Un
aumento di liquido nel cavo pleurico è sempre espressione di un processo
morboso che si è insediato primitivamente o ha raggiunto secondariamente le
pleure, determinando una alterazione di uno, o più, dei fattori dell'equilibrio
filtrazione-riassorbimento sopra ricordati.
Caratteristiche cliniche
DEI VERSAMENTI PLEURICI
Numerose possono essere le cause di un versamento pleurico: infettive,
infiammatorie, neoplastiche, traumatiche ecc.
Il
versamento può essere monolaterale o bilaterale e occupare la grande cavità
pleurica, o essere localizzato in una parte circoscritta dello spazio pleurico. Il
riconoscimento di un versamento pleurico generalmente non comporta difficoltà
anche perché oggi, all'esame semeiologico e alla radiologia tradizionale, si
aggiungono l'ausilio dell'ecografia e, soprattutto, quello della TAC, che si
dimostra utile specialmente nei versanti localizzati o saccati e nella
differenziazione dagli ispessimenti pleurici. Ad ogni modo, i versamenti liberi
nella grande cavità pleurica sono caratterizzati da una netta ottusità a
limite superiore curvilineo e con maggiore altezza sulla ascellare (linea di Damoiseau-Ellis), abolizione del fremito vocale tattile e scomparsa del murmure
vescicolare. Il quadro radiologico è quello di una opacità omogenea, di tipo
pleurico, che occupa la base polmonare e si porta in alto descrivendo una curva
parabolica a concavità rivolta verso l'interno.
Dal punto di vista sintomatologico, se il versamento si è formato in modo acuto, come può
avvenire nelle forme infiammatorie, il malato accusa dispnea, tachicardia e
dolore toracico, che si aggrava con gli atti respiratori e tende a scomparire a
mano a mano che aumenta il liquido.
La
febbre è per lo più modesta nei versamenti siero-fibrinosi, mentre è elevata,
e con caratteri remittenti o intermittenti, in quelli purulenti.
Un
inizio della malattia subdolo, spesso senza dolore, con febbre scarsa o assente,
e senza particolari disturbi soggettivi, almeno fino a quando per l'entità del
liquido non si ha compromissione respiratoria, è proprio dei versamenti dovuti
a cause emodinamiche, discrasiche, meccaniche, neoplastiche.
I
versamenti localizzati, o circoscritti, interessano lo spazio sopradiaframmatico,
la pleura mediastinica o gli spazi interlobari.
Nei
versamenti diaframmatici il liquido si raccoglie tra la faccia superiore del
diaframma e la base del polmone e i rilievi clinici e radiologici mostrano un
innalzamento e una ipomobilità della base toracica interessata.
Nei
versamenti mediastinici il liquido si dispone tra la pleura viscerale, che
ricopre la faccia interna del polmone, e quella della faccia esterna dello
spazio mediastinico. La sintomatologia clinica è spesso spiccata: tosse secca e
insistente, dispnea, disfagia, disfonia, dolore retrosternale, oppressione
precordiale. I dati semeiologici possono invece essere scarsi o poco
caratteristici. La diagnosi di questi versamenti è notevolmente agevolata dalle
indagini radiologiche e dalla TAC, che evidenziano una zona paramediastinica con
margini rettilinei, oppure convessi, o concavi. Qualche volta, l'aspetto è di
una zona triangolare, paracardiaca, con base sul diaframma.
Se
il versamento si raccoglie nelle scissure interlobari, i sintomi clinici,
semeiologici e funzionali sono nel complesso modesti.
Anche in questi casi la
radiologia tradizionale e la TAC forniscono un validissimo aiuto mostrando
opacità fusiformi o rotondeggianti, che devono essere interpretate avendo
presenti le caratteristiche delle scissure.
I
versamenti saccati, infine, possono essere unici o multiloculari, apicali,
basali, ascellari anteriori o posteriori. Talvolta sono la conseguenza di un
esteso versamento che, riassorbendosi, per formazione di aderenze, dà luogo a
limitate raccolte di liquido. Altre volte si manifestano come tali sin
dall'inizio e questo si verifica nei soggetti nei quali preesistevano delle
aderenze pleuriche secondarie a precedenti processi flogistici. La
sintomatologia clinica e quella semeiologica possono essere scarse e la diagnosi
può comportare difficoltà nella differenziazione da altre patologie
(formazioni cistiche sottopleuriche, tumori pleurici, tumore dell'apice
polmonare ecc.) e richiedere quasi sempre il ricorso alla TAC.
Se
la diagnosi generica di versamento pleurico generalmente non comporta grosse
difficoltà, molto piú complessa è invece la individuazione della sua precisa
etiologia per le numerose cause possibili e la frequente sovrapposizione, in uno
stesso paziente, di più meccanismi patogenetici.
Per
cercare di chiarire la natura del versamento, gli elementi più importanti da
prendere in considerazione sono rappresentati, da una parte, dalla raccolta
dell'anamnesi e dall'accurato esame obiettivo dell'ammalato e, dall'altra, dalla
esplorazione diretta della pleura.
L'anamnesi
e l'esame obiettivo possono infatti indicare, ad esempio, se il versamento è
monolaterale o bilaterale, se si è formato rapidamente o lentamente, se è più
o meno abbondante, se è iniziato con temperatura febbrile, se è stato
preceduto da un dolore improvviso e violento, se c'è stato un trauma o se,
contemporaneamente, sono in atto uno scompenso cardiaco o un versamento ascitico
ecc.
Nella
maggior parte dei casi, dati risolutivi possono essere forniti dalla
esplorazione diretta della pleura, che può essere realizzata con modalità
varie e precisamente con:
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