Il pediatra, il bambino, e la... mamma

Il pediatra si occupa di bambini e ragazzini fino ai 14 anni. Visita il bambino a scopo preventivo, lo cura in caso di malattia. Ma il grosso del suo lavoro dovrebbe essere ascoltare la mamma, aiutarla ad non avere ansie, a essere se se stessa. Se la donna arriva ad avere una certa sicurezza nella relazione con il bambino, il più è fatto. Non sarà una mamma "perfetta" ma sicuramente darà il massimo di quanto può dare. Ogni mamma ha il suo carattere e ogni bambino anche: i due devono trovare il migliore modo per convivere, essere a loro agio, stare bene tutt'è due. Non ci sono regole. Il pediatra non da norme, può solo rassicurare le mamme. E loro non devono aver timore di chiedere molte informazioni all'inizio: così sarenno presto in grado di cavarsela da sole. Con il loro bambino.

E' vero che solo le mamme ansiose si rivolgno spesso al pediatra?
No. Ritengo che qualsiasi mamma, soprattutto se è al primo figlio, dovrebbe rivolgersi spesso al pediatra, nei primissimi mesi di vita del piccolo. Più chiede all'inizio, meno chiederà in seguito. Il principale compito del pediatra è rendere una madre il più possibile autonoma, sicura di sè nel mettersi in relazione col bambino. Tra l'altro, oggi, è spesso l'unica figura a svolgere questo compito, visto che le famiglie sono ridotte a una coppia se non a una singola donna con un figlio, senza presenze femminili rassicuranti, che danno consigli. Oggi le donne hanno figli anche tardi, quando i nonni sono scomparsi o troppo vecchi per aiutarle.

Come si crea un buon rapporto madre-figlio?
Ogni caso è unico. Ogni madre ha il suo carattere e ogni bambino anche . Negli anni '50 si credeva che gli esseri umani nascessero "tabula rasa" e che venissero completamente determinati dagli atteggiamenti dei genitori. Oggi, invece, si sa (ed è provato sperimentalmente) che ogni bambino è geneticamente determinato. Una donna deve imparare a "convivere" con il proprio figlio nel miglior modo possibile. In sostanza tutte e due devono essere a loro agio nel rapporto. Ci sono madri che assecondano troppo i figli, altre che esigono i loro spazi ignorando il figlio. Bisogna trovare un equilibrio una mediazione tra le necessità e le esigenze del genitore, e quelle del bambino, senza che non diventi schiavo dell'altro.

In questo senso in che cosa il pediatra può aiutare la madre?
Le mamme hanno sostanzialmente bisogno di rassicurazione, di essere confortate, trovare una certa sicurezza. Il primo compito del pedriata dovrebbe essere quello di aiutare la donna ad eliminare le ansie, che tra l'altro fanno malissimo al bambino. Le mamme si chiedono cose come: "Faccio bene? Posso fare altro? Sono adeguata? So far crescere mio figlio? " Ecco, il pediatra dovrebbe aiutarle a trovare una risposta in loro stesse. Non perchè diventino "mamme perfette": basta che siano "quasi perfette".

In questo, il pediatra può dare consigli...
No, non da né nozioni né regole. Sostanziamente ascolta e cerca di aiutare la madre a essere se stessa. Quando una donna trova in sè una carica sufficiente di sicurezza nel rapporto col figlio, tanto basta. Non interessa che una madre sappia fare certe cose, ma che abbia sufficiente "empatia", intesa, sintonia, comprensione, per essere serena con il suo bambino sano o malato che sia.

Come capire che si è trovato un equilibrio con il figlio?
Il benessere della mamma è segno che sta bene con il bambino. Se ci sono "difetti" nel rapporto con il figlio, una madre lo sente: non è a suo agio.

Quali sono gli altri compiti del pediatra?
Visita il bambino quando è malato o lo vede a scopo prevenivo. Su cento casi che mi capitano novanta bambini non hanno niente, otto hanno piccole patologie e due problemi più gravi, ma sono gia segiuti nella maggiorparte di casi dall'ospedale.

Ci sono problemi tipici dei bambini a seconda dell'età?
Noi seguiamo i bambini fino al quattordicesimo anno di vita, ma in pratica li vediamo soltanto nei primissimi anni. Nel primo anno l'assistenza è importante da tutti i punti di vista, nel secondo si tratta perlopiù di problemi comportamentali, di pianti o sonno alterato; nel terzo i bambini si ammalano spesso perchè iniziano a frequentare l'asilo. Poi li vedi sempre meno. Tornano all'età dello sviluppo, con i tipici problemi dell'adolescenza, per esempio di crescita o di sovrappeso.

