EMPIEMI

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 quadro radiologico di un ascesso polmonare trasformatosi in empiema

LA STORIA dello studio della malattia . La prima dettagliata descrizione di empiema pleurico e le prime indicazioni al suo trattamento furono date da Ippocrate nel III sec. a. C.. Sino all'inizio del XX secolo ben poco fu aggiunto a quanto stabilito da Ippocrate oltre 2000 anni prima.

Nei primi del '900 chirurghi e clinici hanno affrontato il problema migliorando in maniera significativa le conoscenze sulla fisiopatologia degli empiemi e sulle diverse possibilità di trattamento. Durante il primo conflitto mondiale in U.S.A. fu creata una commissione per il trattamento di questa affezione. Evarts A. Graham, membro di questa commissione è a tutt'oggi considerato uno dei padri della moderna terapia degli empiemi pleurici, enunciò i principi considerati indispensabili per poter ottenere la guarigione di questa patologia.

  E’ stato l'avvento degli antibiotici, però, che ha profondamente modificato l'eziologia, la frequenza di insorgenza e la prognosi  di questa patologia che rappresenta peraltro ancora oggi un serio problema clinico di non sempre facile soluzione. La molteplicità dell'eziologia, lo sviluppo di microrganismi resistenti ai comuni antibiotici, la non univocità di trattamento e la mancanza di adeguati studi prospettici randomizzati che stabiliscano l'effettiva superiorità di un approccio terapeutico rispetto ad un altro, sono tra i motivi che rendono ancora aperto il dibattito attorno a questa patologia.

Gli approcci agli empiemi pleurici una volta diversificati in funzione dell'eziologia sono oggi sempre più correlati alla fase evolutiva. Così l'empiema tubercolare per anni considerato un capitolo a parte nell'ambito della patologia empiematosa, viene oggi sempre più assimilato alle altre forme e trattato in funzione della fase clinica in cui si presenta. Solo l'empiema pleurico post-pneumonectomia rappresenta ancora un aspetto particolare della malattia empiematosa che richiede trattamenti specifici che esulano da quelli adottati in tutte la altre forme. Sono quindi le diverse fasi evolutive dell'empiema pleurico a determinarne il tipo di trattamento. Per gli stadi più iniziali e quelli inveterati le opzioni terapeutiche sono abbastanza limitate essendo previsti trattamenti conservativi per le  prime e chirurgici per le seconde. Sono le forme intermedie, fibrino-purulente, quelle per le quali il trattamento più idoneo risulta tuttora in discussione. La tendenza attuale sembra quella di prediligere gli interventi conservativi ma molti sono ancora i sostenitori del trattamento chirurgico sia tradizionale che, più recentemente, toracoscopico. L'empiema pleurico di interesse chirurgico negli ultimi vent'anni ha inciso nei ricoveri in reparti di Chirurgia Toracica con una percentuale dell'1-2%. Il trattamento antibiotico e antimicobatterico razionalmente condotto ha infatti determinato una guarigione quasi sistematica delle pleuriti in fase acuta o subacuta , ma non è riuscito ad eradicare le forme croniche.

Le prevalenti ragioni del parziale insuccesso sono da ricondurre a diversi fattori quali:

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   la farmacoresistenza dei germi per selezione microbiologica, soprattutto in forme nosocomiali dove vi è prevalenza di Gram negativi ed anaerobi;

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    i disordini immunitari anche in fase pre- o sub-clinica;

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    i disordini nutrizionali ed igienici: incongruo apporto alimentare sia quantitativo che qualitativo, alcolismo, tossicodipendenza, promiscuità, scarsa igiene;

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   l'aumento degli empiemi jatrogeni per manovre diagnostiche invasive e l' estensione degli interventi sul torace e addome superiore ( chirurgia classica e miniinvasiva, biopsie, agoaspirati);

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   l'inadeguata gestione del drenaggio pleurico nelle fome acute: rimozione precoce o tardiva, inosservanza delle norme di asepsi.

