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DIAGNOSI
L'impiego
per un sollecito accertamento diagnostico riveste particolare importanza per la
TB, non solo nei riguardi del malato, il quale può così beneficiare di
tempestivi periodi di trattamento, ma anche nell'interesse della collettività e
del possibile conteniamo del contagio, legato - come già detto - a trasmissione
bacillare interumana.
Non
pochi problemi diagnostici emergono da forma tubercolari minimali (reinfetti,
processi paucinodulari, antichi reliquati passati inosservati) messe in evidenza
da riscontri occasionali, in coincidenza con periodiche
ricerche (schermografiche)nelle colletività o attraverso indagini
effettuate per finalità cliniche, assicurative, pensionistiche.
Con
più consueta occorrenza i problemi diagnostici sono suscitati da manifestazioni
generali e/o respiratorie a carattere indifferenziato, comuni a stati morbosi a
similare profilo clinico: sindromi influenzali a tardiva risoluzione,pneumopatie
da agenti infettati non specifici (batterici,virali, micotici, parassitari),
broncopatie croniche riacutizzate, neoplasie. A dare risposta ai vari e talora
complessi quesiti di ordine diagnostico, in vario modo concorrono indagini
radiologiche, bio-umorali, microbiologiche, immuno-allergologiche, funzionali.
RADIOLOGIA :
La
radiologia ha un insostituibile, determinante ruolo nella diagnosi - per
immagine - delle varie forme di TB polmonare per il monitoraggio della loro
evoluzione e per la constatazione della avvenuta guarigione.
Le
indagini radiologiche (esame standard del torace nella opportune proiezioni,
statigrafia, tomografia assiale computerizzata) vanno pertanto messe
sollecitamente in opera ai primissimi dubbi o sospetti, trovando in esse fedele
riferimento sulla sede e sull'estensione del processo ed anche sulla reale
caratterizzazione delle sue patologiche (focolai isolati, quadri morbosi su base
nodulare o miloarica, escavazioni), sulla eventuale presenza di fenomeni
collaterali (essudazioni perifocali, aree atelettasiche, parcellari, peri ed
interlesionali) e sulla esistenza di antichi reliquati.
La
ripetizione del controllo radiografico a ritmo ravvicinato (per lo meno ogni
quattro settimane) nelle fasi iniziali della malattia, e per i primi due-tre
mesi, è indispensabile non solo per seguirne la evoluzione, ma anche per avere
notizie della validità del trattamento terapeutico, dato che già entro i primi
due mesi dall'inizio di adeguati schemi di cura si delineano significativi
effetti terapeutici.
Una
volta che il movimento regressivo è venuto a delinearsi (scomparsa delle
reazioni essudatizie collaterali; elisione degli spazi patologici; riduzione
numerica e/o dimensionale dei focolai), il controllo radiografico può essere
distanziato, pur ricorrendo
opportunamente
ad esso per accertare l'avvenuta guarigione (per completa risoluzione, con
restitutio ad integrum; per involuzione cicatriziale fibrocalcifica) e per
confermarne poi nel tempo la persistenza. Particolarmente impegnativi sono i
compiti della radiologia nei soggetti esposti a presumibile rischio
(immuno-depressi; HIV siero positivi; AIDS in atto) nei quali gli esami vanno
programmati anche con l'intento di scoprire precocemente quadri morbosi non
ancora resisi evidenti sul piano clinico e di seguirne poi il decorso, quasi
sempre notevolmente complesso e spesso non efficacemente dominato dai
trattamenti terapeutici.
INDAGINI-BIO UMORALI
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Le
indagini bio-umorali ematologiche e sierologiche, costituiscono anche per la TB
un obbligo di routine, e non possono di certo essere trascurate, pur non
rivestendo alcun ruolo etiologicamente caratterizzante.
