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01/03/2011
CLINICA DEGLI EMPIEMI -
Le manifestazioni cliniche di
un empiema pleurico possono essere molto variabili in relazione al meccanismo di
determinazione dell'empiema stesso,alla natura dell'agente eziologico, allo
stato del sistema immunitario dell'ospite, all'estensione del processo infettivo
e all'eventuale presenza di una fistola pleuroparenchimale. La sintomatologia può andare
da uno stato paucisintomatico fino ad un quadro severo con i segni di una
tossicità sistemica. Sintomo comune è la FEBBRE, che tuttavia può mancare se la
cavità empiematica è ben delimitata o se il paziente è anziano o immunodepresso.
Quando è presente si manifesta con puntate elevate e remissioni repentine,
accompagnate rispettivamente da brividi e sudorazioni profuse. Diminuisce dopo
evacuazione della raccolta empiematica. Comunemente si riscontrano anche
MALESSERE GENERALE, ASTENIA, CALO PONDERALE. Il DOLORE è sempre presente: la sua
sede di elezione è la zona sottomammaria ma può avere localizzazione epicritica
o essere riflesso a distanza. All'esordio è acuto e violento, in seguito assume
il carattere del dolore gravativo. Spesso si associa a contrattura antalgica dei
muscoli intercostali o degli spinali ipsilaterali che limita i movimenti della
parete toracica. Il dolore recede
dopo evacuazione del pus (elemento di diagnosi
differenziale con il mesotelioma in corso del quale il dolore persiste anche
dopo evacuazione della raccolta pleurica). La TOSSE è dovuta sia
all'irritazione
pleurica
che alle concomitanti lesioni polmonari. E' molto spesso produttiva. Se si
accompagna ad emissione di materiale
purulento è segno molto sospetto di
presenza di fistola broncopleurica. Il respiro diviene superficiale e frequente
per l'ipomobilità dell'emitorace malato. DISPNEA è presente soprattutto nei
periodi acuti ed è dovuta all'iperpiressia, alle lesioni polmonari concomitanti,
all'alterata regolazione nervosa del respiro secondaria alla flogosi pleurica e
al versamento,
quando questo è di entità cospicua. All' ESAME OBIETTIVO l'emitorace
affetto risulta ipomobile. In alcuni rari casi, in prossimità del punto di
maggior raccolta liquida, la cute
può presentarsi calda, più o meno arrossata e succulenta: questo prelude all'instaurarsi
di una fistola pleurocutanea (empiema necessitatis), con fase di raccolta
fluttuante sottofasciale e poi sottocutanea.Nell'empiema tubercolare e
micotico, raramente si possono creare tragitti fistolosi che attraverso il
diaframma tendono a drenare spontaneamente a livello delle regioni lombari o
inguinali. Nella sede dell' empiema si
riscontra ipofonesi plessica; il FVT è ridotto e il MV abolito. La densità
dell'essudato, la rigidità pleuropolmonare e le aderenze formatesi, non
consentono di delimitare tramite la percussione il profilo superiore del
versamento secondo la linea di Demoiseau-Ellis. L' empiema saccato presenta
una sintomatologia più sfumata, con segni di compressione di organi vicini più
marcati ma raramente evidenziabili perché tardivi: una localizzazione
paramediastinica alta può provocare una compressione cavale con i caratteristici
segni e sintomi, o un interessamento del nervo ricorrente, o ancora una sindrome
di Pancoast; una localizzazione paramediastinica anteroinferire o
sopradiaframmatica può dare compressione del nervo frenico provocando tosse e
singhiozzo; un empiema paramediastinico posteroinferire può provocare segni di
coinvolgimento vagale; gli empiemi interlobari provocano classicamente un dolore
a fascia che segue il decorso della scissura.
L'EMPIEMA CRONICO TUBERCOLARE
L'empiema cronico ad eziologia
tubercolare merita un capitolo a parte. Questa patologia rappresenta la
complicanza statisticamente più frequente dell'infezione da Mycobacterium
tubercolosis e di alcune procedure terapeutiche ad essa connesse oggi non più in
uso: pneumotorace artificiale, piombaggio intra- ed extrapleurico, drenaggio
endocavitario. Nella patologia
pleuropolmonare ad eziologia tubercolare, si riconoscono tre tipi di reazioni
pleuriche:
- Pleuriti reattive: insorgono
in giovani da poco tempo positivi al test-tine. Il focolaio infettivo è
solitamente in localizzazione subpleurica; probabilmente si tratta di una
reazione di tipo allergico alla lesione tubercolare. Il liquido empiematoso è di
tipo trasudatizio e non contiene il bacillo di Koch.
- Empiema tubercolare
implicante un'infezione diretta della pleura da parte dei bacilli tubercolari
solitamente provenienti da un focolaio polmonare (è possibile anche una loro
provenienza da una lesione a distanza): il liquido è inizialmente di tipo
essudativo, torbido, giallastro o emorragico ed in seguito purulento.
Solitamente contiene BK.
- Empiema misto tubercolare e
piogenico: solitamente è dovuto alla contaminazione da toracentesi o da tubo di
drenaggio oppure da una fistola broncopleurica. Il liquido presenta le stesse
caratteristiche di quello precedente e contiene BK anche se questo non sempre è
rilevabile.
Il processo evolutivo degli
empiemi cronici tubercolari è del tutto simile a quello degli empiemi non
tubercolari precedentemente trattati, ma questi possono essere suddivisi in base
al meccanismo eziopatogenetico in quattro tipi:
1) Empiema cronico
intrapleurico: è il più frequente ed implica più degli altri un coinvolgimento
patologico del sottostante polmone. Infatti origina per propagazione di un
processo tubercolare dal polmone al cavo pleurico mediante infiltrazione e
necrosi di granulomi o per apertura di una caverna con formazione di una fistola broncopleurica. In una minoranza dei casi la diffusione alla pleura avviene per
via ematica o linfatica. La differenza tra i due tipi di propagazione è
sostanziale: infatti nel primo caso il parenchima polmonare sottostante al
piotorace è sede di un processo tubercolare, mentre nel secondo caso non vi sono
gravi alterazioni viscerali; tutto questo condiziona l'eventuale trattamento
chirurgico della patologia pleurica.
2) Empiema cronico extrapleurico: a definizione è impropria in quanto la raccolta non occupa una
cavità naturale ma una neoformata. E' conseguente ad un pneumotorace o ad un
piombaggio extrhe viene a formarsi risulta saccato, non molto esteso,
pachipleuritico e calcificato.
3) Empiema cronico secondario a
pneumotorace. Spontaneamente si empiemizzano fino a manifestarsi acutamente a causa di
una riattivazione tardiva a carattere aspecifico. L'empiema che viene a formarsi
risulta saccato, non molto esteso, pachipleuritico e calcificato.
4) Empiema cronico secondario
a pneumotorace spontaneo: insorge in corso di pneumotorace in soggetti con
pregressa infezione tubercolare. Clinicamente non presenta peculiarità.
La sintomatologia e la
semeiotica degli empiemi tubercolari è identica a quella degli empiemi a diversa
eziologia. Negli empiemi tubercolari è però caratteristica la febbre persistente
e, in caso di TBC cavitaria, la comparsa di vomica.