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CLINICA DEGLI EMPIEMI - Le manifestazioni cliniche di un empiema pleurico possono essere molto variabili in relazione al meccanismo di determinazione dell'empiema stesso,alla natura dell'agente eziologico, allo stato del sistema immunitario dell'ospite, all'estensione del processo infettivo e all'eventuale presenza di una fistola pleuroparenchimale. La sintomatologia può andare da uno stato paucisintomatico fino ad un quadro severo con i segni di una tossicità sistemica. Sintomo comune è la FEBBRE, che tuttavia può mancare se la cavità empiematica è ben delimitata o se il paziente è anziano o immunodepresso. Quando è presente si manifesta con puntate elevate e remissioni repentine, accompagnate rispettivamente da brividi e sudorazioni profuse. Diminuisce dopo evacuazione della raccolta empiematica.  Comunemente si riscontrano anche MALESSERE GENERALE, ASTENIA, CALO PONDERALE.  Il DOLORE è sempre presente: la sua sede di elezione è la zona sottomammaria ma può avere localizzazione epicritica o essere riflesso a distanza. All'esordio è acuto e violento, in seguito assume il carattere del dolore gravativo. Spesso si associa a contrattura antalgica dei muscoli intercostali o degli spinali ipsilaterali che limita i movimenti della parete toracica. Il dolore recede dopo evacuazione del pus (elemento di diagnosi differenziale con il mesotelioma in corso del quale il dolore persiste anche dopo evacuazione della raccolta pleurica).  La TOSSE è dovuta sia all'irritazione pleurica che alle concomitanti lesioni polmonari. E' molto spesso produttiva. Se si accompagna ad emissione di materiale purulento  è segno molto sospetto di presenza di fistola broncopleurica. Il respiro diviene superficiale e frequente per l'ipomobilità dell'emitorace malato. DISPNEA è presente soprattutto  nei periodi acuti ed è dovuta all'iperpiressia, alle lesioni polmonari concomitanti, all'alterata regolazione nervosa del respiro secondaria alla flogosi pleurica e al versamento, quando questo è di entità cospicua. All' ESAME OBIETTIVO l'emitorace affetto risulta ipomobile.  In alcuni rari casi, in prossimità del punto di maggior raccolta liquida, la cute può presentarsi calda, più o meno arrossata e succulenta: questo prelude all'instaurarsi di una fistola pleurocutanea (empiema necessitatis), con fase di raccolta fluttuante sottofasciale e poi sottocutanea.Nell'empiema tubercolare e micotico, raramente si possono creare tragitti fistolosi che attraverso il diaframma tendono a drenare spontaneamente a livello delle regioni lombari o inguinali. Nella sede dell' empiema si riscontra ipofonesi plessica; il FVT è ridotto e il MV abolito. La densità dell'essudato, la rigidità pleuropolmonare e le aderenze formatesi, non consentono di delimitare tramite la percussione il profilo superiore del versamento secondo la linea di Demoiseau-Ellis.  L' empiema saccato presenta una sintomatologia più sfumata, con segni di compressione di organi vicini più marcati ma raramente evidenziabili perché tardivi: una localizzazione paramediastinica alta può provocare una compressione cavale con i caratteristici segni e sintomi, o un interessamento del nervo ricorrente, o ancora una sindrome di Pancoast; una localizzazione paramediastinica anteroinferire o sopradiaframmatica può dare compressione del nervo frenico provocando tosse e singhiozzo; un empiema paramediastinico posteroinferire può provocare segni di coinvolgimento vagale; gli empiemi interlobari provocano classicamente un dolore a fascia che segue il decorso della scissura.

L'EMPIEMA CRONICO TUBERCOLARE

L'empiema cronico ad eziologia tubercolare merita un capitolo a parte. Questa patologia rappresenta la complicanza statisticamente più frequente dell'infezione da Mycobacterium tubercolosis e di alcune procedure terapeutiche ad essa connesse oggi non più in uso: pneumotorace artificiale, piombaggio intra- ed extrapleurico, drenaggio endocavitario.  Nella patologia pleuropolmonare ad eziologia tubercolare, si riconoscono tre tipi di reazioni pleuriche:

- Pleuriti reattive: insorgono in giovani da poco tempo positivi al test-tine. Il focolaio infettivo è solitamente in localizzazione subpleurica; probabilmente si tratta di una reazione di tipo allergico alla lesione tubercolare. Il liquido empiematoso è di tipo trasudatizio e non contiene il bacillo di Koch.