Ma in certi casi è meglio andare direttamente da uno specialista?
No, il pediatra è giusto che "sintetizzi" tutti i problemi di salute del bambino. Poi semmai lo indirizzerà da uno specialista. Perchè il pediatra conosce da sempre la famiglia l'ambiente, la madre e il bambino.

Il tampone faringeo

Il tampone faringeo viene prescritto ogni volta che una faringo-tonsillite non si risolve utilizzando gli antibiotici più comuni e pertanto il mal di gola tende a ripresentarsi nuovamente a distanza di poco tempo oppure il bambino non presenta un vero e proprio dolore ma un fastidio alla gola e l'osservazione di questa mostra una lieve irritazione del cavo faringeo.
Tale situazione non esclude la presenza dello Streptococco beta-emolitico di tipo A che ha la capacità di insediarsi a livello delle prime vie aeree dando spesso una sintomatologia molto dolorosa.
Quando non riesce ad essere debellato, può dare problemi più seri per la salute e provocare, anche a distanza di mesi o di anni dall'ultima tonsillite, il cosiddetto "reumatismo articolare acuto"; si tratta di un'infiammazione che colpisce le articolazioni del corpo e, in modo particolare, quelle più grandi, come per esempio le ginocchia o i gomiti, rendendole rosse e dolenti .
Dal legame tra lo Streptococco e le difese immunitarie dell'organismo inoltre, si creano alcuni immunocomplessi ovvero sostanze che possono avere come bersaglio organi molto delicati come i reni e il cuore che vengono attaccati come se fossero veri e propri nemici.
Infatti a distanza di parecchio tempo dall'infezione della gola, i reni possono manifestare una glomerulonefrite, un processo infiammatorio che può sfociare in un'insufficienza renale, malattia che riduce il funzionamento renale.
Per quanto riguarda il cuore, l'aggressione ha come bersaglio le valvole che possono essere danneggiate a tal punto da compromettere il funzionamento dell'organo.
Se il test identifica la Streptococco, è necessario verificare se risulta sensibile o meno all'azione dei maggiori antibiotici potenzialmente in grado di combatterlo, esistono infatti molte famiglie di streptococchi ed alcune di esse sono diventate ormai insensibili alle normali cure.
Fino a qualche anno fa, infatti, la Penicillina G benzatina era la cura vincente nei confronti di questo tipo di germe, ma con il passare del tempo, lo Streptococco ha generato alcuni ceppi resistenti pertanto si è passati a combatterlo con penicilline protette, ma attualmente si è riscontrato in alcune zone d'Italia una resistenza anche a queste, in questi casi ci si avvale di antibiotici della famiglia delle cefalosporine di 2° e 3° generazione e dei macrolidi.

Come si esegue il tampone
Il tampone faringeo consiste nel prelevare, mediante un semplice bastoncino, una certa quantità di muco presente in fondo alla gola toccando anche le tonsille; è importante non toccare le guance o altre parti della bocca perché in questo caso potrebbe contaminarsi e dare falsi risultati.
Tale operazione è completamente indolore e dura pochi secondi.
Il tampone di solito viene ripetuto circa due settimane dopo aver terminato la cura antibiotica, tale procedura permette di avere la certezza che il germe sia stato effettivamente sgominato dal farmaco scelto.

Come si legge il referto
Accanto alla voce "crescita batterica", viene indicato:
• il termine "presente" se sono stati rilevati germi nel campione prelevato
• il termine "assente" se non è stato individuato alcun germe
Accanto alla voce "carica batterica" di solito non viene scritto niente perché lo streptococco beta emolitico di tipo A è sempre a rischio qualunque sia la sua carica batterica.
Per sapere se è positivo o negativo, si deve osservare la scritta "si isola" accanto alla quale possono essere riportate le frasi:
• flora non patogena se non ci sono germi patogeni
• Streptococco beta-emolitico del gruppo A se invece è stato isolato lo streptococco, in questo caso il test è positivo

