VERSAMENTI PLEURICI

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 IL LIQUIDO PLEURICO E LA PLEURA E I VERSAMENTI PLEURICI

In condizioni normali le superfici pleuriche sono ricoperte da un sottile strato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti pleurici durante gli atti respiratori. I1 liquido presente è mantenuto nella quantità minima indispensabile (10-20 ml circa) in virtù di un complesso meccanismo di filtrazione e riassorbimento a livello degli stessi foglietti pleurici. Il liquido viene infatti filtrato dai capillari della pleura parietale e, poi, per la maggior parte è riassorbito da quelli della pleura viscerale. Una piccola quota è invece drenata dai vasi linfatici, che rappresentano l'unica via di riassorbimento delle proteine. Questo meccanismo di filtrazione e di riassorbimento dipende:

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-dalla pressione idrostatica;

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-dalla pressione oncotica;

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-dalla negatività della pressione endopleurica;

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-dallo stato delle superfici pleuriche;

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-dalla integrità del drenaggio linfatico

Un aumento di liquido nel cavo pleurico è sempre espressione di un processo morboso che si è insediato primitivamente o ha raggiunto secondariamente le pleure, determinando una alterazione di uno, o più, dei fattori dell'equilibrio filtrazione-riassorbimento sopra ricordati.

Caratteristiche cliniche DEI VERSAMENTI PLEURICI

Numerose possono essere le cause di un versamento pleurico: infettive, infiammatorie, neoplastiche, traumatiche ecc.   Il versamento può essere monolaterale o bilaterale e occupare la grande cavità pleurica, o essere localizzato in una parte circoscritta dello spazio pleurico. Il riconoscimento di un versamento pleurico generalmente non comporta difficoltà anche perché oggi, all'esame semeiologico e alla radiologia tradizionale, si aggiungono l'ausilio dell'ecografia e, soprattutto, quello della TAC, che si dimostra utile specialmente nei versanti localizzati o saccati e nella differenziazione dagli ispessimenti pleurici. Ad ogni modo, i versamenti liberi nella grande cavità pleurica sono caratterizzati da una netta ottusità a limite superiore curvilineo e con maggiore altezza sulla ascellare (linea di Damoiseau-Ellis), abolizione del fremito vocale tattile e scomparsa del murmure vescicolare. Il quadro radiologico è quello di una opacità omogenea, di tipo pleurico, che occupa la base polmonare e si porta in alto descrivendo una curva parabolica a concavità rivolta verso l'interno.

Dal punto di vista sintomatologico, se il versamento si è formato in modo acuto, come può avvenire nelle forme infiammatorie, il malato accusa dispnea, tachicardia e dolore toracico, che si aggrava con gli atti respiratori e tende a scomparire a mano a mano che aumenta il liquido.  La febbre è per lo più modesta nei versamenti siero-fibrinosi, mentre è elevata, e con caratteri remittenti o intermittenti, in quelli purulenti.  Un inizio della malattia subdolo, spesso senza dolore, con febbre scarsa o assente, e senza particolari disturbi soggettivi, almeno fino a quando per l'entità del liquido non si ha compromissione respiratoria, è proprio dei versamenti dovuti a cause emodinamiche, discrasiche, meccaniche, neoplastiche.  I versamenti localizzati, o circoscritti, interessano lo spazio sopradiaframmatico, la pleura mediastinica o gli spazi interlobari. 

 

Nei versamenti diaframmatici il liquido si raccoglie tra la faccia superiore del diaframma e la base del polmone e i rilievi clinici e radiologici mostrano un innalzamento e una ipomobilità della base toracica interessata. 

 

Nei versamenti mediastinici il liquido si dispone tra la pleura viscerale, che ricopre la faccia interna del polmone, e quella della faccia esterna dello spazio mediastinico. La sintomatologia clinica è spesso spiccata: tosse secca e insistente, dispnea, disfagia, disfonia, dolore retrosternale, oppressione precordiale. I dati semeiologici possono invece essere scarsi o poco caratteristici. La diagnosi di questi versamenti è notevolmente agevolata dalle indagini radiologiche e dalla TAC, che evidenziano una zona paramediastinica con margini rettilinei, oppure convessi, o concavi. Qualche volta, l'aspetto è di una zona triangolare, paracardiaca, con base sul diaframma.  Se il versamento si raccoglie nelle scissure interlobari, i sintomi clinici, semeiologici e funzionali sono nel complesso modesti.

