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Aspetti clinici
In
questa sede, non risultando possibile una trattazione sistematica della clinica
dell'asma bronchiale, che, peraltro, presenta molti aspetti ben noti, come
quelli sintomatologici, ci si limiterà all'esposizione di alcuni aspetti di più
attuale interesse, anche da un punto di vista pratico. Saranno,
pertanto, dapprima esposte alcune proposte di classificazione dell'asma
bronchiale in stadi od in gradi, in rapporto alla gravità del quadro clinico ed
alle alterazioni di alcuni parametri funzionali, per passare poi ad esaminare il
problema della reversibilità dell'ostruzione delle vie aeree. Verranno
poi trattati, indipendentemente dall'asma clinico, alcuni aspetti dell'asma
preclinico e dell'asma post-clinico, asintomatici. CLASSIFICAZIONE DELL'ASMA BRONCHIALE
Sulla
base di quanto riferito nel paragrafo precedente, l'asma bronchiale può essere
distinto, secondo una classificazione personale (Serafini, 1969; Serafini e
Bonini, 1971), in relazione all'intensità della sintomatologia, nonché ai
risultati delle prove funzionali respiratorie e ad altri caratteri clinici, in: -asma
di I grado (asma lievissimo od apparentemente asintomatico), che si osserva
quando il paziente presenta lievi crisi una o due volte all'anno, mentre è in
grado di svolgere il suo lavoro quasi con regolarità, se non regolarmente. In
questi casi il PEFR si aggira, in genere, intorno ai valori normali; -asma
di II grado (asma lieve), quando il paziente soffre di crisi episodiche o
ricorrenti, che possono essere facilmente prevenute o controllate con i comuni
trattamenti. Durante gli attacchi il paziente è costretto a rimanere in casa ed
è incapace di svolgere, se non con difficoltà, qualsiasi lavoro;
nell'intervallo tra due crisi la sintomatologia risulta scarsa. In tali casi il
PEFR non scende di regola sotto i 300 l/min negli individui adulti di sesso
maschile; -asma
di III grado (asma medio), quando le crisi sono frequenti e costringono il
paziente in poltrona od a letto, per cui necessita una continua assistenza
medica e le abitudini di vita appaiono considerevolmente alterate, con notevole
diminuzione dell'attività lavorativa. Nell'intervallo tra due crisi è sempre
presente una sintomatologia, seppur lieve. Il PEFR abitualmente varia tra 150 e
300 l/min; -asma
di IV grado (asma grave), quando le crisi sono più intense e frequenti e non
recedono mai completamente. Il paziente è costretto a letto per parecchi mesi
l'anno e necessita di una quasi continua assistenza terapeutica. In tali casi,
durante i periodi di esacerbazione della sintomatologia, occorre subito iniziare
una terapia intensa; spesso si rende necessaria anche l'ospedalizzazione. Il
PEFR scende al di sotto di 150 l/min; -asma
di V grado (stato di male asmatico), quando gli attacchi sono straordinariamente
gravi e frequenti, durano da uno a più giorni e non sono controllabili mediante
somministrazione di glicocorticoidi, broncodilatatori od altri farmaci. Si
rivela allora indispensabile il ricovero immediato in Centri con possibilità di
trattamento intensivo. In tali casi il PEFR scende al di sotto di 100 l/min. Un
altro schema di classificazione dell'asma bronchiale, che ricalca il precedente,
prende in considerazione lo stato della ventilazione, i valori del PEFR, della
PaO2, della PaCO2 e del pH (tab.05x): -I
stadio (asma asintomatico), quale si può osservare nei periodi intercritici in
pazienti che presentino una completa reversibilità della fenomenologia
broncostruttiva. I reperti obiettivi sono del tutto normali, così come nei
limiti della norma risultano essere tutti i test di funzionalità respiratoria; -II
stadio (asma lieve), con crisi episodiche o ricorrenti di scarsa entità,
caratterizzate da una modesta iperventilazione e da modici segni di broncospasmo,
con lieve riduzione dei test funzionali (PEFR sempre superiore a 300 l/min) e
con minime variazioni dei dati emogasanalitici (lievissima riduzione della PaO2
e della PaCO2, quest'ultima a causa dell'iperventilazione); -III
stadio (asma di media gravità), caratterizzato da una notevole diminuzione dei
valori di funzionalità respiratoria (con PEFR compreso tra 150 e 300 l/min), da
un'ipossiemia discreta (PaO2 compresa tra 55 e 75 mm Hg) e da una frequente
ipocapnia di grado variabile, legata all'iperventilazione, talora con modica
alcalosi respiratoria; -IV
stadio (asma grave), non più caratterizzato dall'iperventilazione. La dispnea
intensa si accompagna ad una grave diminuzione dei valori funzionali (ad
esempio, PEFR compreso tra 100 e 150 l/min) e ad una notevole ipossiemia (PaO2
spesso inferiore a 50 mm Hg), mentre i valori della PaCO2 tendono ad aumentare.