Dolori addominali

Se il bambino ha dolore al basso addome e presenta due o più dei seguenti sintomi:
temperatura superiore a 38° C
enuresi (da tempo non bagnava il letto di notte)
minzione dolorosa
minzione frequente
urine maleodoranti
probabilmente può esserci un‚infezione delle vie urinarie soprattutto se si tratta di una bambina.
Se invece non presenta nessuno di questi sintomi ma ha il raffreddore e la gola irritata, è probabile che la causa sia l'infezione delle vie aeree superiori che spesso nei bambini sono accompagnate da dolore addominale.
Se il bambino si è lamentato spesso anche nei mesi precedenti di dolori addominali senza altra sintomatologia, possiamo inizialmente pensare che siano presenti dolori addominali ricorrenti tipici in circa il 10% dei bambini e la cui causa è spesso dovuta a tensione emotiva o insicurezza o il più delle volte sono inspiegabili.
Tuttavia non bisogna sottovalutare i sintomi; il fatto che il dolore possa anche non essere di natura fisica, non vuol dire che il bambino non lo avverta e ne sia infastidito.
Fatelo sdraiare sul letto e tenetelo al caldo, non bisogna costringerlo a mangiare ma insistere che beva in abbondanza.
Va comunque sottolineato che i dolori addominali ricorrenti non escludono la possibilità di disturbi più seri come ad esempio l'appendicite i cui sintomi possono variare da bambino a bambino: il dolore quasi sempre parte dall'ombelico per poi scendere verso la parte destra dell'addome controllare che non compaiano i sintomi: febbre, facile affaticabilità, difficoltà ad urinare.

Nel caso si verifichi un'appendicite, si dovrà ricorrere alla sua asportazione chirurgica.
L'appendice ha una forma allungata e sporge dall'intestino crasso nel punto in cui esso si congiunge all'intestino tenue.
Se la sintomatologia lascia supporre la possibilità di un'infiammazione dell'appendice (appendicite), occorre intervenire subito per evitare che l'appendice infiammata provochi un'infezione generalizzata dell'addome ossia una "peritonite".
L'appendicectomia viene eseguita in anestesia generale praticando una piccola incisione nell'addome; la guarigione è rapida e senza complicanze.

Schema dietetico per lattanti

1. REGOLE GENERALI
• Non somministrare mai più di un nuovo alimento per volta.
• Non dare alimenti nuovi quando il bambino non sta bene.
• Se un alimento nuovo viene rifiutato con decisione, aspettare 10-15 gg prima di riproporlo.
• Dolcificare cibi e bevande solo se necessario e usando prodotti dietetici. per l’infanzia (Nidex-Dulceril).
• Utilizzare lo zucchero dopo il 6-7 mese.
• Utilizzare il miele dopo i 12 mesi.
• Utilizzare il sale dopo i 12 mesi.

2. ALIMENTI DA INTRODURRE DOPO IL 4 MESE
• Frutta : mela, pera omogenizzata o fresca grattuggiata iniziando con pochi cucchiaini tra un pasto e l’altro, quindi raggiungere dopo pochi giorni la dose di un frutto o di un vasetto al giorno.
• Latte di proseguimento : sotituire progressivamente un pasto ogni giorno con Mellin2. Nidina2. Transilat. Nutrilac2.

3. ALIMENTI DA INTRODURRE DOPO IL QUINTO MESE
• Pappa di verdura (da sostituire al secondo pasto di latte e da dare col cucchiaino)
• Far cuocere in un litro d’acqua una patata e una carota.
• In 200 grammi di brodo aggiungere 2-4 cucchiai di crema di riso precotta o di crema di mais o tapioca (quanto basta per raggiungere la densità di una purea abbastanza liquida), un cucchiaino di olio di mais o di oliva e un cucchiaino di parmigiano grattuggiato.
• Attenzione: somministrare inizialmente solo qualche cuchiaino di pappa, integrando il pasto con il latte, per abituare gradualmente il bambino alla nuova alimentazione.
• Dopo 2-4 giorni aggiungere anche mezzo liofilizzato di carne (manzo – pollo – vitello – agnello), raggiungendo la dose intera dopo 2-3 giorni
• Dopo una settimana aggiungere al brodo di verdura 2-3 cucchiaini di passato di verdura.
• Dopo un’altra settimana aggiungere al brodo di verdura una nuova verdura per volta (lattuga – erbete - finocchio – zucchine – cipolla) e poi aggiungerle nel passsato di verdura.
• Dopo 15 giorni dll’introduzione della prima pappa completa, darela stessa papppa anche la sera sotituendo alla crna il formaggio fresco (30-40 grammi di crescenza – ricotta – mozzarella – caprino) oppure 2 cucchiaini di parmigiano oppure un vasetto di formaggio.

