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FATTORI DI RISCHIO TUBERCOLARI

Un ampia serie di fattori è in grado di aprire e di incrementare, nei soggetti indenni, il rischio di infezione e di malattia tubercolare, o di rinnovarlo in quelli già infetti. Trattandosi di infezione prevalentemente basata su contagio interumano, l'effettivo rischio è rappresentato da individui con forme bacillifere polmonari. Secondo un recente avvertimento OMS/UICTMR un malato non trattato, con espettorato positivo, può infettare altri 10-20 individui, nello spazio di due anni. Il rischio di contagio occasionale assume reale concretezza allorchè si verifica con cariche micobatteriche sovra minimali, suscettibili di effettivo attecchimento; più elevate possibilità sono legate a contagi ripetuti e riavvicinati, apportati da fonti bacillifere persistenti, in ambienti ristretti e/o superaffollati, come può verificarsi nella convivenza con individui malati in ambito familiare o domiciliare, scolastico, nosocomiale carcerario. Queste ripetute occorrenze contagianti che vengono inevitabilmente ad esaurire le naturali difese immunitarie del soggetto colpito, hanno più ampie possibilità di tradursi in diretto fattore di infezione e/o di malattia in individui maggiormente suscettibili a subirne gli effetti: soggetti di età infantile; portatori o reduci di stati morbosi invalidanti (morbillo, scarlattina, pertosse); soggetti con gravi compromissioni organiche e dell'assetto immunitario.Sono altresì note alcune condizioni morbose che agevolano l'affioramento di un quadro tubercolare polmonare o (più raramente) extrapolmonare: diabete; emopatie maligne; insufficienza renale cronica; gastro-resezione; silicosi (attualmente di minor nocività grazie all'efficiente opera di protezione adottata in ambiente lavorativo); trattamenti prolungati con farmaci immunodepressivi. Accanto a questi elementi, tradizionalmente sempre inseriti nei paradigmi etiopatogenetici della   TB, si sono venuti ad aggiungere - come già accennato - nuovi fattori di rischio che hanno rapidamente assunto piena responsabilità negli attuali andamenti della TB nel mondo e nelle previsioni dell'immediato futuro. I movimenti migratori. Circa 120 milioni di persone (emigrati, rifugiati), nel 1990 - secondo un calcolo delle Nazioni Unite - hanno lasciato i Paesi di origine per riversarsi in Paesi con più accettabili condizioni di vita e di lavoro: USA, Canada, Europa, Giappone, Australia. Questi movimenti migratori, sempre più fitti e spesso non adeguatamente controllati, rappresentano un evidente pericolo per la diffusione della infezione tubercolare. Il problema è stato più volte affrontato nell'ambito dell'International Organization for Immigration (IOM) e nelle Conferenze di Ginevra (1990), Bruxelles (1992), Mosca (1993). In tali sedi, come pure nei controlli OMS, è stato accertato che nei Paesi industrializzati e a bassa endemicità tubercolare, i flussi migratori provenienti da Paesi a basso sviluppo socio-economico e ad alta prevalenza tubercolare, comportano nella popolazione locale un inopinato innalzamento degli indici di infezione e di malattia da 10 a 50 volte superiori a quelli registrati in precedenza. Significative informazioni, al riguardo, emergono dagli efficienti sistemi di controllo apprestati negli USA, Francia, Svizzera, Inghilterra, Canada. Negli USA, secondo rilevazioni effettuate nel 1994, l'incidenza della TB nei foreign born è stata di 31 per 100.000 abitanti in confronto a 9,4 per 100.000 della popolazione locale; i più elevati tassi hanno riguardato i gruppi etnici di provenienza asiatica (82,5), africana (62,8), sud americana (34,2). In Svizzera nel 1994, l'incidenza di nuove forme di TB è risultata di 7,8 per 100.000 per gli abitanti di nazionalità elvetica e di 24,7 per 100.000 per gli stranieri. In Italia mancano rilevazioni globali, e, d'altra parte, non vi è predisposto alcun filtro sanitario. Nelle indagini di Mantellini (1992), su 556 soggetti passati per il presidio antitubercolare di Milano, di provenienza extracomunitaria, sono stati estratti 87 casi con TB in fase attiva e 51 con esiti di pregressa malattia tubercolare. L'infezione da HIV. L'infezione HIV e la correlata sindrome da immuno deficienza acquisita (AIDS) hanno di recente inserito un altro fattore di rischio per la TB. Le interazioni TB/HIV portano, in primo luogo, a prospettare:

  Nel Workshop tenuto a Ginevra nel maggio 1995, nell'ambito degli impegni OMS e del Global TB Programme, è stato previsto che la percentule di nuovi casi di TB in soggetti HIV sieropositivi salirà nel mondo, nei prossimi anni, dal 4 al 14%, con maggiori spinte in Africa e Sud-Est asiatico, ove si ritiene che, sino al 2000, si verificheranno 500.000 nuovi casi di TB, favoriti da coinfezioni HIV. Il rischio di malattia tubercolare, nei soggetti con HIV/AIDS, appare tanto più elevato quanto più è marcata la caduta del patrimonio linfocitario (CD4 in specie). A rendere più complessa la co-prevalenza TB/HIV sta il fatto che nei soggetti HIV positivi, o con AIDS conclamata, la Tb è spesso sostenuta da ceppi micobatterici mono o poliresistenti ai medicamenti antitubercolari, o anche da micobatteri atipici (MOTT), frequentemente appartenenti al gruppo avium/intracellulare, responsabili di forme gravi e disseminate di TB polmonare, insorgenti non di rado terminalmente, come evento conclusivo della complessiva vicenda morbosa. Inoltre, ogni quadro morboso tubercolare, insorgente in soggetti HIV positivi o con AIDS in atto, risulta sempre di più difficile gestione terapeutica e poco sensibile agli ordinari schemi di terapia.  

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