparsa di enfisema sottocutaneo spesso accompagna una prolungata ed intensa fuga d’aria. Quando questo fenomeno diventa massivo, vengono descritti rimedi quali incisioni cutanee nella parete toracica anteriore od il posizionamento di drenaggi toracici sottocutanei. Nel paziente che manifesta un progressivo incremento della fuga d’aria ed insufficienza respiratoria si rende necessaria la riesplorazione del cavo pleurico. Viene praticata sia per via toracoscopica che a cielo aperto. Individuata la sede di fuga, la riparazione viene eseguita sia utilizzando suturatrici meccaniche che con sutura manuale eventualmente interponendo un lembo pleurico, dei pledgets di feltro o una striscia di pericardio bovino, a scopo di rinforzo. Una possibilità, quando il difetto è in prossimità dell’apice polmonare, è la creazione di una tenda pleurica . Infine viene descritta la pleurodesi mediante talcaggio , che deve essere comunque evitata quando il paziente è eleggibile al trapianto.
Sanguinamento intratoracico -Costituisce un altro motivo di reintervento, ed  è spesso associato e favorito da una prolungata fuga d’aria. Nei pazienti trattati in videochirurgia la sede del sanguinamento corrispone frequentemente a quella di introduzione di un trocar intercostale.Pneumotorace -Il pneumotorace tardivo si manifesta dopo la dimissione del paziente con dolore toracico improvviso e dispnea ingravescente. Si verifica più frequentemente nei pazienti trattati con laser ed il riposizionamento di un tubo di drenaggio pleurico costituisce il trattamento da preferire.Insufficienza respiratoria -Sebbene la maggior parte dei pazienti vengano estubati al termine della procedura chirurgica, circa il 6-10% richiede un ripristino della ventilazione meccanica per insufficienza respiratoria. Questa viene solitamente sostenuta da prolungata e massiva fuga d’aria, da sanguinamento pleurico, da polmoniti, da ileo gastrointestinale con compromissione della funzionalità diaframmatica. La mortalità tra questi pazienti è molto elevata, anche perché la stessa ventilazione con pressioni polmonari positive innesca nuovi problemi che vanno dal barotrauma polmonare con incremento o comparsa di fuga d’aria, allo sviluppo di polmoniti batteriche, al tamponamento polmonare.Altre complicanze -Quelle cardiovascolari sono piuttosto rare in questo gruppo di pazienti. Questo risultato è probabilmente da imputare al rigido processo di selezione cui vengono sottoposti i candidati a questa procedura.
Poco frequenti sono anche le complicanze gastrointestinali maggiori come la perforazione intestinale, mentre più comune è l’ileo paralitico che viene generalmente risolto con terapia medica.
 Infine vengono descritte complicanze genitourinarie minori come cistiti o ritenzione nei pazienti anziani con ipertrofia prostatica .Questa pagina è stata aggiornata in data: 17/05/2015

 

Riabilitazione postoperatoria nella riduzione di volume polmonare


Tutti i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia toracica, anche quelli senza COPD marcata, vanno incontro a riduzione della funzione respiratoria, che raggiunge il suo punto più basso a 48 ore dall’intervento.
Con un’opportuna fisioterapia toracica e generale, la funzione respiratoria viene recuperata in 6 settimane.I pazienti con severa COPD, sottoposti a pneumoplastica riduttiva, presentano una più lenta ripresa della funzione respiratoria, che migliora ancora a distanza di sei mesi dall’intervento. Pertanto, è indispensabile che la procedura di riabilitazione comprenda anche l’assegnazione di un programma molto dettagliato di fisioterapia a domicilio (con un diario per verificare l’aderenza al trattamento).

 

Questa pagina è stata aggiornata in data: 17/05/2015

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