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In breve La linfangioleiomiomatosi (LAM) è una malattia caratterizzata da modificazioni cistiche dei polmoni, ingrossamento dei linfatici addominali e pelvici e angiomiolipomi. Può essere isolata (LAM sporadica) o insorgere in pazienti affetti da sclerosi tuberosa (TSC). La LAM sporadica colpisce solo le donne, con una prevalenza di circa 1/1.000.000; il 40% delle donne adulte affette da TSC presenta segni di LAM. La malattia causa scompenso respiratorio progressivo, con episodi di pneumotorace ricorrente e effusioni chilose; la sopravvivenza media è di 10-20 anni. La diagnosi viene posta in base alla tomografia computerizzata e alla biopsia. Il trattamento è soprattutto sintomatico, anche se nei pazienti con compromissione della funzionalità polmonare o con quadro clinico rapidamente ingravescente, può essere proposto un trattamento ormonale a base di progesterone o mirato alla deplezione estrogenica. Può essere necessario il trapianto polmonare. *Autori: Dott. S. Johnson, Dott. R. Lazor e Dott. J.F. Cordier (Luglio 2004). .......................................................................................................................................... Notizie più estese: La linfangioleiomiomatosi è una patologia rara, ad eziologia sconosciuta caratterizzata da modificazioni morfofunzionali determinate dalla proliferazione amartomatosa di fibrocellule muscolari lisce immature nell'ambito di diversi organi. L'interessamento può essere solo del polmone oppure possono coesistere altre lesioni extra toraciche come i leiomiomi pelvici, gli angiomiolipomi renali, i linfoangiomi semplici scheletrici e le alterazioni epatiche ed intestinali. Il termine di linfangiomiomatosi polmonare risale ad una pubblicazione di Corrin et al. tutt'oggi ancora attuale nella definizione delle caratteristiche cliniche, radiologiche ed anatomopatologiche mentre, la proposta di una classificazione, avviene ad opera di Ellen Silverstein et al. L'incidenza della linfangioleiomiomatosi polmonare nell'ambito delle pneumopatie interstiziali, è stimata intorno al 1% con interessamento esclusivo del sesso femminile nel periodo fertile; sporadiche le segnalazioni in post-meno-pausa. Le fasce d'età più colpite sono comprese tra la terza e la quarta decade di vita. La malattia non presenta caratteri di familiarità né modalità di trasmissione genetica. Recentemente è stato segnalato un caso accertato istologicamente in un individuo di certo sesso maschile. Quadro anatomopatologico : Il quadro anatomopatologico della linfangioleiomiomatosi è caratterizzato da diffusa proliferazione interstiziale di tessuto muscolare liscio immaturo attorno ai distretti peribronchiali, perivascolari, perilinfatici e lungo la superficie pleurica con caratteri propri dell'amartoma piuttosto che del processo neoplastico. La proliferazione muscolare coinvolge anche i dotti alveolari con formazione di strutture a gavocciolo aggettanti nelle vie aeree distali. L'ostruzione bronchiolare da proliferazione muscolare è causa, a valle dei distretti aerei, da intrappolamento d'aria condizionante sovradistensione dei sacchi alveolari e formazione di lesioni cistico-aeree prive di rivestimento epiteliale. La proliferazione del tessuto muscolare negli spazi perilinfatici conduce all'insorgenza di cisti chilose con coinvolgimento dei linfonodi mediastinici e loco regionali. Infine nei nuclei dei miociti proliferati, è possibile il riscontro di recettori per estrogeno (ER) e per progesterone (PR) nonché il rilievo del marker HMB 45 . Patogenesi : La patogenesi è a tutt'oggi sconosciuta. L'ipotetico intervento di fattori endocrini nella sua genesi, sarebbe suffragato da rilievi come il riscontro di più bassa incidenza e migliore prognosi nella menopausa, dall'osservazione