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DIAGNOSTICA DEGLI EMPIEMI - RX TORACE. La prima indagine da eseguire è la radiografia del torace in due o più proiezioni completata da un radiogramma laterale con il paziente in posizione supina e laterale per verificare la mobilità del contenuto del cavo pleurico.
Tale indagine diagnostica permette lo studio del parenchima polmonare, delle caratteristiche della pleura (spessore, regolarità della superficie...) e della parete costale soprattutto per quanto concerne la simmetria e l'ampiezza degli spazi intercostali. Con la radiografia si possono trarre informazioni ed orientamenti diagnostici su: a) Colonna vertebrale e coste: un empiema cronico causa un avvicinamento fino all'embricatura costale nel lato affetto ed una scoliosi con concavità omolaterale. b) Mediastino: l'asse può essere spostato controlateralmente in base all'entità del versamento, oppure il mediastino può essere rigido a causa della fibrosi e della sclerosi della pleura parietale.
c) Pleura: un empiema in fase tardiva causa ispessimento pleurico e questo, insieme alla concomitante retrazione pleurica, causa anche alterazioni scheletriche. L'empiema saccato occupa preferibilmente le regioni postero-basali e laterali ed assume una forma grossolanamente piramidale con angoli arrotondati e smussi. Sostanzialmente occupa il territorio medio-posteriore dei lobi inferiori.Se il versamento è totale può occupare omogeneamente la cavità delimitata dalla fibrosi pleurica oppure disporsi in multiple concamerazioni che non risultano ben valutabili alla semplice radiografia. Quando il versamento è parziale, è evidenziato da un livello idro-aereo orizzontale mantenuto nei vari decubiti. Meno frequentemente un empiema può dar luogo ad una scissurite: in tal caso la raccolta scissurale può simulare una sindrome del lobo medio o delle atelectasie segmentarie della lingula o ancora un addensamento parenchimale meritevole di ulteriori indagini. Quando sono presenti ispessimento e irregolarità del profilo pleurico, si pone il problema della diagnosi differenziale con patologie primitive e secondarie della pleura, in particolare il mesotelioma pleurico maligno con versamento. In tal caso la diagnosi definitiva si ottiene solo con l'esame citologico, istologico ed immunoistochimico. - TAC CON O SENZA MDC O AD ALTA RISOLUZIONE. Definisce meglio i profili pleurici, la compromissione parenchimale, i rapporti pleuro-parenchimali, pleuro-parietali e mediastinici. E' molto sensibile nella diagnostica di versamenti anche limitati e nella documentazione di sepimentazioni nel contesto della sacca empiematica.
Tuttavia la TAC non sempre è dirimente nella diagnosi differenziale con pleuriti neoplastiche. La concomitante presenza di condensazione parenchimale lobare o plurisegmentaria e versamento pleurico oppure di atelectasie e versamento, causa quadri radiologici di difficile interpretazione. Il mezzo di contrasto è utile nella differenziazione e definisce i limiti del versamento stesso. Inoltre consente di valutare un emitorace opacizzato al fine di determinare se l'immagine radiologica sia dovuta ad una massa, un infiltrato, un'atelectasia, un versamento pleurico o alla combinazione di tali fattori. Infine la TAC può essere utilizzata per confermare la corretta collocazione dei drenaggi o guidarne il posizionamento specie nelle forme saccate, quando radiografia ed ecografia non siano sufficienti a tale scopo. Particolarmente utile risulta essere la TAC spirale per la rapidità di esecuzione che riduce notevolmente il disagio per il paziente. RMN. La sensibilità diagnostica di questa metodica è analoga a quella della TAC ( può risultare superiore in situazioni particolari come la concomitanza di più patologie pleuro-polmonari. ECOGRAFIA. I vantaggi della metodica sono notevoli: assenza di radiazioni, possibilità di esecuzione al letto del paziente, facile ripetizione dell'esame, utilizzo di sonde opportune che consentono l'introduzione mirata di aghi, controllo in fase dinamica e confronti di quadri assunti in tempi successivi. Ha quindi diverse possibilità di utilizzo in casi di versamenti, anche cronici, ma con spazi intercostali conservati. In caso di empiema cronico inveterato, l'utilizzo dell'ecografia è limitato dall'embricatura costale che ostacola il passaggio di echi. FIBROBRONCOSCOPIA. Diverse patologie polmonari e pleuriche possono causare ostruzioni, occlusioni, angolazioni e stenosi bronchiali. La patologia di base (come la TBC attiva o in esiti) con un importante interessamento linfonodale, può causare direttamente la formazione dell'empiema, oppure alterando la dinamica dei flussi e provocando stasi periferica, può dar luogo alla formazione di versamenti pleurici facilmente suscettibili di infezione. Il versamento stesso determina dislocazioni e alterazioni bronchiali che a loro volta sono causa di atelectasie e di suppurazioni. Inoltre vi è reazione linfonodale secondaria a suppurazione pleurica: l'adenopatia e l'adenomegalia possono essere evidenziate come segno indiretto nell'allargamento degli speroni interbronchiali a vari livelli, nelle alterazioni del calibro dei bronchi,e nella flogosi segmentaria degli stessi. La fibrobroncoscopia ha una indicazione elettiva negli empiemi postchirurgici per documentare la presenza di fistole bronchiali. BRONCOGRAFIA: offre informazioni relative alla situazione bronchiale, in particolare alla sua integrità nonostante il collasso prolungato nel tempo: se tale collasso sia armonico, se vi siano bronchiectasie o alterazioni bronchiali. Negli empiemi cronici non inveterati è possibile un'indagine dinamica sotto scopia che consente di valutare nonché quantificare il recupero broncopolmonare dopo decorticazione. Attualmente molte di queste informazioni possono essere ottenute con la TAC del torace. In caso di fistola, solitamente diagnosticata tramite rilievi clinici (rifornimento di aria nel cavo pleurico in caso di toracentesi o drenaggio pleurico, riscontro di flora batterica transitata attraverso la fistola o filtrazione pleuroparenchimale), la metodica in questione permette di definire la sede della fistola, le sue dimensioni e caratteristiche ed è un aiuto valido in funzione di un programma chirurgico. n caso di empiemi con corticopleurite, il contrasto difficilmente riesce a raggiungere la periferia in quanto viene a mancare la pressione negativa intrapleurica; tuttavia tramite broncografia selettiva con catetere di Seldinger-Odman (analogo a quello usato per angiografia selettiva) è possibile evidenziare ogni settore dell'albero bronchiale mediante la pressione imposta dall'operatore. TORACOSCOPIA: più che metodica di diagnosi diventa uno strumento di trattamento.Mediante toracoscopia possono essere elettivamente posizionati drenaggi pleurici, effettuare debridement, decorticazione e pleurectomia limitate . Può anche essere effettuata in modo più selettivo l'instillazione di farmaci.La metodica diviene strumento di diagnosi differenziale nel sospetto di pleuriti neoplastiche.
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