 Anche in questi casi la radiologia tradizionale e la TAC forniscono un validissimo aiuto mostrando opacità fusiformi o rotondeggianti, che devono essere interpretate avendo presenti le caratteristiche delle scissure. I versamenti saccati, infine, possono essere unici o multiloculari, apicali, basali, ascellari anteriori o posteriori. Talvolta sono la conseguenza di un esteso versamento che, riassorbendosi, per formazione di aderenze, dà luogo a limitate raccolte di liquido. Altre volte si manifestano come tali sin dall'inizio e questo si verifica nei soggetti nei quali preesistevano delle aderenze pleuriche secondarie a precedenti processi flogistici. La sintomatologia clinica e quella semeiologica possono essere scarse e la diagnosi può comportare difficoltà nella differenziazione da altre patologie (formazioni cistiche sottopleuriche, tumori pleurici, tumore dell'apice polmonare ecc.) e richiedere quasi sempre il ricorso alla TAC.  Se la diagnosi generica di versamento pleurico generalmente non comporta grosse difficoltà, molto piú complessa è invece la individuazione della sua precisa etiologia per le numerose cause possibili e la frequente sovrapposizione, in uno stesso paziente, di più meccanismi patogenetici. Per cercare di chiarire la natura del versamento, gli elementi più importanti da prendere in considerazione sono rappresentati, da una parte, dalla raccolta dell'anamnesi e dall'accurato esame obiettivo dell'ammalato e, dall'altra, dalla esplorazione diretta della pleura. L'anamnesi e l'esame obiettivo possono infatti indicare, ad esempio, se il versamento è monolaterale o bilaterale, se si è formato rapidamente o lentamente, se è più o meno abbondante, se è iniziato con temperatura febbrile, se è stato preceduto da un dolore improvviso e violento, se c'è stato un trauma o se, contemporaneamente, sono in atto uno scompenso cardiaco o un versamento ascitico ecc.  Nella maggior parte dei casi, dati risolutivi possono essere forniti dalla esplorazione diretta della pleura, che può essere realizzata con modalità varie e precisamente con:

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-l'esame del liquido pleurico;

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-l'agobiopsia;

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-la toracoscopia;

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-la toracotomia esplorativa.

 

Esame sul liquido  DEI VERSAMENTI PLEURICI

I1 metodo più semplice di esplorazione della pleura consiste nell'esame del liquido pleurico ottenuto con puntura esplorativa o con toracentesi. Insieme con i rilievi anamnestici e clinici, l'analisi del liquido pleurico dovrebbe condurre nella maggior parte dei casi a una spiegazione, per lo meno presuntiva, della causa dell'accumulo del liquido. Una volta ottenuto il liquido, si deve anzitutto esaminarne le caratteristiche macroscopiche e, poi, procedere a indagini chimiche, enzimatiche, immunologiche, batteriologiche e citologiche. A parte l'esame macroscopico, che deve sempre essere fatto, non è invece necessario eseguire in tutti i pazienti la serie completa delle ricerche sopra ricordate, ma queste vanno scelte di volta in volta valutando i dati anamnestici e clinici. Le indagini batteriologiche, ad esempio, non saranno necessarie se si sospetta una etiologia neoplastica e così pure sarà inutile la determinazione della amilasi se non si ipotizza una affezione pancreatica. Dal punto di vista pratico è molto importante non ricorrere a provvedimenti affrettati quali, ad esempio, la introduzione di chemioterapici o di cortisonici in cavità pleurica prima di avere un preciso orientamento diagnostico, per non alterare il quadro clinico e rendere più difficile la diagnosi stessa.

CARATTERISTICHE MACROSCOPICHE DEL LIQUIDO PLEURICO

Liquido chiaro, citrino

Nella maggior parte dei casi di versamento pleurico, il liquido appare chiaro, citrino. Questo aspetto lo si può riscontrare in tutta una serie di malattie (versamenti meta- e para-pneumonici, tubercolari, neoplastici, post-traumatici, idrotoraci in cardiopatici o in ammalati con cirrosi epatica ecc.) e, pertanto, non è indicativo di alcuna etiologia ben definita. Per giungere a una precisazione diagnostica è indispensabile attuare tutta una serie di indagini, ma, spesso, non è facile risolvere il problema.