di levitazione del contenuto di glicogeno delle fibrocellule muscolari lisce sotto l'azione degli estrogeni e dalla esacerbazione della sintomatologia in corrispondenza dei cicli mestruali o durante la gestazione. Dati convalidanti l'eziologia endocrina sono offerti anche dai trattamenti con medrossiprogesterone condizionante decadimento delle manifestazioni cliniche, dalle segnalazioni di interventi di ovariectomia bilaterale favorenti in alcuni casi il miglioramento del quadro clinico radiografico e dall'identificazione dei recettori specifici degli estrogeni, del progesterone e dei glucocorticoidi. Clinica : L'esordio della malattia è insidioso in circa il 50% delle pazienti caratterizzato da astenia e sintomatologia dispnoica. La dispnea può accompagnarsi a tosse ed a toracoalgie aspecifiche ed in alcuni casi ad artromialgie diffuse e modesto calo ponderale. L'esordio può essere anche acuto dominato dall'insorgenza di pneumotorace, da emottisi e da versamenti chilosi. L'evoluzione della sintomatologia dispnoica è molto variabile, l'insufficienza respiratoria può divenire di grado severo nell'arco di pochi anni oppure progredire molto lentamente. Particolare il rilievo di esacerbazioni della sintomatologia in corrispondenza dei cicli mestruali e durante il periodo di gestazione. Le principali complicanze sono rappresentate dall'insorgenza di pneumotorace spontaneo con alta percentuale di recidive a localizzazione bilaterale, da episodi emoftoici e/o da versamenti pleurici chilosi ed infine da ascite chilosa e da chiluria. La presenza di angiomiolipomi renali è scevra da sintomatologia così come silente risulta la proliferazione macronodulare delle cellule muscolari nel contesto dell'organo epatico o il rilievo di leiorniomi uterini riportati nel 75% dei casi valutati. Esami di laboratorio : Possono documentare un incremento della velocità di eritrosedimentazione e talvolta delle immunoglobuline. Negativo il riscontro di consumo del complemento e degli altri indici indicativi di flogosi. La crasi ematica può subire notevoli deflessioni in relazione all'entità degli eventi emoftoici. Nel versamento chiloso l'analisi biochimica del liquido pleurico rileva la presenza di chilomicroni ed elevato tasso di trigliceridi. L'esame delle urine non è in genere significativo ad eccezione dei casi in cui vi è concomitante chiluria. Rx torace e Tac torace
: Il quadro radiologico standard del
torace è caratterizzato da immagini simmetriche reticolonodulari diffuse a tutto
l'ambito parenchimale predominanti nei territori epidiaframmatici.
Talvolta è possibile il rilievo di strie di Kerley dovute a linfangeclasia da
stasi venosa ed ingorgo linfatico. Tac addome ed ecografiarenale : Entrambe le indagini consentono il rilievo mono o bilaterale di angiomiolipomi renali in percentuale pari al l5%-30% nelle diverse casistiche. La lesione amartomatosa di tipo benigno, talora può svilupparsi al di fuori della capsula renale oppure localizzarsi nel distretto linfonodale locoregionale esprimendosi con caratteri di crescita multifocale più che di malignità. Il riscontro ecografico è caratterizzato dalla presenza di multiple aree a differente ecogenicità secondo la componente adiposa. Le scansioni tomografiche rilevano invece aspetti di densità parenchimatosa nel cui contesto è possibile visualizzare aree di tessuto adiposo arricchito da strutture vascolari in percentuale variabile tuttavia la mancata visualizzazione del tessuto adiposo all'indagine TAC, non contrasta con la diagnosi di angiomiolipoma. La proliferazione di cellule muscolari lisce può interessare anche l'organo epatico; le segnalazioni ecografiche e tomografiche in merito, sono del tutto sporadiche e recentemente interpretate quale espressione di formazione tumorale benigna come l'angiomiolipoma.
