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Metodi diagnostici
La
diagnosi di certezza si basa naturalmente sull'identificazione dell'agente
eziologico isolato da idoneo materiale patologico. Non sempre ciò risulta
possibile, sia perché quando si opera sul territorio non è possibile in genere
avvalersi dell'aiuto del laboratorio, sia perché l'agente eziologico può non
risultare facilmente coltivabile ed isolabile dalle secrezioni bronchiali, come
nel caso delle infezioni virali. Quindi
diverso sarà l'atteggiamento a seconda che si sospetti una polmonite batterica
o una polmonite virale. Nel primo caso infatti si cercherà, ove possibile, di
isolare il microrganismo responsabile dell'infezione dalle secrezioni bronchiali
o da altro materiale patologico, mentre si farà ricorso a metodi alternativi
alla coltura nel caso in cui si voglia eseguire una diagnosi rapida (es.
microrganismi a lenta crescita) o nel caso in cui l'agente eziologico sia
difficilmente coltivabile sui terreni comuni di coltura. Nel
caso in cui si sospetti invece una infezione virale, non essendo tutti i
laboratori adeguatamente attrezzati per l'isolamento e la coltura del virus, ci
si dovrà avvalere per lo più di metodiche che dimostrino indirettamente la
presenza del virus. Il
primo approccio che si ha con il paziente è di tipo clinico: quindi è molto
importante la raccolta dell'anamnesi, l'osservazione del quadro clinico, la
rilevazione dei dati obiettivi e, naturalmente, l'osservazione del quadro
radiografico. Sono tutti elementi di valore non assoluto ma che possono fornire
un orientamento diagnostico, quanto meno verso forme batteriche e non
batteriche, e quindi indirizzare alla scelta degli accertamenti di laboratorio
più opportuni. Nelle
polmoniti batteriche, come pure in molte altre forme di polmonite, è comunque
sempre indicato l'esame batteriologico dell'espettorato e/o delle secrezioni
bronchiali raccolte con metodi più o meno invasivi. Se
le indagini microbiologiche vengono eseguite sull'espettorato è importante
osservare alcuni criteri per garantire l'attendibilità del campione . Infatti
l'orofaringe è colonizzato da specie aerobie ed anaerobie a cui si attribuisce
un ruolo patogeno in genere essendo comunemente associate ad infezioni acute
dell'apparato respiratorio. Ciò vale ad esempio per Strept. pueumoniae, Staph.
aureus, H influenzae e per alcuni bacilli Gram-negativi. Il fatto però di
isolarle dall'espettorato non ha necessariamente significato patologico: si
tratta infatti di stabilire se queste specie sono presenti con ruolo di patogeni
oppure di semplici colonizzatori del cavo orofaringeo.
È quindi importante sapere se il materiale che si è raccolto proviene
realmente dalle vie aeree inferiori oppure se è costituito solo da secrezioni
delle alte vie respiratorie.Per far sì che il campione sia valido è necessario
osservare alcuni criteri fondamentali, tra i quali far precedere alla raccolta
dell'espettorato un accurato lavaggio del cavo orale con fisiologica sterile ed
eventualmente, secondo alcuni Autori, occludere i dotti delle ghiandole salivari
con tamponi di ovatta per evitare la contaminazione da parte della saliva. Si
fa quindi precedere alla coltura del campione l'esame microscopico di uno
striscio dell'espettorato del quale si valuta la componente cellulare: la
prevalenza di cellule epiteliali squamose indica che il materiale proviene in
buona parte dal cavo orale e che quindi vi è contaminazione orofaringea, mentre
la presenza di cellule infiammatorie depone per una validità del campione che
proviene dalle vie aeree inferiori. Fra i vari criteri interpretativi proposti
per la valutazione del campione di espettorato uno dei più seguiti e più
validi è quello di Bartlett .