I reperti obiettivi, per contro, possono essere estremamente scarsi (fino al
cosiddetto "silent chest"). Di estrema importanza è la valutazione
dei fattori di rischio (tachicardia superiore a 130 battiti/min, comparsa di
polso paradosso ecc.) e di determinati indici predittivi, il cui punto critico
("cross-over point") è costituito dall'incrocio tra la curva in
discesa della PaO2 e la curva in ascesa della PaCO2. Soltanto in tal modo è
possibile riconoscere tempestivamente la fase di pericolo ("danger phase")
che, se non adeguatamente trattata, può condurre ad uno stato di male asmatico,
potenzialmente fatale; -V
stadio (stato di male asmatico), caratterizzato da grave ipossiemia ed
ipercapnia; poiché quest'ultima insorge spesso bruscamente, non intervengono in
tempo i meccanismi di compenso, per cui può instaurarsi un'acidosi respiratoria
scompensata, cui può associarsi un'acidosi metabolica. In questo stadio,
caratterizzato da una parziale refrattarietà ai broncodilatatori, la terapia
deve essere guidata da un monitoraggio continuo della funzionalità respiratoria
e soprattutto dei dati gasanalitici, ematochimici ed elettrocardiografici. REVERSIBILITA DELL'OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
Deve
essere tenuto presente che una delle caratteristiche dell'asma bronchiale è
rappresentata dalla reversibilità dell'ostruzione delle vie aeree, centrali e
periferiche. Ciò corrisponde ad alcune definizioni, quanto mai sintetiche, che
si sono volute attribuire all'asma bronchiale: "malattia caratterizzata da
ampie variazioni, per brevi periodi di tempo, nella resistenza al flusso delle
vie aeree" (Scadding, 1976); "malattia ostruttiva reversibile delle
vie aeree" (Patty, 1978). Si
possono distinguere (Serafini,1980) diverse forme di reversibilità: -spontanea; -provocata
da alcuni processi morbosi intercorrenti (epatiti virali, linfoma di Hodgkin,
processi febbrili ecc.); -indotta
da farmaci comunemente impiegati nella terapia dell'asma bronchiale. La
reversibilità può essere totale o parziale (in quest'ultimo caso, può essere
di entità diversa). In alcuni casi la reversibilità viene ottenuta facilmente
con gli agonisti beta2-adrenergici, quando lo spasmo è il principale meccanismo
operante; in altri casi, più numerosi, nei quali intervengono i meccanismi
della flogosi, la reversibilità si ottiene con difficoltà ed è necessario
somministrare, al fine di documentarla, glicocorticoidi ed altri medicamenti, in
dosi adeguate e per parecchi giorni, come noi proponemmo molti anni or sono
(Serafini e Di Nardo, 1955). Infatti, la reversibilità sarà di maggiore o
minore rilievo in rapporto alle più o meno spiccate alterazioni anatomiche
irreversibili delle strutture bronchiali. I
pazienti potrebbero pertanto essere distinti in tre gruppi, secondo lo schema di
De Koch (1979): 1)pazienti
nei quali sono presenti episodi di broncostruzione totalmente reversibile delle
vie aeree, spontaneamente o dopo terapia; 2)pazienti
con ostruzione delle vie aeree parzialmente reversibile. In detti pazienti
concorrono una certa percentuale di ostruzione irreversibile ed un'altra che si