Le
alterazioni del quadro ematologico, dei valori della eritro-sedimentazione, del
protidogramma elettroforetico (per non ricordare che le più abituali) si
rinvengono, in genere, con i medesimi profili di qualunque processo infettivo
acuto, comportando più o meno spiccate
variazioni delle fasi iniziali dei processi primitivi tisiogeni, nelle fasi di
riesacerbazione di forme da tempo quiescenti, o in coincidenza di secondario
orientamento tisiogeno di processi cronicizzati.
l
loro studio è pertanto importante per segnalare in certo modo il grado di
attività della malattia e per sottolineare, con la loro normalizzazione, il
passaggio delle fasi di attività e quelle di quiescenza o di completa
estinzione.
Non
pochi casi di TB dell'epoca attuale (a carattere cronicizzante o a moderata
impronta tisiogenica) possono non trovare alcuna corrispondenza nei comuni
indici bio-umorali, che manifestano, sin dall'esordio, una piena normalità.
Peraltro, nell'ambito delle ricerche emato-chimiche, trovano anche posto le
indagini (sulla sfera epatica e renale soprattutto) volte a rivelare eventuali
effetti indesiderati (da tossicità cronica) imputabili al prolungato impiego
dei medicamenti chemioterapici.
RICERCHE MICROBIOLOGICHE
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Le
ricerche microbiologiche assumono decisivo valore etiologico quando riescono a
dare dimostrazione, nel soggetto malato, della presenza dell'agente infettante.
Presenza che, d'ordinario, per la TB polmonare, è rilevabile nell'espettorato,
ove vengono a raccogliersi le unità batteriche provenienti con i prodotti
patologici, dalle vie bronchiali e dal polmone profondo. In casi particolari può
essere necessario il prelievo selettivo, per via broncoscopica, del territorio
parenchimale (lobare, segmentario) sede del processo.
Le
ricerche microbiologiche possono avere varie modalità di espletamento:
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esame colorimetrico dell'espettorato (basato, come nel metodo di Ziehl-Neelsen,
sulle proprietà di acido-alcool alcaliresistenza delle specie
microbatteriche),attraverso trattamento diretto o dopo omogeneizzazione
(arricchimento): questo è indubbiamente il metodo più in uso - anche se non di
assoluta affidabilità - nella pratica medica, data anche la brevità di tempo
occorrente per la risposta;
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ricerca colturale mediante inseminazione del materiale in studio su terreni
solidi (Lowenstein-Jansen; Petragnani) o, meno preferenzialmente su terreni
liquidi: essa è in grado di consentire lo sviluppo (in termostato a 37°) di
colonie microbatteriche anche da materiali paucibacilliferi, nei quali l'esame
diretto può aver dato ripetutamente esito negativo. La risposta, peraltro, è
consentita entro tempi relativamente lunghi, tra il 15° giorno (per i casi di
alta positività) e il 60° giorno (per una risposta sicuramente negativa). Le
indagini colturali, inoltre, servono anche per la tipizzazione dell'agente
microbatterico (tubercolare, bovino, non tubercolare) e per la determinazione,
sui ceppi isolati, della loro sensibilità (o resistenza) ai comuni medicamenti
antitubercolari, nonchè per la dimostrazione, nei casi di nuovo accertamento,
di una eventuale resistenza primaria, o, in quelli a lungo tempo trattati, di
una resistenza secondaria a uno o più farmaci;
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ricerca biologica, inoculando il materiale in esame negli animali recettivi
(cavia, topolini, coniglio): essa viene praticamente impiegata in caso di non
convincente negatività dei precedenti esami, o anche per un più approfondito
accertamento del potenziale patogeno del ceppo microbatterico in studio.
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Tra
le varie forme cliniche di TB polmonare, quelle a carattere tisiogeno primitivo
o secondario) o, comunque le forme con una o più escavazioni, hanno più
esplicita possibilità di fornire espettorato bacillifero, idoneamente
dimostrabile; molte altre (cosiddette forme chiuse) restano per lo più
batteriologicamente negative.