- Empiema tubercolare implicante un'infezione diretta della pleura da parte dei bacilli tubercolari solitamente provenienti da un focolaio polmonare (è possibile anche una loro provenienza da una lesione a distanza): il liquido è inizialmente di tipo essudativo, torbido, giallastro o emorragico ed in seguito purulento. Solitamente contiene BK. 

- Empiema misto tubercolare e piogenico: solitamente è dovuto alla contaminazione da toracentesi o da tubo di drenaggio oppure da una fistola broncopleurica. Il liquido presenta le stesse caratteristiche di quello precedente e contiene BK anche se questo non sempre è rilevabile.

Il processo evolutivo degli empiemi cronici tubercolari è del tutto simile a quello degli empiemi non tubercolari precedentemente trattati, ma questi possono essere suddivisi in base al meccanismo eziopatogenetico in quattro tipi:

1) Empiema cronico intrapleurico: è il più frequente ed implica più degli altri un coinvolgimento patologico del sottostante polmone. Infatti origina per propagazione di un processo tubercolare dal polmone al cavo pleurico mediante infiltrazione e necrosi di granulomi o per apertura di una caverna con formazione di una fistola broncopleurica. In una minoranza dei casi la diffusione alla pleura avviene per via ematica o linfatica. La differenza tra i due tipi di propagazione è sostanziale: infatti nel primo caso il parenchima polmonare sottostante al piotorace è sede di un processo tubercolare, mentre nel secondo caso non vi sono gravi alterazioni viscerali; tutto questo condiziona l'eventuale trattamento chirurgico della patologia pleurica.

2) Empiema cronico extrapleurico: a definizione è impropria in quanto la raccolta non occupa una cavità naturale ma una neoformata. E' conseguente ad un pneumotorace o ad un piombaggio extrhe viene a formarsi risulta saccato, non molto esteso, pachipleuritico e calcificato.

3) Empiema cronico secondario a pneumotorace. Spontaneamente si empiemizzano fino a manifestarsi acutamente a causa di una riattivazione tardiva a carattere aspecifico. L'empiema che viene a formarsi risulta saccato, non molto esteso, pachipleuritico e calcificato.

4) Empiema cronico secondario a pneumotorace spontaneo: insorge in corso di pneumotorace in soggetti con pregressa infezione tubercolare. Clinicamente non presenta peculiarità.

La sintomatologia e la semeiotica degli empiemi tubercolari è identica a quella degli empiemi a diversa eziologia. Negli empiemi tubercolari è però caratteristica la febbre persistente e, in caso di TBC cavitaria, la comparsa di vomica. 

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ETIOPATOGENESI DEGLI EMPIEMI  L' empiema pleurico per le caratteristiche peculiari con cui si presenta può essere suddiviso in 3 categorie:

* EMPIEMA NON CHIRURGICO Può verificarsi per:

propagazione alla pleura di un processo flogistico che interessa organi o tessuti contigui. Solitamente il focolaio è sito nel polmone. Le affezioni che più frequentemente si diffondono alla pleura sono una broncopolmonite, una polmonite o un infarto polmonare.In altri casi può costituire la complicanza di processi bronchiectasici, di  cisti suppurate oppure di una neoplasia.

L'empiema metapneumonico oggi si presenta con una incidenza ridotta (30-50%) rispetto all'era preantibiotica (90%). In pazienti tra i 40 e i 50 anni di età, potatori di empiema pleurico, bisogna sempre sospettare e ricercare una neoplasia polmonare misconosciuta. La propagazione del processo infettivo dal polmone alla pleura solitamente avviene per rottura di piccoli focolai settici localizzati alla periferia del polmone oppure per contiguità. Può verificarsi in maniera diretta come complicanza di una flogosi mediastinica o degli organi contenuti nel mediastino o conseguentemente ad una infiammazione della parete toracica o del rachide, o  essere conseguenza di un processo suppurativo addominale infiltratosi per via transdiaframmatica, anche se tale modalità è piuttosto rara.

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- contaminazione diretta della pleura da parte di germi provenienti dall'esterno conseguentemente a traumi toracici o ferite penetranti.

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-  propagazione al cavo pleurico dell'agente infettante per via ematica o linfatica.

Casi particolari sono rappresentati dall'empiema tubercolare o post-tubercolare e dall'empiema micotico.

