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CLINICA DEGLI EMPIEMI Le manifestazioni cliniche di un empiema pleurico possono essere molto variabili in relazione al meccanismo di determinazione dell'empiema stesso,alla natura dell'agente eziologico, allo stato del sistema immunitario dell'ospite, all'estensione del processo infettivo e all'eventuale presenza di una fistola pleuroparenchimale. La sintomatologia può andare da uno stato paucisintomatico fino ad un quadro severo con i segni di una tossicità sistemica. Sintomo comune è la FEBBRE, che tuttavia può mancare se la cavità empiematica è ben delimitata o se il paziente è anziano o immunodepresso. Quando è presente si manifesta con puntate elevate e remissioni repentine, accompagnate rispettivamente da brividi e sudorazioni profuse. Diminuisce dopo evacuazione della raccolta empiematica. Comunemente si riscontrano anche MALESSERE GENERALE, ASTENIA, CALO PONDERALE. Il DOLORE è sempre presente: la sua sede di elezione è la zona sottomammaria ma può avere localizzazione epicritica o essere riflesso a distanza. All'esordio è acuto e violento, in seguito assume il carattere del dolore gravativo. Spesso si associa a contrattura antalgica dei muscoli intercostali o degli spinali ipsilaterali che limita i movimenti della parete toracica. Il dolore recede dopo evacuazione del pus (elemento di diagnosi differenziale con il mesotelioma in corso del quale il dolore persiste anche dopo evacuazione della raccolta pleurica). La TOSSE è dovuta sia all'irritazione pleurica che alle concomitanti lesioni polmonari. E' molto spesso produttiva. Se si accompagna ad emissione di materiale purulento è segno molto sospetto di presenza di fistola broncopleurica. Il respiro diviene superficiale e frequente per l'ipomobilità dell'emitorace malato. DISPNEA è presente soprattutto nei periodi acuti ed è dovuta all'iperpiressia, alle lesioni polmonari concomitanti, all'alterata regolazione nervosa del respiro secondaria alla flogosi pleurica e al versamento, quando questo è di entità cospicua. All' ESAME OBIETTIVO l'emitorace affetto risulta ipomobile. In alcuni rari casi, in prossimità del punto di maggior raccolta liquida, la cute può presentarsi calda, più o meno arrossata e succulenta:
questo prelude all'instaurarsi di una fistola pleurocutanea (empiema necessitatis), con fase di raccolta fluttuante sottofasciale e poi sottocutanea.
Nell'empiema tubercolare e micotico, raramente si possono creare tragitti fistolosi che attraverso il diaframma tendono a drenare spontaneamente a livello delle regioni lombari o inguinali. Nella sede dell' empiema si riscontra ipofonesi plessica; il FVT è ridotto e il MV abolito. La densità dell'essudato, la rigidità pleuropolmonare e le aderenze formatesi, non consentono di delimitare tramite la percussione il profilo superiore del versamento secondo la linea di Demoiseau-Ellis. L' empiema saccato presenta una sintomatologia più sfumata, con segni di compressione di organi vicini più marcati ma raramente evidenziabili perché tardivi: una localizzazione paramediastinica alta può provocare una compressione cavale con i caratteristici segni e sintomi, o un interessamento del nervo ricorrente, o ancora una sindrome di Pancoast; una localizzazione paramediastinica anteroinferire o sopradiaframmatica può dare compressione del nervo frenico provocando tosse e singhiozzo; un empiema paramediastinico posteroinferire può provocare segni di coinvolgimento vagale; gli empiemi interlobari provocano classicamente un dolore a fascia che segue il decorso della scissura. L'EMPIEMA CRONICO TUBERCOLARE L'empiema cronico ad eziologia tubercolare merita un capitolo a parte. Questa patologia rappresenta la complicanza statisticamente più frequente dell'infezione da Mycobacterium tubercolosis e di alcune procedure terapeutiche ad essa connesse oggi non più in uso: pneumotorace artificiale, piombaggio intra- ed extrapleurico, drenaggio endocavitario. Nella patologia pleuropolmonare ad eziologia tubercolare, si riconoscono tre tipi di reazioni pleuriche:
Il processo evolutivo degli empiemi cronici tubercolari è del tutto simile a quello degli empiemi non tubercolari precedentemente trattati, ma questi possono essere suddivisi in base al meccanismo eziopatogenetico in quattro tipi:
La sintomatologia e la semeiotica degli empiemi tubercolari è identica a quella degli empiemi a diversa eziologia. Negli empiemi tubercolari è però caratteristica la febbre persistente e, in caso di TBC cavitaria, la comparsa di vomica.
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