RICERCHE IMMUNO-ALLERGOLOGICHE
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Il
test fondamentale per mettere in evidenza gli effetti immuno-biologici
realizzati da una avvenuta infezione tubercolare è rappresentato dalla prova
tubercolinica che è una reazione di ipersensibilità cellulo-mediata di tipo
ritardato. Le tubercoline sono costituenti del corpo bacillare o prodotti del
metabolismo batterico, ottenute mediante vari procedimenti (vecchia e nuova
tubercolina di Koch; anatubercolina integrale di Petragnani; PPD: purified
protein derivative). La introdermoreazione alla Mantoux rimane tuttora la prova
tubercolinica più attendibile e raccomandabile: essa viene praticata iniettando
sulla faccia volare dell'avambraccio, per via intradermica, cc 0,1 di soluzione
fisiologica contenente 5-10 unità tubercoliniche. La lettura va fatta tra la 48°
e la 72° ora, mediante rilievo, in caso di positività, di indurimento locale,
con arrossamento su un'area, misurabile,di 5-6 mm o più. Essa può essere
eseguita su scala allergometrica con diluizioni differenziate, allo scopo di
quantificare la soglia di sensibilità del soggetto in esame. Molto utili nella
pratica sono i test con multipuntura intradermica, anche se non sempre fedeli.
Meno
impiegata la cultireazione alla von Pirquet; mentre è ormai caduta in disuso,
per la sua scarsa affidabilità negli adulti, la cerotto-reazione, un tempo
largamente usata nelle indagini di massa delle età infantili.
La
cutiposività tubercolinica - è opportuno sottolineare - è espressione di un
avvenuto primo attecchimento microbatterico nell'organismo ed ha quindi il
significato di memoria dell'evento infettante, indipendentemente dalla presenza
o meno di una malattia tubercolare.
E'
stato sottolineato anche, specie nella patologia tubercolare dei soggetti
immunodepressi, la possibilità di prove tubercoliniche negative, pur in
presenza di forme tubercolari gravi, da considerare quindi, di tipo areattivo.
Nelle
infezioni sostenute da microbatteri non tubercolari (atipici) la prova
dell'avvenuta infezione è attesa da sensitine, derivati proteici purificati,
provenienti dal corpo bacillare o dal metabolismo del corrispondente ceppo
microbatterico.
Di
recente è entrata in uso - anche se ancora non molto diffusa - una prova
immunologica che appare dotata di elevata sensibilità e specificità e che è
basata sulla ricerca nel siero del soggetto in esame - mediante tecnica
immuno-enzimatica ELISA - di titolabili risposte anticorpali IgM verso
l'antigene A60 (componente termostabile di tipo tubercolinico) Con detto
antigene (A60) sono stati del pari effettuati tentativi di prove intradermiche
(alla Mantoux) ottenendo, in soggetti con precedenti anamnestici tubercolari,
risposte simili a quelle ottenute con PPD.
Sono
tuttora oggetto di studio alcune metodiche di tipo molecolare, intese a mettere
in evidenza quantità minimali di DNA microbatterico.
INDAGINI SULLA FUNZIONE RESPIRATORIA
_Le
indagini sulla funzione respiratoria non rivestono, di norma, particolare
interesse clinico nei processi tubercolari a carattere circoscritto, mentre
hanno più decisiva importanza - anche se non caratterizzante - nei processi a
più o meno esteso raggio disseminativo. In passato l'espressione più classica
di compromissioni funzionali era data delle miliari acute dell'infanzia e
dell'adolescenza (attualmente quasi del tutto scomparse dal nosografismo
tubercolare italiano) ove la dispnea e la cianovi venivano a tradurre, nel modo
più eclatante, il grave perturbamento della meccanica ventilatoria e, in
particolare, degli scambi gassosi. Al momento attuale, le compromissioni più
gravi e significative trovano realizzazione, con progressiva gradualità, nelle
miliari croniche a gittate discontinue, nelle quali il movimento granulomatoso
viene a mescolarsi ed imbricarsi con reazioni fibrillogenetiche e con campi di
fibrosi disomogeneamente dispiegati nel polmone, con deterioramenti sempre più
marcati della meccanica ventilatoria (in senso restrittivo ed ostruttivo) e
degli scambi gassosi. Eventi, questi, direttamente collegati con stati di
irreversibile invalidità, sul cui riconoscimento e sulla cui quantificazione
possono inserirsi importanti quesiti medico-legali e pensionistici.
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aggiornata in data:
04/03/2011
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