* EMPIEMA POST-CHIRURGICO

     Può avvenire in conseguenza di:

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- Chirurgia polmonare.  Insorge come complicanza di una resezione polmonare -E' da  ricondurre, nella maggior parte dei casi, alla formazione di una fistola broncopleurica a livello del moncone bronchiale.

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- Chirurgia cardiaca.

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- Chirurgia del mediastino.

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- Chirurgia esofagea. Può seguire alla presenza di una deiscenza anastomotica o di una  lesione misconosciuta della parete esofagea

*     EMPIEMA IATROGENO Secondario a manovre chirurgiche quali toracentesi, incannulamento di vasi,  pneumotorace terapeutico, pleurodesi, lesioni esofagee iatrogene.

MICROBIOLOGIA DEGLI EMPIEMI

                       L'avvento della terapia antibiotica ha portato ad una variazione dell'eziologia microbiologica dell'empiema pleurico. In passato i microrganismi più comunemente in causa, includendo gli empiemi tubercolari, erano lo Pneumococco e lo Streptococco beta emolitico; solo in una piccola percentuale di casi erano implicati lo Stafilococco aureus e i Gram-negativi.  Attualmente invece più del 30% degli empiemi è causato proprio da germi Gram-negativi (E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella); in circa il 25% dei casi è implicato lo Stafilococco aureus; nel 15% lo Pneumococco e nell'11% gli Anaerobi. Oggi frequentemente lo Stafilococco implicato in queste forme è una particolare forma meticillino-resistente con una sensibilità agli antibiotici estremamente limitata. Molto spesso le infezioni presentano un agente eziologico molteplice. Negli empiemi post-traumatici e post-chirurgici prevalgono le infezioni da Gram-negativi, mentre in quelli post-infettivi è maggiore la frequenza di Gram-positivi.  Nei bambini inferiori ai 2 anni, l'agente eziologico è rappresentato nella maggior parte dei casi dallo Stafilococco aureus. Nei bambini in età scolare si ha un aumento dell'incidenza di infezioni da Gram-negativi e da Haemophilus influenzae.  Agenti eziologici non comuni possono causare empiema in pazienti immunodepressi (Criptococco, Nocardia, Blastomices, Coiccidiomices, Actinomices

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ANATOMIA PATOLOGICA ,FISIOPATOLOGIA  E  CLASSIFICAZIONE DEGLI EMPIEMI

                     Qualunque sia la causa dell'infezione pleurica, l'evoluzione patologica a livello del cavo e dei foglietti pleurici, segue un iter comune.

I momenti evolutivi della malattia vengono classificati in base ai criteri proposti da Barret  e modificati da Witz:

-       I STADIO: infiammazione essudativa della sierosa caratterizzata da una modesta presenza di essudato fibrinoso con foglietti pleurici soffici e sottili;in tale fase il versamento risulta limpido. E' lo stadio di pertinenza terapeutica esclusivamente medica, dove un adeguato trattamento conduce a completa guarigione con "restitutio ad integrum". Purtroppo però questa fase iniziale è spesso sottostimata, in quanto il riscontro clinico e radiologico è scarso. In caso di inadeguato trattamento, la patologia evolve allo stadio successivo;    

-       II STADIO: presenza di raccolta pleurica interessante principalmente gli spazi declivi postero-inferiori, con ispessimento pleurico per apposizione di pseudostrati fibrinosi poco aderenti e suscettibili di lisi enzimatica o rimozione tramite curettage.

    

Se non trattata adeguatamente, questa fase di apposizione di depositi fibrinosi determina l'ulteriore complicazione del quadro;  

-       III STADIO: si assiste alla formazione di aderenze pleuriche e ad ispessimento delle pleure stesse. Le aderenze sono ancora discretamente lasse poiché costituite da pseudostratificazioni di fibrina facilmente clivabili e in alcuni casi ancora suscettibili di assorbimento spontaneo.

L'empiemectomia e decorticazione attuate in tale stadio, assicurano la guarigione senza sequele di rilievo sul piano anatomico e funzionale;

- IV STADIO: è l'ultima fase (fase di organizzazione); l'invasione di fibroblasti comporta una sclerosi irreversibile per ispessimento fibro-sclerotico delle pleure (soprattutto della parietale), anelasticità e rigidità della pleura con conseguente coartazione di ampie zone di parenchima polmonare (soprattutto nei territori postero-basali) e ritenzioni degli spazi intercostali fino a retrazioni della gabbia toracica, del diaframma ed ipotrofia della muscolatura della parete. E' questo il passo finale del processo evolutivo sul piano anatomo-patologico.

