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01/03/2011
Il
Mesotelioma
Epidemiologia
ed etiopatogenesi
L'incidenza
del mesotelioma, secondo studi recenti inglesi e nord americani, è nell'ordine
di 2,2 casi per milione di abitanti. Rispetto
ai carcinomi broncogeni la frequenza è dell'l-2%.
L'età maggiormente colpita è compresa fra i 40 e i 60 anni.
Il sesso maschile è affetto nel 70% dei casi.
La localizzazione prevalente è nei segmenti pleurici basali e dorsali,
verosimilmente per motivi di declività.
MESOTELIOMA PLEURICO DX BEN EVIDENTE DOPO COLLASSO POLMONARE
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È
uno dei tumori per i quali sembra accertato un rapporto di ordine
etiologico, identificato con tutte le attività connesse all'estrazione e alla
lavorazione dell'asbesto (amianto). L'esposizione
all'inalazione di polveri di asbesto da parte degli operai addetti
all'estrazione, separazione, manipolazione, ai lavori di cardatura, filatura e
tessitura del minerale, nonché degli operai dei cantieri navali, in articolare
dei «coibentisti», viene oggi considerato come un fattore di alto rischio.
Tutti i minerali dai quali si estrae l'asbesto (crocidolite,
crisolite, amosite, etc.) possono essere all'origine di un mesotelioma.
Da uno studio sulle cause di morte in un gruppo di individui esposti
professionalmente all'asbesto è emerso che nel 7% era responsabile un
mesotelioma.Le
fibre di absoleto si presentano come aghi microscopici dello spessore di 1
μm e di una lunghezza variabile da 3 a 300 μm, che dagli alveoli o dai
bronchioli passano nell'interstizio interalveolare e sottopleurico per
migrazione passiva. A processi di
fibrosi settale e alveolare, causa di aumento di consistenza e di rigidità dei
polmoni, fanno riscontro ispessimenti pleurici fino alla realizzazione di
pachipleuriti, anche calcifiche. Ciò
accade nell'asbestosi intesa come pneumoconiosi, con aspetti reattivi dimostrati
dagli inoltrati che circondano i “corpuscoli dell'asbestosi”. Questo
tipo di azione patogena esercitata dall'asbesto può dipendere dalla liberazione
dell'ac. silicico, del quale è stata dimostrata un'azione
tossiconecrotizzante,
oppure dallo stimolo irritativo-flogistico causato meccanicamente dalle fibre
minerali.Al
di fuori dei processi reattivi non è ben noto come l'asbesto possa dar luogo al mesotelioma. Poiché
si tratta di
fibre ad alta capacità assorbente, si ritiene che, piuttosto che esercitare un
meccanismo irritativo di tipo fisico, esse catalizzino reazioni biochimiche con
produzione di una sostanza oncogena, oppure agiscano da vettrici di sostanze di
questo tipo. Un'altra teoria
ipotizza che, una volta migrate dal parenchima poimonare al foglietto pleurico,
fìbrille submicroscopiche siano fagocitate dalle cellule mesoteliali, dotate di
elevata attività macrofagica, e inducano nel citoplasma una serie di
perturbazioni, in particolare a livello lisosomale, con conseguente deviazione
in senso neoplastico di cloni cellulari. Nell'asbesto
estratto nel Sud-Africa (crocidolite e amosite) sono state trovate tracce di 3-4
benzopirene e di altri idrocarburi.
Qualunque
sia il meccanismo patogenetico, l'intervallo fra esposizione all'asbesto e
manifestazione dei mesotelioma, pur con grandi varianti, è molto lungo,
mediamente di 20-30 anni.
Nei
casi in cui manca questo dato epidemiologico sono stati considerati come altri
possibili fattori predisponenti le pleuriti croniche fibroplastiche, i traumi,
il fumo, le radiazioni ionizzanti.