4. ALIMENTI DA INTRODURRE DOPO IL 6 MESE
• Carne: omogenizzato o carne fresca cotta a vapore 50 grammi, cavallo o coniglio.
• Prosciutto cotto senza conservanti e tritato, 30 grammi.
• Verdure spinaci cucchiaini di passato di verdura.
• Fruttta: Kiwi, banana, albicocca, ananas.
• Yogurt magro con aggiunta di frutta fresca.
• Glutine: pastina, semolino, crema di cereali, biscotti, fette biscottate.

5. ALIMENTI DA INTRODURRE DOPO L'8 MESE
• Brodo di carne sgrasssato e senza sale
• Pesce bollito o alla griglia : nasello, sogliola, merluzzo, palombo. 50-80 grammi.
• Uovo: solo il tuorlo da aggiungere alla pappa a crudo, iniziare con un paio di cucchiaini per volta, fino ad arrivare alla dose di uno o due tuorli alla settimana
• Verdure: legumi, fagioli, piselli, fagiolini, lenticchie da aggiungere al brodo di verdura.

6. ALIMENTI DA INTRODURRE DOPO IL 12 MESE
• Uovo intero alla coque
• Carne: fegato e cervella, non indispensabili
• Frutta: fragole, pesche, cigliege, frutti di bosco, agrumi
• Verdure: pomodoro sia come sughetto che nel brodo di verdura
• Latte di mucca di centrale : meglio se parzialmente scremato : non bollito e diluito con metà acqua, aggiungwndo un cucchiaino di zucchero o altri dolcificanti, dopo circa una settimana si aumenta gradualmente la quantità di latte più 50 grammi d’acqua. Dopo circa un mese il latte può esseredato intero.
• Insaccati: bresaola di amnzo o di cavallo e prosciutto crudo.

Alimentazione del neonato

Un bambino è maggiormente protetto dalla comparsa di allergie, se la mamma durante la gravidanza e l’allattamento, mangia ciò che vuole anche i cibi come latte, formaggio, uova, pesce che più facilmente possono dare forme allergiche come la dermatite atopica, l’asma e la congiuntivite allergica.
Il latte materno è un alimento ideale per la crescita; quello artificiale è simile ma non uguale.
Il bimbo deve essere attaccato al seno subito dopo la nascita massimo entro tre quarti d’ora dal parto; per i primi 10 giorni può succedere che il neonato mangi poco ciò non vuol dire che alla mamma manchi il latte ma è il bambino che si deve adattare al nuovo mondo.

Come curare omeopaticamente i più diffusi malesseri nei piccoli da 0 a 3 anni

BRUCIATURE
Naturalmente vengono curate quelle di più lieve entità altrimenti bisogna ricorrere al pronto soccorso.
Innanzi tutto si deve lavare con acqua fredda la zona interessata, poi se la pelle è arrossata e dolente si può somministrare al bambino Urtica Urens 5 CH 3 granuli ogni 10 minuti e fare impacchi con una soluzione preparata con 10 gocce di tintura madre di Urtica (10 gocce in mezzo bicchiere di acqua ghiacciata); se sono presenti invece le vescicole allora somministrare Causticum 5 CH 3 granuli ogni 15 minuti in alternativa ai granuli di Urtica Urens.

COLICHE GASSOSE
Disturbo frequentissimo della prima infanzia e dovuto alla formazione di bolle d’aria nell’intestino che provocano dolore in quanto distendono più del dovuto la parete intestinale.
Il rimedio omeopatico consiste nel sciogliere in 1 cucchiaino d’acqua 2 granuli di China Regia 5 CH e darli al bambino cinque minuti prima del pasto, alternandoli con 2 granuli di Carbo vegetabilis 3 CH.
Se durante gli attacchi il bambino oltre a piangere piega le gambe, si possono aggiungere 2 granuli di Colocynthis 5 CH, se invece le distende allora bisogna aggiungere 2 granuli di Dioscorea 5 CH.

CROSTA LATTEA
Colpisce i neonati e i lattanti e si riconosce per la presenza di croste più o meno estese sul cuoio capelluto; se il problema è di lieve entità, spesso è sufficiente togliere le croste con il pettine dopo averle ammorbidite con olio.
A questo punto si può somministrar al piccolo Viola Tricolor 30 CH 3 granuli 2 volte al giorno per quindici giorni.