* A carico della pleura viscerale la fibrosi ed infine la sclerosi vanno ad interessare i setti interlobulari annullando il piano di clivaggio. Tali aderenze si presentano soprattutto nelle zone declivi ed in corrispondenza dei focolai polmonari responsabili dell'empiema stesso.I territori polmonari superiori sono meno interessati dal fenomeno, perché favoriti dalla posizione antideclive in cui si trovano. Il territorio inferiore sinistro, anche se declive, è in parte protetto dalla dinamica ventricolare.

* La pleura parietale è compromessa più precocemente e più rapidamente a causa forse della relativa staticità della parete.Il clivaggio è meno agevole su tutta la superficie parietale e in particolar modo sul diaframma dove non è rappresentata la lamina basale; è invece solitamente conservato nel tratto contiguo all'aorta discendente e all'arco, grazie alle ritmiche variazioni di calibro del vaso che riducono la tenacia e l'entità delle aderenze.

* La sclerosi si estende sul piano extrapleurico, spingendosi oltre la fascia endotoracica e raggiunge il periostio e i muscoli intercostali causando una rigidità in posizione espiratoria.

L'empiema, delimitato da un vallo fibro-sclerotico in sede posterobasale, può presentare delle sepimentazioni che determinano e circoscrivono delle sacche multiple che spesso sono rilevate solo al tavolo operatorio.

 

Tali sacche possono avere contenuto diverso: è possibile infatti trovare nel contesto dello stesso empiema multiloculare sacche a contenuto sieroso limpido, sierocorpuscolato, siero-emorragico e altre che contengono pus franco. La sepimentazione precoce dell'empiema è il fattore prognostico sfavorevole che rende inefficace nella maggior parte dei casi un trattamento conservativo con drenaggio. Tali modificazioni anatomopatologiche determinano sul piano funzionale un peggioramento della ventilazione nella sua componente restrittiva e vi sono alterazioni più o meno vistose della respirazione dovute ad un alterato rapporto Perfusione/Ventilazione a causa del disarmonico collasso da incarceramento del polmone. Una complicanza grave, seppur infrequente, è l'insorgenza di una fistola broncopleurica (parenchimale)dovuta al superamento della corticalità parenchimale da parte del processo infettivo che provoca ripercussioni di tipo terapeutico.

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DIAGNOSTICA DEGLI EMPIEMI -  Click to see larger pictureRX TORACE.  La prima indagine da eseguire è la radiografia del torace in due o più proiezioni completata da un radiogramma laterale con il paziente in posizione supina e laterale per verificare la mobilità del contenuto del cavo pleurico.

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Tale indagine diagnostica permette lo studio del parenchima polmonare, delle caratteristiche della pleura (spessore, regolarità della superficie...) e della parete costale soprattutto per quanto concerne la simmetria e l'ampiezza degli spazi intercostali. Con la radiografia si possono trarre informazioni ed orientamenti diagnostici su:

a) Colonna vertebrale e coste: un empiema cronico causa un avvicinamento fino all'embricatura costale nel lato affetto ed una scoliosi con concavità omolaterale.

b) Mediastino: l'asse può essere spostato controlateralmente in base all'entità del versamento, oppure il mediastino può essere rigido a causa della fibrosi e della sclerosi della pleura parietale.

empyema

c) Pleura: un empiema in fase tardiva causa ispessimento pleurico e questo, insieme alla concomitante retrazione pleurica, causa anche alterazioni scheletriche.

L'empiema saccato occupa preferibilmente le regioni postero-basali e laterali ed assume una forma grossolanamente piramidale con angoli arrotondati e smussi. Sostanzialmente occupa il territorio medio-posteriore dei lobi inferiori.Se il versamento è totale può occupare omogeneamente la cavità delimitata dalla fibrosi pleurica oppure disporsi in multiple concamerazioni che non risultano ben valutabili alla semplice radiografia. Quando il versamento è parziale, è evidenziato da un livello idro-aereo orizzontale mantenuto nei vari decubiti. Meno frequentemente un empiema può dar luogo ad una scissurite: in tal caso la raccolta scissurale può simulare una sindrome del lobo medio o delle atelectasie segmentarie della lingula o ancora un addensamento parenchimale meritevole di ulteriori indagini. Quando sono presenti ispessimento e irregolarità del profilo pleurico, si pone il problema della diagnosi differenziale con patologie primitive e secondarie della pleura, in particolare il mesotelioma pleurico maligno con versamento. In tal caso la diagnosi definitiva si ottiene solo con l'esame citologico, istologico ed immunoistochimico.