Anatomia
patologica
Le
forme diffuse
sono
assolutamente prevalenti per
incidenza e soprattutto sono quelle che consentono di riconoscere le
caratteristiche descrittive proprie dei mesotelioma.
Macroscopicamente:il fenomeno essenziale è rappresentato dall'ispessimento delle pareti, anche di
diversi centimetri, che crea una specie di cotenna di aspetto lardacco,
bianco-grigiastro, con aree necrotiche ed emorragiche.
Il processo interessa entrambi i foglietti pleurici e il cavo ne risulta
obliterato completamente o parzialmente. In
quest'ultimo caso si creano concamerazioni più o meno ampie, ripiene di liquido
per lo più emorragico, grigiastro, più o meno denso, spesso vischioso,
filante. La superficie è
caratterizzata da vegetazioni nodulari irregolari, di varia consistenza, talora
molle, talora duro-fibrosa o lignea.
Anche
se il processo interessa più estesamente i distretti basali e
diaframmatici,
esso si estende progressivamente a tutta la superficie pieurica, a quella
mediastinica e, al di là di questa, alla parete del lato opposto e alle strutture e
ai linfonodi mediastinici. Nei
confronti del polmone il tumore si comporta in modo da incarcerarlo
completamente procedendo, sia dalla superficie costale, sia dalle scissure
interlobari, che vengono largamente interessate.
Talora per alcuni tratti esso lo infiltra più o meno profondamente, ma
in prevalenza, per lungo tempo lo coarta: il polmone appare collassato e
atelettasico per compressione ilare. Infatti
la cotenna neoplastica è dissociabile dal parenchima secondo un piano non
difficilmente individuabile, analogamente a quanto si
verifica
nelle pachipleuriti. Sulla superfìcie
costale poi è caratteristica la delimitazione netta dell'infiltrazione alla
fascia endotoracica, dalla quale per lungo tempo è possibile il distacco.
La superficie della cotenna neoplastica così distaccata presenta ben
evidenti le impronte costali. Questo
comportamento differenzia il mesotelioma dai tumori con origine sottomesoteliale.
I
mesoteliomi circoscritti
devono
essere considerati rari. Spesso
sono unici, talvolta multipli, e sono costituiti da una massa rotondeggiante o
piurilobata di volume cospicuo e dei peso anche di chilogrammi, a superficie
liscia, più spesso lobulata, rivestiti dalla pleura. In alcuni casi può essere
individuata in essi una specie di capsula fibrosa.
La loro superficie di taglio presenta colorito varìabile dal grigio al
grigio-bluastro, aspetto fibroso; spesso è riccamente vascolarizzata e con aree
di necrosi. Per lo più sono in
rapporto con la pleura parietale, mentre di rado originano dalla pleura viscerale o da
quella diaframmatica o da quella mediastinica.
Talvolta sono conformati in modo da avere una specie di peduncolo, ma più
spesso hanno una larga base d'impianto.
Sul
versante parietale tendono a infitrare le strutture sottopleuriche e
anche, oltre la fascia endotoracica, i muscoli intercostali e le costole.
Questi reperti lasciano alcune perplessità sull'origine sierosa della
neopiasia. Il polmone in genere non
è infiltrato.
Dal
punto di vista istologico si
è
già detto del polimorfismo cellulare e strutturale proprio del mesotelioma
diffuso, che presenta contemporaneamente, e con diversa prevalenza, aspetti
epiteliali e aspetti connettivali. Gli
aspetti carcinomatosi sono
caratterizzati da isole, cordoni, alveoli o formazioni tubulari, talora
papillifere. Le cellule sono di
tipo cubico, poliedrico o allungato, con citopiasma eosinofilo e nucleo
vescicoloso con nucleoli. Possono
coesistere aspetti di tipo indifferenziato con cellule di tipo epiteliale,
globose, a citopiasma chiaro, grosso nucleo periferico rotondo e regolare,
talvolta con atipie nucleari.