Se si osservano più di 10 cellule epiteliali squamose per campo il grado di
contaminazione salivare è elevato, e non si deve quindi eseguire la coltura. Se
invece sono presenti più di 25 neutrofili per campo il campione è valido e può
essere posto in coltura. La qualità del campione può essere valutata sulla
base di un punteggio che fa riferimento al numero di questi due tipi di cellule. Dal
momento che le vie aeree al di sotto delle corde vocali nel soggetto normale
sono sterili, le tecniche diagnostiche che consentono di raccogliere campioni di
secrezioni bronchiali al di sotto della cartilagine cricoidea daranno
informazioni più accettabili. Infatti l'unica metodica di raccolta delle
secrezioni bronchiali che evita la contaminazione orofaringea è la puntura
transtracheale, che risulta però un po' indaginosa e non sempre ben tollerata
dal paziente, per cui la si riserva a casi in cui vi sia un'indicazione ben
precisa all'esecuzione, ad esempio nel sospetto di un'infezione da anaerobi o
nel caso di un paziente in stato comatoso che non espettori. Anche
se si esegue un broncoaspirato in corso di fibrobroncoscopia non si elimina del
tutto la contaminazione orofaringea che si verifica durante il passaggio dello
strumento attraverso le vie aeree superiori. Si può superare la limitazione
della metodica facendo uso di cateteri "protetti" per effettuare il
prelievo. La
tecnica del lavaggio broncoalveolare si è rilevata particolarmente utile ed
attendibile nella ricerca della Pneumocystis carinii ed anche del
Cytomegalovirus, oltre che di altri patogeni respiratori. In alcuni casi è
necessario ottenere campioni di tessuto polmonare, soprattutto nel sospetto di
infezioni da germi opportunisti in pazienti immunodepressi. Vi
sono altre metodiche in diagnostica microbiologica che vengono proposte oggi in
alternativa ai metodi maggiormente utilizzati. Ne
è un esempio la possibilità di ricercare prodotti del metabolismo batterico
con la gascromatografia, la radiometria, oppure di ricercare antigeni microbici
nei liquidi organici con test di agglutinazione al latex, immunodiffusione,
controimmunoelettroforesi, immunofluorescenza, ELISA, RIA, o con l'impiego di
anticorpi monoclonali. Si
possono ricercare prodotti del metabolismo microbico direttamente nel campione
patologico (espettorato, liquido pleurico ecc.): acidi grassi a catena corta
degli anaerobi nel pus, arabinitolo e mannosio nel siero nelle infezioni da
Candida, l'acido tubercolostearico nell'espettorato e nel liquor cerebrospinale
nella tubercolosi polmonare e meningea ecc. Tra
le tecniche più nuove e certamente più promettenti vi è la possibilità di
impiegare sonde di DNA; con questa metodica si ottengono risultati in tempi
molto brevi, con un buon livello di sensibilità e specificità. Sono già
disponibili negli Stati Uniti sonde per la ricerca di legionelle, micoplasmi e
micobatteri. La disponibilità e l'applicabilità di queste metodiche
indubbiamente forniranno un notevole contributo ai fini diagnostici.Sono stati
sviluppati anche metodi rapidi automatizzati particolarmente utili per la
determinazione della sensibilità agli antibiotici delle specie isolate: questi
sistemi, a tipo Autobac, MS2, AMS, vengono utilizzati soprattutto per la
determinazione della sensibilità in vitro dei micobatteri agli antitubercolari. Per
quanto riguarda invece la determinazione della sensibilità agli antibiotici
delle specie batteriche che vengono isolate dal materiale patologico, possono
essere utilizzati vari metodi, di cui quello più comunemente adottato è quello
della diffusione in Agar secondo Kirby-Bauer. Se
questi in breve sono gli aspetti epidemiologici, patogenetici e diagnostici che
riguardano le infezioni broncopolmonari in genere, le varie forme di polmonite
hanno caratteristiche particolari che le contraddistinguono e che verranno qui
di seguito brevemente descritte. |
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