Liquido emorragico

Meno frequentemente il versamento è emorragico con varie sfumature da siero emorragico a francamente ematico. L'aspetto rosso-nerastro è caratteristico dei versamenti di vecchia data. Il versamento emorragico si può formare in modo acuto, come avviene in seguito a ferite, a traumi, a un pneumotorace spontaneo o ad altre cause e la diagnosi, per lo più, non comporta molte difficoltà perché in parte è chiarita dall'anamnesi. Altre volte, invece, il versamento inizia lentamente e può anche raggiungere quantità cospicue e relativamente ben tollerate. Numerose possono essere le cause di questo tipo di versamento (tubercolosi, neoplasie, embolie polmonari, cardiopatie scompensate ecc.) e, quindi, la precisazione diagnostica non è facile. Tuttavia, potrà aiutare nella diagnosi la considerazione che, quanto più è anziano il paziente, tanto più spesso il versamento è di natura neoplastica.  

Liquido grassoso o lattescente

Ancor meno frequentemente il liquido ha un aspetto grassoso o lattescente: è proprio delle pleuriti colesteriniche, di quelle chiliformi e dei chilotoraci veri. Il colesterolo nel liquido pleurico si trova normalmente in concentrazioni che per lo più sono la metà, o meno, di quelle sieriche. Quando è in quantità maggiori, si rilevano in sospensione nel liquido piccole scagliette lucenti, giallo biancastre, riferibili a sostanze grasse. Questo aspetto si riscontra generalmente nei versamenti di vecchia data la cui più frequente etiologia è quella tubercolare. Nei versamenti chiliformi e nei chilotoraci, il liquido è lattescente, biancastro, denso e con piccole gocce di grasso in sospensione.

Liquido purulento

Il liquido può infine essere purulento, con diverse gradazioni che vanno dal torbido, al siero-purulento, al purulento, fino al pus franco, spesso cremoso, verdastro o brunastro. Nei versamenti purulenti, oltre all'aspetto, un carattere importante è costituito dall'odore, che può essere sgradevole nelle infezioni da colibacilli o da anaerobi. Di fronte a un versamento di questo tipo si deve anzitutto ricercare la presenza di un focolaio primitivo. Infatti, anche gli empiemi apparentemente primitivi sono quasi sempre secondari a focolai parenchimali, talora minimi, dai quali l'infezione si è diffusa per contiguità o per via linfatica. Più raramente la propagazione della infezione avviene per via ematogena da localizzazioni settiche a distanza (ascessi tonsillari, ascessi sottocutanei, suppurazioni profonde post-operatorie addominali ecc.).  

INDAGINI FISICO-CHIMICHE

La prima indagine consiste nel determinare se il campione di liquido ottenuto è costituito da un trasudato o da un essudato. Per distinguere un versamento trasudatizio da un versamento con i caratteri dell'essudato, ancora oggi, seppure a titolo semplicemente orientativo, può servire la prova di Rivalta, che appare negativa nei trasudati e positiva negli essudati. Comunque, la distinzione tra trasudato ed essudato può essere posta in modo più preciso in base alla determinazione del contenuto in proteine e in lattico-deidrogenasi (LDH) nel campione di liquido pleurico. Un essudato è caratterizzato da uno qualsiasi di questi reperti:

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- un rapporto superiore a 0,5 fra proteine pleuriche e sieriche;

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- un rapporto superiore a 0,6 fra LDH pleurica e sierica;

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- una quantità di LDH superiore a 200 U nel liquido pleurico.

Se il versamento è un trasudato, le possibilità diagnostiche differenziali sono limitate e, spesso, già evidenti in base all'esame obiettivo: scompenso cardiocircolatorio, cirrosi epatica con ascite, idronefrosi, grave depauperamento proteico, compressione venosa o linfatica. Al contrario, il reperto di un essudato, comporta l'accertamento di un numero assai più ampio di possibilità diagnostiche. Gli essudati sono infatti versamenti infiammatori causati da germi, da tumori, e da numerose altre cause che coinvolgono la superficie pleurica . L'infiammazione accentua la permeabilità capillare con conseguente passaggio di proteine nello spazio pleurico e successivo aumento del rapporto tra il contenuto proteico del liquido pleurico e quello del siero. Proprio per la molteplicità delle cause che possono provocare un versamento essudativo, per cercare di arrivare a una precisazione diagnostica, è indispensabile attuare tutta una serie di ricerche.

