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Epidemiologia ed eziologia nelle polmoniti

tale distinzione ha importanza da un punto di vista epidemiologico, e soprattutto nella prospettiva di una impostazione empirica del trattamento. Infatti, in assenza di una diagnosi eziologica di certezza, la conoscenza dell'epidemiologia delle infezioni respiratorie può aiutare, insieme naturalmente ai dati clinici, a riconoscere quale potrebbe essere l'agente eziologico più probabile, ed a scegliere quindi il trattamento più opportuno. L'eziologia delle polmoniti può essere molto varia: l'incidenza delle varie specie è strettamente correlata con l'ambiente considerato (comunità, ospedale), con l'età del soggetto, con le condizioni del sistema immunitario ecc. Il prevalere delle varie specie si è modificato nel corso degli anni, proprio in considerazione dei motivi più sopra ricordati. In particolare le specie definite "emergenti" assumono oggi particolare rilievo nei pazienti immunocompromessi, anche se si può parlare di patogeni "emergenti" anche per la popolazione immunocompetente o comunque non vistosamente immunodepressa. Basti pensare, a tale proposito, al concetto di polmonite cosiddetta "atipica": questa rappresenta circa il 30-80% delle polmoniti della comunità. Dalla fine degli anni '30 fino agli inizi degli anni '60 si definiva polmonite atipica quella non sostenuta dal pneumococco; nel 1961 è stato isolato e riconosciuto per la prima volta il Mycoplasma pneumoniae, e quindi si sono attribuite a questo microrganismo le forme di polmonite cosiddetta atipica. Successivamente si è potuto osservare che molti microrganismi potevano esserne responsabili, e ciò è avvenuto grazie alle più affinate metodiche diagnostiche di cui ci si è andati avvalendo nel corso degli anni. Anche se non esiste a tutt'oggi una definizione ufficiale di polmonite atipica, tuttavia si fa comunemente riferimento con questo termine alle infezioni sostenute da microrganismi non facilmente isolabili dalla coltura dell'espettorato eseguita con i metodi convenzionali. L'elenco di tali microrganismi si è ampliato nel tempo: oggi riteniamo possibili agenti eziologici della polmonite atipica legionelle, anaerobi, actinomiceti, clamidie ecc. L'agente eziologico ancor oggi più frequente per le polmoniti acquisite in comunità è lo Strept. pneumoniae.   È piuttosto difficile valutare la reale incidenza della polmonite pneumococcica, dal momento che in questi casi la diagnosi si basa quasi esclusivamente su criteri clinici e non tanto su indagini microbiologiche sulle secrezioni bronchiali. In tale senso i dati riportati dalla letteratura sono piuttosto discordanti. Si possono avere dati più attendibili se si fa riferimento a statistiche relative a pazienti che hanno richiesto il ricovero. Prima del riconoscimento delle forme da Legionella, la polmonite pneumococcica rappresentava dal 2 al 95% delle polmoniti batteriche,mentre le forme virali, da micoplasma e da clamidia erano molto meno frequenti (5-6%). Dopo la scoperta della legionellosi l'incidenza della polmonite pneumococcica è rimasta pressoché invariata, mentre la percentuale delle forme attribuite alla Legionella varia dallo O al 60%. In realtà, dal momento che queste statistiche sono state condotte su pazienti con forme acquisite in comunità che hanno però richiesto il ricovero, è molto probabile che fra questi fossero compresi soggetti con patologie predisponenti ad un determinato tipo di infezione. Infatti molti Autori ritengono più verosimile che almeno il 50% dei casi di polmonite in pazienti ambulatoriali siano sostenute da virus o micoplasma; i soggetti che hanno avuto un recente episodio influenzale sono maggiormente predisposti ad infezione da H. influenzae, Staph. aureus, Strept. pneumoniae, mentre negli etilisti sono frequentemente agenti eziologici della polmonite Klebsiella pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae e Bacieroides spp. Fra gli agenti eziologici per così dire "nuovi" delle polmoniti in comunità vi sono, oltre alla Legionella pneumophila, anche altre specie Gram- negative e Gram -positive. Negli anziani che vivono in case di ricovero spesso la polmonite è sostenuta da Enterobacteriaceae o da H. influenzae, mentre tra i soggetti giovani che vivono in comunità (collegi, caserme ecc.) sono più frequenti le forme sostenute da M. pneumoniae o da Chlamydia pneumoniae, una nuova specie di Chlamydia, inizialmente considerata un ceppo di C. psittaci, la cui reale incidenza nel nostro Paese deve ancora essere definita. Sempre fra i patogeni "emergenti" per le polmoniti in comunità consideriamo la Moraxella catarrhalis (già nota come Branhamella catarrbalis o come Neisseria catarrbalis), specie con nuove caratteristiche epidemiologiche: infatti, da semplice commensale del cavo orofaringeo, assume con frequenza crescente un ruolo patogeno soprattutto negli anziani, ed in particolare nei broncopneumopatici cronici. Le polmoniti nosocomiali sono tra le più frequenti infezioni acquisite in ambiente ospedaliero, con un'incidenza che raggiunge il 20% nei reparti di terapia intensiva. Anche in questo caso è difficile stabilire l'esatta incidenza della polmonite: questa è certamente più elevata nel paziente ventilato, compresa tra il 7 e il 41% circa. La grande variabilità dell'incidenza in questo caso è imputabile ai metodi diagnostici adottati: è molto elevata se si considera solo il dato clinico-radiologico, ma si attesta sul 10% circa se la diagnosi viene formulata con criteri più selettivi, utilizzando indagini microbiologiche sul broncoaspirato eseguito con catetere protetto. Gli agenti eziologici più frequenti sono i bacilli Gram-negativi: sono in aumento le forme sostenute da Ps. aeruginosa, da Serratia sp. e da Acinetobacter calcoaceticus, come pure quelle da Klebsiella ed Enterobacter, mentre sembrano ridotte le forme da E. coli e Protens sp. Tra i Grampositivi, la specie più comunemente responsabile di polmoniti nosocomiali è lo Staph. aureus la cui incidenza si è mantenuta pressoché costante nel corso degli anni (tab.05x). Si è osservato recentemente che Legionella pneumophila può rendersi responsabile di epidemie anche in ambiente nosocomiale e non soltanto nella comunità: alcuni Autori riportano un'incidenza delle polmoniti nosocomiali da Legionella pari al 30%.  

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