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FONICAP - Il Carcinoma del Polmone: Protocolli di Studio - SEDAC Editrice - Roma, Dicembre 1996 FOLLOW-UP E TERAPIA DI SUPPORTO E. Soresi e L. Portalone con la collaborazione di P.A. Belloni, F. Carpagnano, A. Rossi CRITERI GENERALI DI FOLLOW-UP I pazienti sottoposti a trattamento antitumorale per carcinoma polmonare, sia esso radiante, farmacologico, chirurgico o variamente combinato, vengono sottoposti a follow-up attraverso controlli pluridisciplinari eseguiti ad intervalli prestabiliti. La principale finalità è di cogliere la eventuale progressione locoregionale della malattia, la recidiva nelle forme curate chirurgicamente con intento radicale, o la identificazione di metastasi a distanza come altro segno di ripresa di malattia. Altra finalità è quella di determinare il tempo alla progressione e, chiaramente, di registrare - di volta in volta - i tempi di sopravvivenza. Non vi é accordo unanime circa la cadenza da dare ai controlli e circa il tipo di esami da eseguire. L'American Cancer Society consiglia nel follow-up post-chirurgico una cadenza trimestrale per i primi due anni e quindi semestrale. L'esame di base resta tuttora, oltre la visita clinica, la radiografia del torace nelle due proiezioni ortogonali. Quanto ai marcatori tumorali, nel NSCLC è stata recentemente confermata l'elevata specificità e sensibilità del TPA e, in particolare per quanto concerne l'istotipo epidermoidale, del Cyfra-21. E’ stato invece identificato nell'NSE il marker piu sensibile nei pazienti con SCLC. Circa l'integrazione con altre metodiche diagnostiche è raccomandabile un controllo ecografico dell'addome inizialmente semestrale. Alla comparsa di sintomi critici come emoftoe o dolori ossei trovano indicazione rispettivamente la broncoscopia e la radiografia del segmento osseo sospettato di eventuale metastasi: in caso di negatività di queste indagini va eseguita la scintigrafia e la TAC del torace. La ristadiazione completa del paziente sottoposto ad intervento chirurgico (eventualmente seguito da chemio- e/o radioterapia adiuvante) deve essere presa in considerazione criticamente e non già affidando la rilevazione di una eventuale ripresa di malattia alla pura meccanicità di un programma temporale di follow-up. L’opportunità della ristadiazione deve essere valutata sulla scorta dell'indagine anamnestica e dell'esame clinico obiettivo cui il paziente stesso deve essere sottoposto unitamente a radiografia del torace, ad intervalli non troppo dilatati nel tempo, quanto meno nei primi due anni dall'intervento. E’ necessario, infatti, conciliare l'esigenza di una accorta valutazione del rapporto costo/beneficio, anche in termini di stress psicologico a carico del paziente, con l'esigenza di un tempestivo rilievo di recidiva locale o di comparsa di metastasi a distanza, che consenta una altrettanto tempestiva programmazione di trattamento, compresa l'eventuale exeresi chirurgica di metastasi isolate. E sotto questo profilo che taluni Centri ritengono di sottoporre il paziente a TAC total-body una volta all'anno nei primi due anni. Nel caso di stabilizzazione di malattia dopo chemio e/o radioterapia, i controlli della massa tumorale residua debbono necessariamente essere più ravvicinati nell'ottica della probabile ripresa della malattia. In questo caso i controlli del torace potranno essere inizialmente bimestrali e quindi mensili ovvero subito mensili in relazione alla attesa prevista. Le altre indagini saranno conseguenti ed andranno programmate caso per caso. Una considerazione del tutto particolare merita il follow-up in funzione della prevenzione di secondi tumori: la percentuale in aumento, sia pure modesto, di sopravviventi, soprattutto nel caso del microcitoma, ha incrementato il numero dei pazienti in cui si evidenzia un "secondo tumore". TERAPIA DI SUPPORTO: LE PRINCIPALI APPLICAZIONI Peraltro il concetto di follow-up va applicato già nella iniziale fase del trattamento ed in tale fase esso si collega strettamente, in particolare in corso di chemioterapia e di terapia radiante, al concetto di terapia di supporto al fine di garantire al massimo il completamento del piano di trattamento, in modo da ottenere la miglior risposta possibile in condizioni di qualità di vita le migliori possibili. Anche in campo pneumo-oncologico ha assunto ormai grande rilevanza come del resto in tutte le neoplasie solide e non- il concetto di "qualità di vita". Sotto questo profilo il controllo migliore possibile degli effetti collaterali di vario tipo dei trattamenti chemioterapico, radioterapico e chirurgico per il carcinoma polmonare è un obiettivo non certo secondario da perseguire: e ormai il tempo di affermare che la terapia di supporto fa parte integrante della strategia globale di trattamento. Senza peraltro sottovalutare quelle situazioni cliniche particolari in cui questa forma di terapia, intesa come "best supportive care", rappresenta l'unica possibilità di trattamento. Terapia del dolore La scala analgesica formulata nel 1988 dalla WHO suggerisce in modo assai efficacemente rappresentato dalla tab.1 la progressione dell'approccio farmacoterapico, dapprima con farmaci antiinfiammatori non steroidei (acido acetilsalicilico fino a 800 mg. 4 volte al giorno per via orale; acetilsalicilato di lisina sino a 1500 mg. 4 volte al giorno preferibilmente per via endovenosa; indoprofene, o altri derivati dell'acido fenilpropionico, sino a 600 mg. 4 volte al giorno per via intramuscolare; paracetamolo sino a 1000 mg. 4 volte al giorno per via orale; ecc.; associati se del caso ad analgesici così detti "adiuvanti", quali gli ansiolitici, gli antidepressivi, ecc. Soltanto in caso di necessità si passerà all'associazione con narcotici, dapprima i così detti "minori" (es. codeina) e poi "maggiori" (es. morfina a lento rilascio per via orale, iniziando da 30 mg ogni 12-8 ore). Tra i criteri che debbono regolare un corretto impiego dei farmaci, peraltro da personalizzare con rigorosa attenzione, va sottolineato quello per cui occorre prevenire il dolore e non già "rincorrerlo". Il ricorso a trattamenti invasivi, quali i blocchi nervosi, trova indicazione allorché il dolore, soprattutto se localizzato, non risponde più adeguatamente all'imperativo "divinum opus est sedare dolorem", antica espressione della moderna esigenza di salvaguardare la "qualità di vita" del paziente. Nel carcinoma polmonare si può notare che almeno un terzo dei pazienti necessiti di terapia del dolore, sia esso somatico o viscerale. Trattamento della tossicità gastroenterica Da quando il Cisplatino ha assunto un ruolo di estremo rilievo nelle combinazioni chemioterapiche di più frequente impiego nei pazienti con carcinoma polmonare, la prevenzione soprattutto della nausea e del vomito e, in minor misura, della diarrea, ha suscitato un crescente interesse che ha portato al superamento delle tradizionali misure di trattamento di questi effetti collaterali, che da un lato risultano incidere sulla qualità di vita e dall'altro possono limitare in modo talora decisivo la compliance dei pazienti a completare il piano di trattamento chemioterapico. Tale superamento si e realizzato grazie alla disponibilità di farmaci antagonisti dei recettori di tipo 3 della 5-idrossi triptamina (ondansetron, granisetron, tropisetron) la cui efficacia viene potenziata dall'associazione con alte dosi di desametasone. Trattamento della tossicità ematologica Oltre ai "tradizionali" trattamenti
emotrasfusivi di vario tipo (sangue intero, piastrine, ecc.), le sostanze che
attualmente sono disponibili per ovviare agli effetti mielosoppressivi dei
farmaci chemioterapici sono rappresentati essenzialmente dall'impiego dei
fattori di crescita emopoietici, siano essi monospecifici o multispecifici.
Il G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor) stimola la proliferazione e la
differenziazione dei progenitori granulocitari ed attiva i granulociti.
La Eritropoietina stimola la proliferazione e la differenziazione dei
progenitori eritroidi.
Tra i fattori multispecifici il GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Stimulating
Factor) stimola la proliferazione e la differenziazione dei progenitori mieloidi,
eritroidi e megacariocitari, attiva la capacità funzionale dei granulociti e
dei monociti ed incrementa l’attività citotossica mediata da anticorpi dei
neutrofili e macrofagi. E’ peraltro gravato da una discreta tossicità
specialmente se somministrato in infusione continua.
L'impiego dei fattori di crescita trova peculiare indicazione "profilattica" nel trattamento del microcitoma, nei pazienti di età oltre i 65 anni ed allorché il trattamento chemioterapico viene integrato con la radioterapia laddove, dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche, si intenda accelerare la ricostituzione ematopoietica e ridurre il periodo di pancitopenia iatrogena. L'associazione di questi fattori di crescita con altre citochine (in particolare talune interleuchine) al fine di accrescerne l'efficacia è ancora oggetto di studio. Trattamento della malnutrizione Nel carcinoma polmonare la frequenza di condizioni di grave malnutrizione è relativamente contenuta. Peraltro uno stato di malnutrizione anche non grave può essere la premessa di maggiore suscettibilità alle infezioni, alla maggiore incidenza di complicanze in genere e, soprattutto, a una minore tolleranza nei confronti dei trattamenti antineoplastici. Il cardine della terapia nutrizionale, aldilà dell'arricchimento e dell'integrazione dell'abituale regime alimentare, è rappresentato dalla nutrizione artificiale che pur efficacemente può indurre stimolo alla sintesi proteica con miglioramento della cenestesi, incremento ponderale e, secondo talune osservazioni, anche una migliore risposta immunitaria. La nutrizione artificiale di tipo "enterale" nella modalità più semplice si attua attraverso una sonda nasogastrica, nasoduodenale, nasodigiunale (ovvero attraverso stomia gastrica o digiunale), introducendo in forma continua o intermittente, miscele nutritive preparate estemporaneamente, ovvero prodotte commercialmente, ma comunque a bassa osmolarità (300 mOsm/kg) in modo da ridurre le complicanze gastrointestinali. La nutrizione artificiale di tipo "parenterale" si attua mediante cateterizzazione venosa centrale allorché quella enterale sia inattuabile o inefficace: può trovare indicazione quando il paziente presenta perdita di peso corporeo pari o superiore al 10-15% di quello abituale o livelli di albumina sierica inferiore a 3,5 g/dl. Peraltro essa non è affatto esente da rischi e da complicanze talora legati alle manovre connesse con la cateterizzazione e talora connessi alla presenza del catetere stesso. Tali complicanze sono di vario tipo: infezioni, embolie gassose, trombosi, alterazioni metaboliche e la più grave di esse è certamente rappresentata dalla setticemia. E pertanto essenziale il rispetto più rigoroso di tutte le specifiche norme fondamentali per la prevenzione delle infezioni. Tra le complicanze metaboliche le più usuali sono quelle relative al metabolismo glucidico (iperglicemia, disidratazione e coma glicemico, diuresi osmotica, iperosmolarita), ma non infrequenti sono quelle a carico del metabolismo proteico, lipidico ed elettrolitico, nonché le disvitaminosi e la carenza di oligoelementi. Da non sottovalutare è il rischio di sanguinamento che talora si accompagna a carenza di vitamina K, con conseguente anemia. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Questa pagina è stata modificata in data :04/03/2011
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