Gli
aspetti mesenchimali
sono
costituiti da uno stroma ricco di cellule fusate di varia dimensione, nuclei
ampi e scarso citoplasma. Sono
presenti numerose atipie e mitosi. P-
frequente la disposizione «a vortice» dei fasci cellulari.
Gli aspetti ricordano talora quelli dei fibrosarcoma, talora quelli
sarcomatosi anaplastici, altre volte quelli linforeticolari.
L'identificazione come mesoteliomi è molto difficile e l'osservazione di
strutture epiteliali diviene fondamentale.
Come
è stato detto, la microscopia elettronica può fornire un apporto prezioso per
la diagnosi: microvilli lunghi e sottili disposti «a cespuglio» con interposto
materiale positivo al ferro colloidale; cavità nelle cellule tumorali, con
microvilli e materiale con analoga positività; presenza di sottili fibrille
citoplasmatiche, di una membrana basale, di inclusioni citoplasmatiche a
contenuto omogeneo o di frammenti di membrana; presenza di desmosomi e di
granuli di glicogeno intracitoplasmatici. Queste
caratteristìche ultrastrutturali nel loro complesso sì rivelano di grande
importanza, anche in relazione alla difficoltà di differenziare il mesotelioma
dagli adencorcinomi periferici del polmone e dai tumori metastatici della p.
Inoltre
sono importanti la dimostrazione estochimica degli ac. Mucopolisaccaridici, in
particolare dell’ac. Ialuronico, e il loro allontanamento con la ialuronidasi.
Il reperto e la metodica non sono scevri da ambiguità in qanto non sono
specifici delle cellule mesoteliali. Analogamentedcasi delle colorazioni con il
micicariminio, il PAS e di quelle tricromiche.
I
caratteri istologici dei mesoteliomi localizzati nono sono dissimili da
quelli dei tumori diffusi, anche se fessure rivestite da cellule cubiche o
appiattite depongono per la natura mesoteliale, già da lungo tempo confermata
anche dallo sviluppo di cellule mesoteliali da colture in vitro di elementi
similfibroblastici e, più recentemente, da ricerche ultrastrutturali.
Il
mesotelioma pleurico presenta quindi notevoli difficoltà sul piano diagnostico,
terapeutico e della determinazione dell'estensione della malattia.
Il ruolo
della chirurgia( asportazione della sola pleura o della pleura e del polmone) e
della radioterapia rimane a tutt'oggi alquanto controverso ed è
attualmente
inquadrabile, nella malattia in fase ancora limitata, nell'ambito di una
strategia terapeutica multidisciplinare che prevede la chirurgia, la
chemioterapia e la radioterapia.
Nella
malattia avanzata bisogna considerare che questa patologia tumorale risulta al
momento poco sensibile ai farmaci chemioterapici.
Questi non
sono in grado di determinare che risposte parziali o marginali.
In
prospettiva futura, a parte le precedentemente citate metodiche di trattamento
combinato, sono in corso di studio protocolli di terapia genica mediante vettore
edenovirale anti SV40 e mediante lo stesso vettore trasportante l'Herpes Simplex
timidina-chinasi gene suicida, seguito da trattamento con ganviclovir.
Altri studi
di biologia molecolare aprirebbero nuove e suggestive ipotesi terapeutiche
utilizzando farmaci che inibiscono l'espressione di fattori di crescita
cellulare ( Epidermal growth factor o Vascular endothelial growth factor).
Infine,
nell'approccio terapeutico palliativo della fase avanzata con abbondante
versamento pleurico, accanto ai tradizionali presidi quali il talcaggio e la
chemioterapia endopleurica, si stanno proponendo nuove alternative a scopo
pleurodesico (adesione dei due foglietti pleurici in maniera tale da inibire la
formazione del versamento pleurico) rappresentate dall'immunoterapia
endopleurica con Inteleukina-2 e Beta Interferone.