-       TAC CON O SENZA MDC O AD ALTA RISOLUZIONE.  Definisce meglio i profili pleurici, la compromissione parenchimale, i rapporti pleuro-parenchimali, pleuro-parietali e mediastinici. E' molto sensibile nella diagnostica di versamenti anche limitati e nella documentazione di sepimentazioni nel contesto della sacca empiematica.

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Tuttavia la TAC non sempre è dirimente nella diagnosi differenziale con pleuriti neoplastiche. La concomitante presenza di condensazione parenchimale lobare o plurisegmentaria e versamento pleurico oppure di atelectasie e versamento, causa quadri radiologici di difficile interpretazione. Il mezzo di contrasto è utile nella differenziazione e definisce i limiti del versamento stesso.  Inoltre consente di valutare un emitorace opacizzato al fine di determinare se l'immagine radiologica sia dovuta ad una massa, un infiltrato, un'atelectasia, un versamento pleurico o alla combinazione di tali fattori.  Infine la TAC può essere utilizzata per confermare la corretta collocazione dei drenaggi o guidarne il posizionamento specie nelle forme saccate, quando radiografia ed ecografia non siano sufficienti a tale scopo. Particolarmente utile risulta essere la TAC spirale per la rapidità di esecuzione che riduce notevolmente il disagio per il paziente.

RMN.  La sensibilità diagnostica di questa metodica è analoga a quella della TAC ( può risultare superiore in situazioni particolari come la concomitanza di più patologie pleuro-polmonari.

ECOGRAFIA.  I vantaggi della metodica sono notevoli: assenza di radiazioni, possibilità di esecuzione al letto del paziente, facile ripetizione dell'esame, utilizzo di sonde opportune che consentono l'introduzione mirata di aghi, controllo in fase dinamica e confronti di quadri assunti in tempi successivi. Ha quindi diverse possibilità di utilizzo in casi di versamenti, anche cronici, ma con spazi intercostali conservati. In caso di empiema cronico inveterato, l'utilizzo dell'ecografia è limitato dall'embricatura costale che ostacola il passaggio di echi.

FIBROBRONCOSCOPIA. Diverse patologie polmonari e pleuriche possono causare ostruzioni, occlusioni, angolazioni e stenosi bronchiali. La patologia di base (come la TBC attiva o in esiti) con un importante interessamento linfonodale, può causare direttamente la formazione dell'empiema, oppure alterando la dinamica dei flussi e provocando stasi periferica, può dar luogo alla formazione di versamenti pleurici facilmente suscettibili di infezione. Il versamento stesso determina dislocazioni e alterazioni bronchiali che a loro volta sono causa di atelectasie e di suppurazioni. Inoltre vi è reazione linfonodale secondaria a suppurazione pleurica: l'adenopatia e l'adenomegalia possono essere evidenziate come segno indiretto nell'allargamento degli speroni interbronchiali a vari livelli, nelle alterazioni del calibro dei bronchi,e nella flogosi segmentaria degli stessi. La fibrobroncoscopia ha una indicazione elettiva negli empiemi postchirurgici per documentare la presenza di  fistole bronchiali.

BRONCOGRAFIA: offre informazioni relative alla situazione bronchiale, in particolare alla sua integrità nonostante il collasso prolungato nel tempo: se tale collasso sia armonico, se vi siano bronchiectasie o alterazioni bronchiali. Negli empiemi cronici non inveterati è possibile un'indagine dinamica sotto scopia che consente di valutare nonché quantificare il recupero  broncopolmonare dopo decorticazione. Attualmente molte di queste informazioni possono essere ottenute con la TAC del torace.  In caso di fistola, solitamente diagnosticata tramite rilievi clinici (rifornimento di aria nel cavo pleurico in caso di toracentesi o drenaggio pleurico, riscontro di flora batterica transitata attraverso la fistola o filtrazione pleuroparenchimale), la metodica in questione permette di definire la sede della fistola, le sue dimensioni e caratteristiche ed è un aiuto valido in funzione di un programma chirurgico. n caso di empiemi con corticopleurite, il contrasto difficilmente riesce a raggiungere la periferia in quanto viene a mancare la pressione negativa intrapleurica; tuttavia tramite broncografia selettiva con catetere di Seldinger-Odman (analogo a quello usato per angiografia selettiva) è possibile evidenziare ogni settore dell'albero bronchiale mediante la pressione imposta dall'operatore.