La linfografia : Effettuata per via pedidia e non attuabile nei casi di linfangiolciomiomatosi avanzata, offre immagini di blocco del flusso lipiodolico a vari livelli con opacizzazione dei linfatici collaterali; evidenza di fistole tra dotto toracico e cavo pleurico, rilievo di abnormi comunicazioni linfatico venose nella pelvi nonché visualizzazione di linfonodi retroperitoneali morfo-volumetricamente alterati. L'indagine consente inoltre l'osservazione di segni indiretti di linfangiomatosi ossea, il riscontro di dilatazione della parte alta del dotto toracico ed infine la presenza di formazioni cistiche linfatiche lungo le catene iliache, paraaortiche e mediastiniche.Negli stadi precoci di malattia è possibile che le alterazioni della meccanica polmonare e del calibro delle vie aeree non si rendano ancora del tutto manifeste pertanto, i parametri relativi all'espirazione forzata, possono risultare ancora nei limiti di norma. Possibile invece il riscontro di compromissione della diffusione alveolo capillare (DLCO). Alterazioni della meccanica polmonare e progressivo deterioramento della DLCO sono proprie delle fasi piò avanzate di malattia. L'esame spirometrico
è rappresentato da sindrome disventilatoria di tipo misto a prevalente
componente ostruttiva. I parametri che appaiono maggiormente alterati sono
rappresentati dalla Capacità vitale (CV), dalla Capacità funzionale residua e
dal Volume residuo (VR) nettamente elevati senza che la Capacità polmonare
totale (TLC) si discosti dai limiti di norma. Ridotti anche il VEMS così come il
Flusso espiratorio forzato. In corso di linfangioleiomiomatosi l'analisi del lavaggio broncoalveolare (BAL) non comporta alcun contributo diagnostico, se non per il rilievo di un aumento percentuale dei siderofagi. Il quadro citologico può evidenziare infatti uno stato di alveolite aspecifico come può risultare completamente nei limiti di norma. Ruolo diagnostico ben
definito acquista invece la biopsia transbronchiale (TBB),
tuttavia la sua esecuzione rappresenta una manovra ad elevato rischio per
l'insorgenza di pneumotorace e/o di eventuali eventi emorragici, la sua
applicabilità deve essere pertanto riservata a centri specializzati. La biopsia di tessuto polmonare per mezzo della videotoracoscopia (VATS) è una procedura chirurgica ormai consolidata e standardizzata che possiede alto grado di sicurezza diagnostica ma richiede l'ospedalizzazione del paziente. Nel sospetto di linfangioleiomiomatosi, l'indicazione alla VATS deve essere posta in caso di fallimento della TBB o nelle situazioni di malattia "end stage" in cui la profusa diffusione delle lesioni cistico aeree implicherebbe elevato rischio di pneumotorace iatrogeno. Trattamento : La linfangioleiomiomatosi non si avvale di un trattamento terapeutico specifico, ed essendo caratterizzata da un processo proliferativo di tipo amartoso in cui la replicazione cellulare non presenta ritmo e modificazioni mitotiche proprie dei processi neoplastici, a nulla valgono i tentativi di approccio chirurgico e radiochemioterapico. La dimostrazione della presenza di recettori per estrogeni e progesterone ha favorito l' adozione di una terapia ormonale specifica. Tentativi terapeutici con androgeni come mezzo per impedire l'azione estrogenica, sia per la loro azione diretta antiestrogenica, sia per quella inibitoria dell'asse ipotalamo-ipofi-ovaio, hanno avuto scarso successo. Risultati spesso negativi sono stati ottenuti anche dopo l'utilizzo di Tamoxifene. Giova comunque sottolineare che la risposta terapeutica dipende dalla fase evolutiva della malattia e che la diagnosi precoce costitutisce un fattore determinante per il successo terapeutico. Da una revisione della letteratura emerge come la terapia con solo progesterone o la sola ooforectomia oppure la terapia combinata con ooforectomia più progesterone o progesterone più Tamoxifene risultino efficaci solo nel 50% dei casi trattati. Alcuni autori suggeriscono che la castrazione possa essere ottenuta farmacologicamente tramite analoghi del GnRH. In pazienti con
avanzato stadio di interessamento polmonare il trapianto d'organo può
considerarsi una valida indicazione terapeutica. Attualmente la maggior
parte dei centri che si occupano di trapianto prediligono, per le pazienti
portatrici di grave compromissione funzionale respiratoria, il trapianto di tipo
bipolmonare ottenendo risultati più che soddisfacenti anche se recentemente sono
stati segnalati casi di recidiva di malattia. Testo proveniente dal seguente link : http://www.pneumonet.it/ripid/approfondimenti/linfa_radiologia/ |
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