Determinazione del pH

I1 campione di liquido pleurico per lo studio del pH dovrebbe essere aspirato anaerobicamente con una siringa addizionata di eparina (circa 250 U per ogni 10 ml di liquido) e la determinazione va fatta rapidamente. Se il campione è tenuto a 0°C, il pH resta stabile anche per 2 ore. A temperatura ambiente si modifica invece in poco tempo. Normalmente il liquido pleurico è alcalino. Quando risulta acido (pH inferiore a 7,30), in assenza di una acidosi sistemica, è fondato pensare a uno stato infiammatorio, o a una infiltrazione della pleura (tubercolosi, empiema, infiltrazione neoplastica, collagenopatia vascolare ecc.).

Dosaggio del glucosio  

Il campione di liquido pleurico per la determinazione del glucosio deve essere posto in una provetta contenente fluoruro di sodio per impedire ogni eventuale glicolisi in vitro e il conseguente riscontro di concentrazioni falsamente ridotte di glucosio. l glucosio passa nel liquido pleurico nella stessa quantità in cui si ritrova nel sangue e, in parte, viene consumato dall'attività metabolica degli elementi cellulari. Scende pertanto a valori inferiori a quelli ematici nei versamenti con ricca popolazione cellulare (neoplastici, tubercolari). Tassi bassissimi sono stati rilevati in corso di versamenti secondari ad artrite reumatoide e a lupus.

Dosaggio dell'acido ialuronico

L'acido ialuronico è presente nel liquido pleurico nel 90% circa dei casi di endotelioma maligno e rende il liquido stesso denso e viscoso, tanto che può essere utile far precedere la sua estrazione da una iniezione intrapleurica di ialuronidasi. Valori di acido ialuronico superiori a mg 0,8/ml devono indurre a sospettare un mesotelioma pleurico.

INDAGINI ENZIMATICHE

Dosaggio della latticodeidrogenasi

L'aumento nel liquido pleurico della latticodeidrogenasi (LDH) rispetto al siero di sangue, entro certi limiti, è in rapporto con il disfacimento di elementi cellulari maligni (tumori primitivi o secondari della pleura) in cui la glicolisi anaerobica è esaltata. Pertanto, il riscontro di un aumento della LDH richiama una etiologia neoplastica.

Dosaggio della amilasi

La determinazione dei valori della amilasi è importante perché il versamento pleurico può essere secondario a patologia pancreatica. Gli enzimi pancreatici possono giungere nel cavo pleurico o attraverso il diaframma, o gli jati anatomici, o per via ematogena. In questo ultimo caso, il polmone agirebbe da filtro e gli enzimi indurrebbero polmoniti necrotizzanti e versamenti pleurici. Il passaggio enzimatico può tuttavia avvenire anche per via linfatica, dalle reti peritoneali sottodiaframmatiche alle stazioni sopradiaframmatiche. Per essere indicativo di una origine pancreatica, il rapporto amilasi pleurica/amilasi ematica deve essere almeno di 3-4/1.

Ricerca della adenosina deaminasi

Di recente è stata richiamata l'attenzione sull'aumento di adenosina deaminasi (ADA), che si riscontrerebbe nel liquido pleurico tubercolare.  L'ADA è un enzima che catalizza la conversione della adenosina in inosina. La sua presenza nel liquido pleurico viene messa in relazione con il rilascio dell'enzima da parte dei linfociti e dei macrofagi che generalmente si ritrovano numerosi nei versamenti tubercolari. Valori superiori a 33 IU/1 sarebbero altamente significativi per una etiologia tubercolare. La ricerca di questo enzima potrebbe quindi riuscire utile, come complemento delle indagini batteriologiche e colturali, per indirizzare correttamente la diagnosi.

INDAGINI IMMUNOLOGICHE

I1 dosaggio dell'antigene carcino-embrionario (CEA) nel liquido pleurico è stato proposto come elemento diagnostico differenziale fra versamenti neoplastici e non.  I1 tasso del CEA pleurico viene considerato patologico oltre i 5-7 ng/ml. Valori superiori si riscontrerebbero soltanto nei versamenti di natura neoplastica maligna.  Poco significativo sarebbe invece il rapporto tra CEA del liquido pleurico e quello del sangue.  Una significativa diminuzione del complemento si avrebbe nei versamenti da LES e da artrite reumatoide. La ricerca del fattore RA e degli anticorpi anti-DNA non ha particolare significato nel liquido pleurico perché eventuali risposte positive corrispondono a quelle ottenibili nel sangue.

