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Mesothelioma
Aspetti
epidemiologici.
Il
mesotelioma maligno della pleura viene definito un tumore raro, anche se recenti
osservazioni evidenziano che la sua incidenza sarebbe destinata ad aumentare nei
prossimi anni.
In Italia,
il tasso di incidenza è di 1 e di 0,5 per centomila abitanti all'anno
rispettivamente nel sesso maschile e femminile.
Nel Casalese,
dove il pregresso insediamento di un'industria per la produzione di manufatti in
cemento/amianto sta causando una vera e propria epidemia di mesotelioma, l'incidenza di tale patologia si attesta sui 16 e sui 13 nuovi casi ogni
100.000
abitanti all'anno rispettivamente nel sesso maschile e femminile.
L'incidenza
sembrerebbe più elevata per la fascia d'età compresa fra i 70 ed i 75 anni.
Il periodo
di latenza fra esposizione e manifestazioni cliniche della malattia è molto
lungo, con una media di circa 32 anni.
Inquadramento
eziopatogenetico.
In
un'autorevole revisione sul trattamento chemioterapico del mesotelioma maligno
pleurico(1) Vogelzang afferma che l'incidenza della patologia è
aumentata di più del 50% dalla metà degli anni '70 e poichè
il periodo di latenza della malattia può essere di più di trenta anni, possono
essere avanzate due ipotesi.
La prima è
che i benefici della legislazione nel ridurre l'esposizione all'amianto non
hanno ancora sortito i loro effetti; la seconda che le fonti di esposizione
siano molto più diffuse di quanto pensato.
Per meglio
comprendere l'importanza di questa seconda ipotesi si potrebbe fare riferimento
ad uno studio pubblicato su Cancer Research (2) in cui si fa rilevare che, nel
filtro di una partita di sigarette prodotte negli anni '50 da una ben nota
azienda, erano contenute una notevole quantità di fibre di crocidolite. Si
calcola che un fumatore che abbia consumato un pacchetto di tali sigarette al
giorno abbia inalato più di 131 milioni di fibre di crocidolite in un anno.
Sul piano
eziopatogenetico, pur sottolineando che il primo agente causale di accertata
importanza è rappresentato dalla fibra di amianto, a partire dagli anni '60 è
stato da alcuni Autori suggerito un possibile ruolo del virus SV40 (3).
Tale agente
svolgerebbe la sua azione non mediante integrazione nel DNA della cellula
mesoteliale, ma con un meccanismo di tipo episomiale.
Tali
osservazioni traggono la loro origine dal fatto che studi sperimentali hanno
dimostrato che l'iniezione intrapleurica di SV40 è in grado di indurre MPM nel
100% di animali da esperimento indipendentemente da esposizione ad amianto (4) .
In effetti,
in cellule trasformate da SV40 sono stati individuati due antigeni.
Il primo,
denominato Tag Antigen o Large T Antigen, sarebbe stato individuato a livello
nucleare, il secondo, chiamato tag Antigen o Smalll t Antigen a livello
citoplasmatico.
Tag Antigen
agirebbe quale agente iniziante in base ad almeno tre meccanismi: inattivazione
del prodotto di oncogeni soppressori, sovraespressione di IGF1 e favorendo
aberrazioni strutturali cromosomiche quali aneuploidia o mutazioni puntiformi.
Per quanto
concerne tag antigen, esso sarebbe in grado di inattivare alcuni tumor
soppressor genetes e di favorire la progressione del ciclo cellulare attraverso
la stimolazione di chinasi.
L'ipotesi
sconcertante consiste nel fatto che l'uomo sarebbe stato "infettato"
da SV40 in seguito a vaccini trasmessi dalla scimmia in occasione dalla compagna
di vaccinazione "Salk" dal 1956 al 1963.
Problema
della stadiazione e della valutazione della risposta al trattamento
La
possibilità di una corretta stadiazione e la valutazione dell'eventuale
risposta al trattamento rappresentano uno dei problemi più spinosi
dell'approccio clinico al mesotelioma pleurico.
Risulta
facilmente intuibile comunque come una corretta stadiazione clinica possa
influenzare l'orientamento prognostico ed il successivo trattamento.
A questo
scopo si ritiene di estrema utilità il ricorso all'ultima Classificazione
Clinica Internazionale (5), dalla quale si intuisce come in questa patologia più
che in altre sia fondamentale un contributo di tipo interdisciplinare (
pleuroscopista, radiologo, chirurgo toracico, patologo).
A titolo
esemplicativo basterà ricordare che nelle forme poco avanzate, con la
tomografia assiale non riesce ad evidenziare l'interessamento di ambedue i foglietti pleurici ( parietale e
viscerale), coinvolgimento che invece può essere direttamente e
dettagliatamente osservato dal pneumologo o dal chirurgo toracico in corso di
toracoscopia.
Al
contrario, la TAC può documentare l'estensione di malattia al grasso
mediastinico, valutazione
che risulta praticamente impossibile in corso di pleuroscopia tramite la
quale si può
osservare al massimo un interessamento della pleura mediastinica.
Notevole importanza dal punto di vista clinico inoltre potrà assumere un'accurata
definizione dell'estensione della malattia, ciò al fine di poter valutare
correttamente l'eventuale risposta alla terapia.
A tale
proposito di notevole ausilio si ritiene possano essere le informazioni fornite
dalla cosiddetta PET (tomografia ad emissione di positroni), disponibile,
al momento, in Italia solo in pochi centri specializzati.
Purtroppo
quasi costantemente, al momento della diagnosi, la neoplasia si presenta come
una colata unica che riveste una o più superfici pleuriche.
In tal caso
si ritiene che, con il contributo della TAC, possa essere utile misurare la
malattia sommando il diametro massimo dei tre ispessimenti pleurici più
significativi.
Tale valore,
espresso in senso lineare, potrà essere successivamente comparato con il valore
ottenuto dopo un eventuale trattamento, in materia tale da verificare
l'eventuale risposta allo stesso.
E'
facilmente comprensibile che il problema di corretta stadiazione e strettamente
correlato ad una soddisfacente adeguatezza dal punto di vista diagnostico.
Dal momento
che pochi sono i centri che, grazie alla convalidata esperienza in materia, si
possono ritenere adeguati, spesso " l'esperto" interpellato come
consulente, si trova di fronte ad una serie di parametri laboratoristici ed
anatomopatologici insufficienti e, come tali, meritevoli di ulteriori
accertamenti. In questo caso, prevalendo la risoluzione di non abbandonarsi ad
eccessivo accanimento diagnostico, si potrebbe scivolare nella filosofia opposta
della rinuncia alla diagnosi, con risvolti negativi non solo dal punto di vista
clinico, ma anche sul piano del monitoraggio epidemiologico.
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