TORACOSCOPIA: più che metodica di diagnosi diventa uno strumento di trattamento.Mediante toracoscopia possono essere elettivamente posizionati drenaggi pleurici, effettuare debridement, decorticazione e pleurectomia limitate . Può anche essere effettuata in modo più selettivo l'instillazione di farmaci.La metodica diviene strumento di diagnosi differenziale nel sospetto di pleuriti neoplastiche.

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEGLI EMPIEMI - Nella fase acuta la diagnosi differenziale deve essere posta con la polmonite e la pleurite sierofibrinosa. Nella polmonite l'esordio è brusco e non vi sono i segni tipici del versamento. In caso di pleurite mancano la febbre di tipo settico, la leucocitosi e il paziente appare meno compromesso. Quando la pleurite si trasforma in empiema compaiono segni caratteristici: si modificano le caratteristiche  della febbre, la VES si innalza, le condizioni generali decadono. In ogni caso comunque una toracentesi deve dirimere il dubbio. Nell'empiema cronico, specialmente se saccato, si può incorrere in errori diagnostici soprattutto nel caso in cui la puntura esplorativa non riesca a raggiungere la raccolta di pus.

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- L'empiema interlobare simula l'addensamento parenchimale lobare o segmentario. Tuttavia raramente l'empiema occupa interamente una scissura e il mancato raggiungimento dell'ilo da parte dell'immagine opaca (Rx o Tac), è un elemento importante di diagnosi differenziale. Caratteristica di questo tipo di empiema è la scarsità della sintomatologia rispetto all'entità del reperto radiografico.

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- L'empiema saccato sopradiaframmatico entra in diagnosi differenziale con le raccolte subfreniche: in entrambi i casi sono presenti dolore, blocco diaframmatico e pastosità della parete. Un dato a favore della diagnosi di empiema sarà la presenza di segni di interessamento broncopolmonare.

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- Gli empiemi paramediastinici devono essere differenziati dagli addensamenti del mediastino e dalle carnificazioni polmonari soprattutto del lobo inferiore. In tali casi sono utili accertamenti diagnostici atti a valutare la natura della lesione (Rx torace, TAC, broncoscopia, esofagografia, esofagoscopia).

Oltre a questi casi, la diagnosi differenziale si pone anche con tutti i processi flogistici, infettivi o neoplastici che colpiscono il polmone o la pleura, tenendo conto che ognuna di queste patologie può essere a sua volta causa di empiema.

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DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DEGLI EMPIEMI

                                                    Alla diagnosi di empiema pleurico si giunge attraverso il complesso dei dati anamnestici, clinici e radiologici, ma essa è confermata solo dalla puntura esplorativa.

La TORACENTESI deve essere effettuata con ago congruo all'aspirazione di eventuale materiale denso: il liquido estratto va esaminato con particolare cura: odore, colore, densità, omogeneità sono i primi elementi diagnostici. Le indagini di laboratorio devono comprendere esami batteriologici e citologici. Di routine deve essere eseguito un esame colturale per la ricerca di Aerobi e Anaerobi e una ricerca specifica per BK e miceti. L'esame citologico può svelare la presenza di polimorfonucleati nel liquido: la presenza di tali cellule consente di porre diagnosi di empiema anche in caso di mancato ritrovamento del microrganismo responsabile (diagnosi differenziale con il chilotorace). La toracentesi va intesa solo come presidio diagnostico e non come uno strumento di trattamento conservativo.  La fibrobroncoscopia va sempre eseguita  nei casi in cui l'empiema sia postchirurgico per escludere  una sospetta fistola broncopleurica. Nell' empiema metapneumonico l'esame endoscopico  è determinante per l'esecuzione di un lavaggio bronchiolo- alveolare per un esame colturale.

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