Vari Autori, basandosi sulla porzione d’acino polmonare coinvolta, hanno contribuito a differenziare tre varianti anatomopatologiche di enfisema: 

	centroacinare
	panacinare
	parasettale

Quello centroacinare si sviluppa nella porzione prossimale dell’acino e viene detto anche centrolobulare o prossimale. Esso è associato con processi infiammatori che distruggono le pareti dei bronchioli respiratori, quali quelli innnescati dal fumo di sigaretta che, di fatto, rappresenta il fattore eziopatogenetico più importante. Questa varietà interessa più frequentemente i campi polmonari superiori. 

Nella variante panacinare, definita anche panlobulare o diffuso, tutte le porzioni dell’acino sono uniformemente distrutte. E’ tipicamente associato a deficit di alfa-1-antitripsina e, a differenza del precedente, interessa omogeneamente tutto il parenchima polmonare, anche se predilige le regioni inferiori. 

L’enfisema parasettale, non descritto da tutti gli autori, è detto anche distale poiché risulta dalla distruzione delle pareti degli alveoli subpleurici. La confluenza di vari spazi aerei subpleurici porta alla formazione di blebs prima, e bolle giganti poi, per lo più confinate lungo i bordi superiori del polmone e spesso responsabili dello sviluppo di pneumotorace.
 

Attualmente viene ipotizzata una genesi unitaria delle due principali varianti di enfisema polmonare, quello centroacinare e quello panacinare. In entrambi i casi, infatti, il danno tissutale viene attribuito ad uno squilibrio tra produzione di sotanze ad azione proteasica ed antiproteasica nel polmoni. In particolare, in caso di deficit di alfa-1-antitripsina, l’enzima serino elastasi rilasciato dai polimorfonucleati neutrofili agirebbe incontrastato determinando la lesione delle pareti alveolari. 

Nell’enfisema centroacinare, invece, sarebbero gli inquinanti ambientali, ed in particolare il fumo di sigaretta, a stimolare il rilascio da parte dei polimorfonucleati neutrofili delle elastasi. Allo stesso tempo, sia gli ossidanti prodotti dalla combustione del tabacco che quelli liberati dalle cellule infiammatorie, inibirebbero le difese antiproteasiche inattivando l’alfa-1-antitripsina.
 

Clinicamente le due forme di enfisema differiscono sostanzialmente a seconda che si tratti della forma panacinare o centroacinare. Quest’ultimo è tipico in soggetti d’età compresa tra 50 e 60 anni, con una lunga storia di tosse ed espettorazione che precede la comparsa della dispnea. Tra i segni più frequenti spiccano la cianosi e l’ippocratismo digitale, mentre l’esame obbiettivo del torace delinea una iperfonesi con marcata riduzione del murmure vescicolare ed espirazione sibilante spesso accompagnata da rantoli a medie bolle e ronchi diffusi. 

L’enfisema panacinare, invece, esordisce solitamente in età giovanile (30-40 anni) con una sintomatologia dominata dalla dispnea ingravescente, senza o con modesta tosse ed espettorato. Si tratta di soggetti magri, astenici, con atteggiamento inspiratorio della gabbia toracica, che, negli stadi avanzati della malattia, adottano la caratteristica modalità di espirazione a “labbra increspate” allo scopo di aumentare la pressione intrapolmonare ed evitare il collasso dinamico delle vie aeree. L’esame obiettivo del torace e sovrapponibile a quello del tipo centroacinare anche se rantoli e ronchi sono meno frequenti.

Le caratteristiche radiologiche di entrambi i tipi di enfisema comprendono: aumento dei diametri toracici, allargamento degli spazi intercostali, appiattimento delle cupole diaframmatiche (che in scopia si presentano scarsamente o per nulla mobili agli atti respiratori), aumento degli spazi retrosternale e retrocardiaco, riduzione della trama bronco-vasale (più accentuata alle basi per l’enfisema panacinare ed alle regioni polmonari superiori per quello centroacinare), cuore “a goccia”, ispessimento della ridotta trama parenchimale nell’ enfisema centroacinare. 

La scintigrafia polmonare di perfusione e ventilazione, e la tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) permettono di individuare le aree di parenchima polmonare più colpite dalla malattia. La sensibilità della HRCT è molto elevata, e da recenti studi risulta possibile fare la diagnosi di enfisema polmonare anche quando la radiografia del torace appare normale . Sembra, inoltre, che la HRCT possa essere utile nel distinguere le due forme di enfisema, panacinare e centroacinare .
   

Gli studi sulla funzionalità polmonare sono utili sia per la diagnosi sia per stabilire la gravità, la progressione e la prognosi della malattia. Quelli dinamici mostrano una sindrome di tipo ostruttivo, ed in particolare la misura del volume espiratorio forzato nel primo secondo (VEMS) sembra essere il valore che meglio rappresenta la severità della malattia . Quando il VEMS è inferiore al 50% del predetto la malattia e giudicata severa. Sono ridotti anche la capacità vitale lenta (CV) e quella forzata (CVF), nonché l’indice di Tiffenau (IT), ovvero il rapporto VEMS/CV. I volumi polmonari statici sono invece notevolmente aumentati in tutti i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, ed in particolare in quelli con enfisema severo, dove la capacità polmonare totale (CPT) ed il volume residuo (VR) possono superare il 200% del valore predetto.

I rilievi emogasanalitici mettono in rilievo ipossiemia, prima normo- e poi ipercapnica. La diffusione polmonare del monossido di carbonio (DLCO) risulta costantemente ridotta a causa della distruzione dei setti alveolari, ed il coefficiente di trasferimento (KCO) sembra essere il miglior indicatore funzionale della presenza e severità dell’enfisema .

La BPCO e, nel suo contesto, in particolare, il complesso bronchite cronica-enfisema, è una malattia a lente ed inesorabile evoluzione verso l’invalidità fisica. Durante il suo decorso, possono, tuttavia, manifestarsi complicanze che mettono in immediato pericolo la vita del paziente. Esse sono rappresentate prevalentemente da episodi di insufficienza respiratoria acuta, per lo più scatenati da processi infettivi polmonari, ed episodi di pneumotorace spontaneo. E’ possibile inoltre l’instaurarsi di una condizione di cure polmonare cronico .