INDAGINI BATTERIOLOGICHE

I campioni di liquido pleurico per lo studio batteriologico devono essere prelevati sterilmente e introdotti in recipienti pure sterili. Bisogna avere l'avvertenza di eseguire la ricerca sul primo campione ottenuto e prima di intraprendere qualsiasi trattamento chemioterapico.  In generale, nei versamenti sierofibrinosi l'esame batteriologico dà risultati deludenti sia per il fatto che molti pazienti vengono sottoposti a questo esame dopo essere stati in precedenza curati con chemioterapici ad ampio spettro, sia per una inedeguata tecnica del prelievo del liquido.  Ai fini pratici interessa ricordare che nei versamenti di origine tubercolare assai spesso la ricerca dei micobatteri risulta negativa all'esame diretto e che gli esami colturali appaiono positivi nella metà circa dei casi.  Numerosi germi possono essere responsabili di un versamento purulento anche se, in prevalenza, sono in causa i Gram-negativi. In questi casi è necessario procedere alla ricerca del germe, o dei germi, su idonei terreni di coltura e saggiarne la sensibilità ai vari chemioterapici. Quando l'infezione risulta polimicrobica, si deve sospettare e ricercare l' esistenza di una fistola bronco-pleurica.  Nella pratica clinica si dimostra utile l'introduzione nel cavo pleurico di 2-3 ml di blu di metilene e se c'è una fistola si ritroverà il colorante nell'espettorato. Con una broncoscopia, ed eventualmente con una broncografia selettiva, si potranno stabilire con più precisione la sede e le dimensioni della fistola.  In un quarto circa degli empiemi il pus appare sterile e si dovrà allora pensare ai trattamenti chemioterapici precedentemente attuati o ad errori tecnici nella ricerca dei germi e, in particolare, degli anaerobi.  Versamenti purulenti di vecchissima data, come può avvenire negli empiemi cronici biologicamente incapsulati, potranno risultare privi di germi. Se, infine, si sospetta una infezione virale, più che allo studio del liquido pleurico bisognerà affidarsi ai dati deducibili dalle ricerche sierologiche.

INDAGINI CITOLOGICHE

L'importanza maggiore dell'esame citologico sta nella possibilità di individuare elementi cellulari atipici e di rilevare quindi l'esistenza di un processo neoplastico.  Per le ricerche citologiche, i campioni di liquido pleurico vanno messi in recipienti contenenti eparina (circa 250 U per ogni 10 ml di liquido) e vanno accuratamente mescolati per evitare che, con la coagulazione, si verifichino alterazioni cellulari e, per lo stesso motivo, devono essere rapidamente inviati al laboratorio citologico, o devono essere conservati in frigorifero a + 4°C. I1 liquido pleurico rappresenta infatti un ottimo mezzo di coltura in cui gli elementi cellulari, siano essi normali o neoplastici, possono proliferare liberamente assumendo talvolta aspetti assai diversi da quelli dei tessuti di origine, così da comportare difficili problemi di identificazione.  Esaminando i tipi di cellule presenti nei vetrini allestiti con il liquido pleurico, si potrà individuare l'etiologia del versamento stesso. Se si tratta di neoplasie, è così talora possibile arrivare a precisarne l'istotipo e l'origine. Tuttavia, spesso non si è in grado di riconoscere il tipo di tumore e la diagnosi del citopatologo è quella di elementi cellulari con caratteri di malignità.  Si può dire che, complessivamente, con l'esame citologico si arriva oggi a una precisazione diagnostica nell'80% circa dei versamenti neoplastici.  Ma le ricerche citologiche possono fornire utili indicazioni anche al di fuori delle neoplasie. Nei versamenti trasudatizi si riscontrano soltanto pochi elementi cellulari, a differenza dei versamenti essudatizi nei quali si rinvengono invece numerosi elementi cellulari.  Comunque, la presenza di un elevato numero di cellule mesoteliali senza caratteri atipici ha solo il significato generico di una risposta a uno stimolo flogistico irritativo. Nelle reazioni infiammatorie acute predominano i neutrofili. In quelle croniche sono invece i linfociti gli elementi più rappresentati. Quando i linfociti costituiscono il 50%, o più, della popolazione cellulare, il versamento viene classificato come linfocitario e può essere ipotizzata una affezione tubercolare. Tuttavia, se contemporaneamente si rileva una scarsità di cellule mesoteliali, si dovrebbe sospettare una neoplasia o un linfoma.  I versamenti ricchi di eosinofili configurano il quadro delle cosiddette pleuriti eosinofile alle quali è attribuibile soltanto un generico significato di spia immunologica senza alcuna specificità, perché possono essere in rapporto con svariate cause: traumatiche, infettive, immunologiche, vasculopatiche, parassitarie ecc.

