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01/03/2011
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EMPIECTOMIA:
la via di aggressione è
costituita dalla toracotomia posterolaterale con classica apertura a livello del
letto della quinta costa. L'accesso può essere praticato anche a livello del
letto della sesta o settima costa permettendo un più facile approccio agli
sfondati diaframmatici sia anteriore che posteriore. Si procede quindi ad
exeresi delle pareti della cavità empiematica risparmiando la pleura indenne (pleuroexeresi
parziale). Se necessario si effettuano resezioni delle strutture adiacenti
coinvolte o causanti il processo infettivo. In caso di empiema
tubercolare, è molto frequente la necessità di procedere alla resezione
associata della tasca empiematica e del parenchima polmonare interessato
dall'infezione, praticando una resezione il più possibile limitata. Nonostante sia demolitivo e
invalidante, questo tipo di trattamento si rivela spesso di prima scelta a causa
delle tenaci aderenze che si vengono a creare e che spesso risulta impossibile
sezionare o a causa della distruzione parenchimale secondaria alla malattia. Quando l'empiema interessa il
diaframma o viene causato da uno sconfinamento in torace di un'infezione
addominale, può esservi la necessità di praticare una exeresi frenica con
successiva plastica ricostruttiva. Alla empiemectomia si
associano PLEURECTOMIA E DECORTICAZIONE POLMONARE SECONDO DELORME-FOWLER (1893):
per decorticazione si intende l'asportazione della cotenna connettivale che
ricopre e costringe il polmone in posizione di collasso. Ad essa si associa la
liberazione del polmone da tutte le aderenze mediastiniche ed interscissurali
che potrebbero ancora ostacolarne la riespansione. Questa tecnica permette
inoltre di restaurare l'elasticità intercostale e ristabilire la cinetica
diaframmatica. Tutto ciò consente di eliminare completamente la cavità
empiematica e di permettere al parenchima polmonare di riespandersi
completamente ottenendo la guarigione con completo recupero funzionale. La buona riuscita di questo
intervento è condizionata da:
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1. l'esistenza di un piano di
clivaggio tra polmone e cotenna viscerale;
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2. la conservazione
dell'elasticità polmonare che possa consentire l'armonica riespansione
dell'organo;
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3. a pervietà delle vie
bronchiali.
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TECNICA DI INTERVENTO: il
paziente viene posto in decubito laterale e si procede ad una toracotomia posterolaterale a livello generalmente del letto della quinta o sesta costa. Il
coinvolgimento delle coste e l'età della tasca empiematica possono rendere
necessaria una resezione parietale. In caso di maggiori difficoltà a livello del
cul di sacco diaframmatico, è possibile una seconda apertura in settimo od
ottavo spazio intercostale. L'intervento viene eseguito in tre tempi:
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1) Dissezione parietale: la
manovra manuale di scollamento della cotenna parietale, provoca la rottura dei
vasi della parete: durante questa operazione bisogna quindi porre molta cura
all'emostasi. In caso di emorragie importanti, per esempio da lesione delle
arterie intercostali, è necessario procedere a legatura dei vasi.
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2) Dissezione dei limiti della
tasca: inizia di solito dal limite anteriore che risulta più facilmente
aggredibile. La linea di passaggio tra zona pachipleuritica e pleura indenne è
identificabile facilmente, in quanto la pleura viscerale non interessata dal
processo infettivo, permette la visione in trasparenza del parenchima polmonare
sottostante. Durante la manovra di dissezione è importante riconoscere e non
ledere le strutture vicine: pericardio, nervo frenico e vasi mammari interni a
livello del mediastino anteriore; azygos ed esofago a livello del mediastino
posteriore destro; aorta e arterie intercostali a sinistra; vasi sottoclaveari,
plesso brachiale e simpatico paravertebrale a livello apicale; vena cava
superiore e arteria succlavia a livello del mediastino superiore. Il clivaggio
apicale può risultare più o meno complesso a seconda dell'estensione verso
l'alto della tasca. Terminata questa fase si procede al distacco della pleura
dal diaframma e dal seno costo-frenico, manovra questa assai difficoltosa per la
posizione del seno e per il fatto che a livello del diaframma viene meno il
piano di clivaggio offerto dalla fascia endotoracica.
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3) Decorticazione polmonare:
bisogna usare la massima delicatezza per evitare di ledere il parenchima
sottostante durante la manovra di scollamento; infatti quanto più sono le
lesioni al polmone provocate da questa manovra, tanto più saranno le perdite
aeree durante il periodo post-operatorio e il tempo necessario affinché il
polmone possa completamente riespandersi. La riespansione è il mezzo più
efficace per evitare una reinfezione. Durante la manovra, il polmone deve essere
tenuto costantemente insufflato così da agevolare la decorticazione. Si può
procedere poi anche alla lisi di tutte le aderenze interscissurali fino ad
arrivare a isolare tutti gli elementi dell'ilo per liberare completamente il
parenchima e facilitarne la completa riespansione. La possibilità di liberare
totalmente il polmone, dipende dalla retrazione del polmone stesso, dal grado di
fibrosi, dalla presenza di calcificazioni e dall'accessibilità operatoria. Al
termine dell'intervento è buona regola valutare le perdite aeree per poter
suturare quelle maggiori con filo a lento riassorbimento o mediante applicazione
di colla chirurgica. Si può arrivare anche alla resezione parziale "à la demande"
con suturatrice meccanica.L'intervento termina col posizionamento di due tubi
di drenaggio.
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Nel post-operatorio sono
necessarie l'aspirazione applicata ai drenaggi pleurici e la fisiokinesiterapia
respiratoria per mantenere pervie le vie aeree, condizione indispensabile per un
ottimale e duraturo recupero funzionale. La complicanza più frequente di questo
tipo di intervento è l'emorragia a causa della ricca vascolarizzazione della
pleura.
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