concreta in episodi di ostruzione reversibile; 3)pazienti
con broncostruzione irreversibile, con lesioni parenchimali e bronchiali e
minime variazioni spontanee od in risposta al trattamento. La
distribuzione clinica dei pazienti affetti da sindrome broncostruttiva, secondo
il quadro che abbiamo avanti delineato, offre, oltre ad un'immagine più
aderente alla realtà clinico-funzionale dei singoli pazienti, anche una visione
dinamica dell'evoluzione di ogni singolo caso, con possibilità di progressivo
passaggio nel tempo da una situazione di broncostruzione reversibile ad una
irreversibile. Ai fini diagnostici è evidente l'enorme importanza che rivestono
al riguardo le prove di funzionalità respiratoria, intese a precisare la
situazione fisiopatologica del soggetto affetto da una sindrome broncostruttiva,
nonché il grado di reversibilità della stessa dopo opportuno trattamento
(beta2-agonisti, glicorticoidi ecc.), al
fine di raggiungere il massimo valore ("the best") della reversibilità
che è possibile ottenere nei singoli pazienti (Woolcock, 1989). Il
fenomeno della reversibilità deve tener conto, evidentemente, degli elementi
patogenetici che hanno concorso a determinare l'ostruzione, e cioè l'edema
della mucosa, la contrazione della muscolatura liscia bronchiale e le
alterazioni delle secrezioni, ma deve considerare in particolare il processo
flogistico dovuto ai complessi meccanismi patogenetici, immunologici e non
immunologici, cui si è precedentemente accennato. Da
un punto di vista pratico, in conclusione, il medico dovrà in ogni caso di asma
bronchiale proporsi di individuare la forma clinico-funzionale cui si trova di
fronte, e cioè se si tratti di broncostruzione reversibile (totale o parziale)
ovvero irreversibile. Peraltro,
ai fini della clinica, è essenziale distinguere due possibilità (Serafini,
1980-1983): 1)i
"fast responders", nei quali una completa reversibilità
dell'ostruzione è rapidamente ottenuta già dopo pochi giorni di trattamento
adeguato; 2)gli
"slow responders", nei quali la reversibilità dell'asma è meno
pronta e spesso incompleta e può essere conseguita soltanto con un adeguato
trattamento, intenso e prolungato, con glicocorticoidi. In questi casi è da
ritenere che siano operanti reazioni flogistiche molto intense, di tipo "late". Per
una più appropriata valutazione va anche tenuto presente che la reversibilità,
come risulta dalle ricerche del nostro gruppo (Toccaceli e Coll., 1982), è
correlata all'età del paziente ed alla durata della malattia. Per
quanto riguarda l'età dei pazienti, la reversibilità clinica e funzionale è
stata di circa il 90% nei soggetti al di sotto dei 40 anni, mentre in quelli al
di sopra di età più avanzata si è dimostrata nettamente minore (dal 38 al
50%). Con
riferimento, poi, alla durata dell'asma, la reversibilità, clinica e
funzionale, è stata-e questo ci sembra un dato di eccezionale importanza-del
100% e del 90% rispettivamente, qualora la durata della malattia sia stata
minore di 2 anni, mentre la reversibilità è risultata progressivamente
diminuita, fino al 42%, con l'aumento della durata della malattia stessa. |
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