Agobiopsia

L'agobiopsia pleurica è una biopsia transtoracica che viene fatta introducendo in cavità pleurica, previa anestesia locale, degli appositi aghi (Tru-Cut, Temno e altri). Per poterla eseguire, ci devono essere nella cavità pleurica del liquido o una adeguata quantità di aria, in modo da evitare eventuali lesioni a carico del parenchima polmonare. La principale indicazione dell'indagine è rappresentata dai casi nei quali non è attuabile una toracoscopia per aderenze dei due foglietti pleurici o per assenza di aria nella cavità stessa; i suoi limiti sono dati dal fatto che, non consentendo una visione diretta della pleura e una biopsia mirata, fornisce rilievi diagnostici inferiori alla toracoscopia. Ad ogni modo, la sua resa diagnostica è nettamente migliore quando viene eseguita con l'ausilio della TAC. Nell'impiego pratico si dimostra particolarmente utile nei versamenti di origine tubercolare nei quali, come è noto, il coinvolgimento della pleura parietale è generalmente uniforme e diffuso. Nei versamenti di origine neoplastica i risultati sono meno brillanti. In questi casi, infatti, l'interessamento pleurico è spesso circoscritto e la biopsia alla cieca può portare a diagnosi falsamente negative. Tuttavia, se i prelievi bioptici risultano positivi per forma neoplastica, la precisazione del tumore è migliore di quando si dispone del semplice esame citologico del liquido pleurico. Risultati quasi sempre poco significativi si ottengono nei versamenti non tubercolari e in quelli non neoplastici.

Toracoscopia

La toracoscopia si dimostra molto utile nella diagnostica dei versamenti e delle affezioni che coinvolgono la pleura in quanto consente la visione diretta dei due foglietti pleurici e la esecuzione di biopsie mirate. Per poterla eseguire bisogna anzitutto estrarre il liquido e sostituirlo con aria, per formare una camera pneumotoracica e avere così la possibilità di introdurre l'ottica e la pinza bioptica attraverso una piccola incisione della parete toracica praticata in anestesia locale. Successivamente, si esplora il cavo pleurico e si effettuano uno o più prelievi bioptici nelle zone sospette. Questi prelievi mirati hanno una attendibilità di gran lunga superiore a quelli fatti mediante agobiopsia alla cieca.   È inoltre importante ricordare che, a differenza di quest'ultima indagine, possono essere fatti oltre che sulla pleura parietale, anche sulla viscerale. Terminata l'indagine, il polmone viene riportato a parete mediante aspirazione meccanica e, una volta estratto lo strumento, si applicano sulla cute alcuni punti di sutura o delle graffe metalliche. Nel complesso, la torascopia è di semplice esecuzione, priva di rischi e complicazioni e rende agevole la distinzione tra versamenti infiammatori e versamenti di origine neoplastica, o di altra natura. Bisogna però avere l'avvertenza di praticare biopsie mirate e multiple.  Si calcola che, con questa indagine, si può raggiungere una precisazione diagnostica in circa il 95% dei casi.

Toracotomia esplorativa

Alla toracotomia esplorativa si ricorre soltanto quando non sia stato possibile chiarire la causa del versamento con le modalità finora ricordate. Generalmente è utilizzata nei versamenti ad andamento cronico, di limitata entità, o saccati e tali da non consentire la creazione di una camera pneumotoracica sufficiente per la toracoscopia. I suoi vantaggi sono rappresentati dal fatto che permette un'ampia e precisa esplorazione della cavità pleurica e il prelievo di materiale bioptico in quantità abbondante. Non si deve tuttavia dimenticare che costituisce un vero e proprio intervento chirurgico e richiede un'anestesia generale, con tutte le possibili controindicazioni dal punto di vista cardiocircolatorio e respiratorio.

 Anche se non rientra tra le metodiche di esplorazione del cavo pleurico, si deve a questo punto ricordare l'utilità, come indagine complementare, della fibrobroncoscopia. La fibrobroncoscopia fornisce infatti una dettagliata visione dell'albero tracheo-bronchiale e dati utili per l'inquadramento etiologico dei versamenti pleurici che, come è noto, possono talora essere secondari a un fatto flogistico o neoplastico periferico. Proprio per questi motivi, noi pensiamo che, nell'iter diagnostico, in tutti i casi di versamento endopleurico sia opportuno eseguire anche una endoscopia respiratoria, a meno che la diagnosi non sia già stata chiarita con altre ricerche.

 

Questa pagina è stata aggiornata in data: 12/05/2013

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