Nel contesto di una patologia come il mesotelioma pleurico, per il quale non esistono trattamenti standardizzati, l'approccio radioterapico rappresenta sicuramente la modalità il cui ruolo risulta meno definito.
Il primo problema è costituito dalla dose da somministrare e deriva dal fatto che il volume da irradiare è esteso e, nel contempo, i tessuti circostanti sono estremamente radiosensibili.
Al di sopra dei  55 Gy sono state descritti evidenti fenomeni di deterioramento della funzionalità respiratoria dopo alcuni mesi dal termine del trattamento.
Per tale ragione la dose ideale è stata identificata in 40 - 55 Gy sull'intera superficie pleurica ed il mediastino, seguita da un boost su aree focali di malattia macroscopica.
Il trattamento aggiuntivo lungo il tragitto dell'eventuale biopsia pleurica o dell'accesso al cavo in corso di pleuroscopia o dei margini chirurgici può ridurre la possibilità di recidiva da insemenzamento.
Per quanto concerne le misure protettive a carico del polmone sono state individuate particolari modalità di rotazione del fascio radiante e l'uso di combinazioni di fotoni ed elettroni che consente una irradiazione della pleura ed un risparmio del parenchima polmonare.
In ogni caso, si ritiene che la radioterapia non consenta un beneficio in termini di soppravvivenza globale e che la palliazione del dolore sia di breve durata - mediamente quantificata intorno ai quattro mesi.

 Nel MPM il ruolo della chemioterapia sistematica è limitato alle situazioni di malattia avanzata anche se, più recentemente, è stato compreso nel contesto di una strategia multimodale, insieme alla chirurgia ed alla radioterapia. Premesso che, come per le altre metodiche terapeutiche, il problema fondamentale è rappresentato dalla scarsità di studi randomizzati, si può affermare che in monochemioterapia i farmaci più attivi sembrano risultare le antracicline, con una percentuale di risposta per l'epirubicina del  15% (11), il cisplatino, con una percentuale di risposta del 14%, l'ifosfamide, il cui tasso di risposta varia comunque dal  3 al 24%.
I taxani infine non sembrano garantire un'attività superiore ai precedenti farmaci.
Per quanto concerne infine la polichemioterapia le combinazioni più attive sono dimostrate quelle contenenti la doxorubicina. L'unico studio randomizzato (doxo + cisplatino versus mitomicina-c + cisplatino) ha dimostrato un trend a favore della seconda combinazione per quanto concerne le percentuali di risposta (26% vs 14%), ma nessuna differenza significativa in termini di sopravvivenza.
L'associazione cisplatino-gemcitabina ha documentato una percentuale di risposte interessante (circa il47% di risposte obiettive), ma il dato deve ancora essere confermato sulla base di nuove esperienze. Più recentemente con la combinazione oxaliplatino-raltitrexed si è ottenuta una percentuale di risposte parziali del 30%.
Fra i farmaci di più recente produzione ricordiamo MTA (LY231514) ed Onconase.
Il primo è attualmente in fase di sperimentazione in associazione con il cisplatino, mentre il secondo è stato comparato in uno studio randomizzato con la doxorubicina senza evidenti vantaggi in termini di sopravvivenza globale.
Visti i risultati deludenti dei classici trattamenti singoli, nel tempo sono state sperimentate varie associazioni terapeutiche. Ricordiamo, ad esempio, un protocollo della prima metà degli anni 80' al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ha previsto la sequenza chirurgia, radioterapia mediante impianto de I125 odi Ir192 ed infine radioterapia esterna ed ha consentito una sopravvivenza globale di soli 12,5 mesi.
Agli inizi degli anni novanta Rusch ha riportato i risultati di uno studio che ha previsto la decorticazione pleurica seguita da chemioterapia intracavitaria con cisplatino e mitomicina e, a 4-6 settimane dall'intervento, da due cicli di trattamento sistematico con gli stessi farmaci. E' stata documentata una sopravvivenza mediana di 17 mesi con tossicità accettabile.
Risalgono allo stesso periodo le prime segnalazioni di SugarbaKer circa un possibile vantaggio della sequenza chirurgia-chemioterapia-radioterapia in pazienti selezionati per buone caratteristiche prognostiche.
Lo stesso Sugarbaker, nel 1998, nell'ambito del cosiddetto "approccio multimodale", ha riportato i risultati di un trattamento che prevede in sequenza: pleuropmeumonectomia, quindi l'associazione taxolo e carboplatino.
Su una casistica di 120 pazienti, per l'istotipo epiteliomorfo, si è registrata una sopravvivenza a due e cinque anni rispettivamente del 65% e del 27% .
Pur trattandosi, come fa rilevare lo stesso Autore, di una casistica selezionata per buoni fattori prognostici, non vi è dubbio che i risultati di questo studio abbiano aperto nuove prospettive nel trattamento della malattia. Più recentemente Rush, in uno studio condotto su 73 pazienti, ha riportato, dopo trattamento chirurgico di pleurectomia o pleuropneumonectomia seguito da radioterapia, un verosimile vantaggio in termini di recidiva locale e di sopravvivenza globale per pazienti in stadio limitato di malattia.
Infine, nell'ambito dei cosiddetti modulatori della risposta biologica, l'interleukina-2 ha dimostrato una modesta attività terapeutica per via endopleurica e nella palliazione dei sintomi relativi al versamento pleurico .  


Prospettive future e conclusioni

In considerazione dell'associazione fra virus SV40 e mesotelioma pleurico, di indubbio interesse sono gli spunti relativi ad un possibile impiego di anticorpi diretti contro gli antigeni Tag e tag dell'SV40 stesso.
Sul versante della terapia genica si devono segnalare le esperienze che prevedono la diffusione endopleurica di adenovirus ricombinante recante il gene suicida herpes simlex thymidine kinase (AdRsVtk) e, successivamente, il trattamento con ganciclovir.
In tale ambito comunque sono ancora molti i problemi aperti, soprattutto relativamente alla fattibilità del trattamento nell'uomo.
In particolare, il riscontro di un elevato tasso di anticorpi diretti contro il vettore adenovirale non sembra, in vivo, essere modificato dopo trattamento immunosopressivo con steroide.
Infine il riscontro di elevati valori di recettori per EGF e l'osservazione che il VEGF può essere un fattore di crescita autocrino su linee cellulari di mesotelioma rappresentano uno stimolante razionale per un approccio di tipo biologico molecolare nei confronti di una patologia a tutt'oggi considerata praticamente incurabile.
 

 In conclusione si può affermare che. allo stato attuale, il mesotelioma pleurico costituisce un problema sotto numerosi aspetti ( epidemiologico, medico-legale, ambientale, sociale, diagnostico e terapeutico) e che non è ancora dimostrato che trattamenti complessi e/o invasivi offrano vantaggi in termini di sopravvivenza rispetto all'astensione terapeutica.

  Per tale ragione ed in particolari condizioni, nell'approccio al paziente, non può essere criticabile il ricorso ai tradizionali trattamenti palliativi, avendo ben presente però che, nel prossimo futuro, le numerose ricerche ciniche e di base attualmente in corso probabilmente garantiranno una migliore qualità di vita ed un prolungamento della soppravvivenza.