POLMONITI DA ENTEROBACTERIACEAE
Attualmente
le polmoniti da bacilli Gram-negativi sono tra le più frequenti sia nell'ambito
della comunità sia in ambiente nosocomiale; dal 9 al 37% delle forme acquisite
in comunità sono sostenute da bacilli Gram-negativi soprattutto negli anziani,
mentre ben il 60% delle polmoniti nosocomiali riconoscono questa stessa
eziologia.
Klebsiella
pneumoniae è il più frequente agente eziologico di questo tipo di polmonite in
comunità e il secondo per le forme nosocomiali. L'infezione consegue
all'inalazione di secrezioni orofaringee contaminate da questa specie (tab.10x).
È noto infatti come i pazienti ospedalizzati vengono rapidamente
colonizzati da questo e da altri microrganismi Gram-negativi a livello
dell'orofaringe. Questa forma di polmonite si manifesta più frequentemente nei
pazienti debilitati, negli etilisti, nei diabetici, nei portatori di
cardiopatie, nefropatie e neoplasie.
L'esordio
è caratterizzato da febbre, compromissione generale, dispnea, tosse ed emoftoe;
l'escreato ha un caratteristico aspetto gelatinoso.
La
polmonite da Klebsiella tipicamente si manifesta con interessamento lobare,
prevalentemente a carico dei lobi superiori. Nei pazienti neutropenici si
manifestano invece infiltrati sfumati multipli diffusi. Vi è tendenza alla
necrosi ed all'ascessualizzazione delle lesioni, che esitano spesso in fibrosi
con ispessimento pleurico diffuso.
L'esame
microscopico dell'espettorato rivela spesso la presenza di numerosissimi bacilli
Gram-negativi capsulati. Molto importante è l'isolamento di questa specie per
l'esecuzione dell'antibiogramma.
La
polmonite da Enterobacter è molto rara in comunità, più frequente in ospedale
(15% circa), soprattutto fra i pazienti ustionati.
Causa
in genere focolai multipli diffusi; la sintomatologia è molto simile a quella
della polmonite da Klebsiella pn.
Caratteristiche
analoghe ha la polmonite da Serratiache pure colpisce più frequentemente i
pazienti ospedalizzati, ed ha un esordio acuto; è spesso presente emoftoe o
pseudoemoftoe, dovuto al fatto che i ceppi sono pigmentati. Il quadro
radiografico evidenzia focolai sfumati, che non evolvono verso
l'ascessualizzazione.
La
polmonite da E. coli è al secondo posto in ordine di frequenza fra le polmoniti
della comunità da bacilli Gram-negativi (12-45%), molto meno frequente invece
tra le forme nosocomiali (9-15%). A differenza delle altre polmoniti da bacilli
Gram-negativi, l'infezione polmonare da E. colisia nella comunità sia
nosocomiale può essere conseguente alla diffusione batteriemica a partire dal
tratto genitourinario o gastrointestinale. Può comunque conseguire anche
all'aspirazione di secrezioni orofaringee contaminate.
I
pazienti più predisposti alla polmonite da E. coli sono gli anziani con
patologie croniche debilitanti, i diabetici, i cardiopatici,
ibroncopneumopatici, i cirrotici ed i pazienti con infezioni urinarie. Vengono
preferibilmente interessati i lobi inferiori ed è frequente la presenza di
versamento pleurico. È
piuttosto facile isolare il patogeno dalle urine, dal sangue, dall'espettorato e
dal liquido pleurico.
La
polmonite da Proteus è molto più frequente in ambiente nosocomiale e consegue
all'aspirazione di secrezioni orofaringee. Predilige in genere i segmenti
posteriori del lobo superiore destro ed i segmenti superiori del lobo inferiore
destro; l'interessamento è lobare ed è molto frequente la tendenza alla
formazione di ascessi multipli nel suo contesto.
Le
polmoniti nosocomiali da bacilli Gram-negativi non sono sempre diagnosticabili
agevolmente, perché si tratta in genere di soggetti già notevolmente
compromessi a causa della malattia di base che ne causa l'ospedalizzazione.
Particolare attenzione deve essere rivolta all'osservazione delle eventuali
modificazioni delle caratteristiche delle secrezioni bronchiali e delle funzioni
respiratorie. Si è già ricordato come l'incidenza delle polmoniti nosocomiali
vari a seconda dei criteri dagnostici adottati.
È sicuramente molto più elevata nel paziente ventilato meccanicamente:
la diagnosi di certezza deve essere basata sull'esecuzione di un broncoaspirato
con catetere protetto, mentre l'osservazione del quadro clinico e del quadro
radiografico può risultare fuorviante se non è accompagnata da accurate
indagini microbiologiche.
Nelle
polmoniti da Enterobacteriaceae è più che mai necessaria l'esecuzione
dell'antibiogramma data l'estrema variabilità della sensibilità agli
antibiotici di queste specie.
Fra
gli antibiotici di scelta comunque si possono includere le
acilureidopenicilline, le cefalosporine di 2a e 3a generazione, imipenem,
aztreonam, gli aminoglucosidici ed i fluorochinoloni.
A
tale proposito si possono fare alcune considerazioni riguardo al trattamento
empirico delle polmoniti nosocomiali in genere, sostenute nella maggior parte
dei casi da Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Staph. aureus ed altre
specie Gram-negative considerate "difficili".
In
assenza di diagnosi batteriologica la scelta più "tradizionale" è
rappresentata dall'associazione beta-lattamico + aminoglucosidico; oggi,
disponendo di antibiotici a spettro molto ampio, si può sostituire a questa
associazione una monoterapia condotta ad esempio con imipenem, oppure
ceftazidime, oppure ciprofloxacina ecc. In questo caso vi è però il pericolo
della selezione piuttosto rapida di mutanti resistenti. Nel caso in cui si
sospetti come forma alternativa la polmonite da Legionella, si associa
eritromicina ad una delle due soluzioni sopra prospettate; nel caso invece del
sospetto di una forma da Staph. aureus è bene associare vancomicina o
teicoplanina.
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aggiornata in data:
04/03/2011