DIARREA
E’ un problema abbastanza frequente nei più piccoli soprattutto d’estate e in vacanza; se il disturbo si riduce a qualche episodio, sono sufficienti dei fermenti lattici per 8-10 giorni, se invece gli episodi sono più numerosi si può somministrare Podophyllum 5 CH 3 granuli dopo ogni scarica e Arsenicum Album 30 CH 4 granuli due volte al giorno.
Se si osserva del muco nelle feci, allora bisogna aggiungere 3 granuli di Mercurius Solibilis 5 CH; naturalmente è preferibile escludere il latte dalla alimentazione che dovrà invece basarsi su riso, carote e patate oltre ad un’adeguata idratazione.

ECZEMA
Le cause di questo disturbo non sono sempre facilmente individuabili, comunque s’interviene localmente applicando creme a base di Calendula oppure utilizzare i gemmoderivati di Cedrus libani 1 DH e Ribes nigrum 1 DH 10-30 gocce di ognuno due volte al giorno.

ERITEMA DA PANNOLINO
Il disturbo si localizza nell’area coperta dal pannolino, di solito è l’ambiente umido e lievemente acido creato dall’urina la causa scatenante.
Si manifesta con un arrossamento spesso intenso e molto fastidioso pertanto il bambino è irrequieto
e facilmente irritabile-
La terapia è locale, bisogna lavare frequentemente la parte arrossata ed applicare una crema alla Calendula o una pasta all’ossido di zinco ad ogni cambio; come trattamento generale si può somministrare 3 granuli di Viola tricolor 5 CH tre volte al giorno.

FARINGITE
Il sintomo più comune è il mal di gola al quale si accompagna febbre, a volte abbassamento della voce e un malessere generalizzato; più spesso la causa è batterica e in questo caso serve un antibiotico, se invece è una forma virale si possono utilizzare i trattamenti naturali come le fiale di Rame 1 x 3 volte al giorno e la propoli 10-20 gocce 2 volte al giorno:
Se comunque la gola è molto rossa e dolente, si può aggiungere Mercurius solubilis 5 CH

IPERECCITABILITA’
Per bambini molto attivi e sempre in movimento, è possibile ridurre questa loro iperattività utilizzando una tisana a base di valeriana o di biancospino affiancati dalla più conosciuta camomilla.

INSETTI
Per prevenire la puntura di insetti si possono usare repellenti a base di citronella o di geranio, nel caso invece di puntura di zanzare, possiamo somministrare Apis 5 CH in granuli e mettere sulla puntura stessa una tintura di Apis TM, Ledum TM e Calendula TM.
Se sono vespe a pungere, bisogna utilizzare Apis 200 una dose subito ed una dopo 15 minuti per poi proseguire con Apis 30 CH.

MAL D’ORECCHIO
Può essere l’anticamera per un’otite, di solito non porta febbre ma rende il bambino piuttosto irritabile, le cause possono essere molteplici da un semplice colpo d’aria a malattie del cavo orale.
Di solito si utilizza Hepar Sulfur 30 CH granuli e Belladonna granuli; come prevenzione si può utilizzare pulsatilla 9 CH E ferrum phosphoricum 9 CH.

RAFFREDDORE E CONGIUNTIVITE ALLERGICHE
Il trattamento andrebbe effettuato almeno un mese prima della comparsa abituale dei sintomi;
si utilizza:
pollens 30 CH a sere alterne
euphrasia 9 CH a mattine alterne
allium cepa 9 CH nelle altre mattine
ribes nigrum gemme 1 DH tutti i giorni.

STIPSI
Nei bambini è una situazione che si verifica abbastanza spesso, sempre efficace può essere la supposta di glicerina altrimenti possiamo ricorrere ad alumina 5 CH.
Se l’aspetto delle feci è simile a delle palline, è più indicata magnesia muriatica 30 CH.

VOMITO
Le cause potrebbero essere diverse dall’ acetone alle infezioni virali dell’intestino ad indigestione alimentare, i migliori rimedi omeopatici possono essere nux vomica 5 CH o ipeca 5 CH.

La febbre

La febbre è una risposta a diversi agenti come i virus e i batteri patogeni dovuta ai pirogeni endogeni liberati dai leucociti polimorfonucleati e dai fagociti facenti parte del nostro sistema reticoloendoteliale quando vengono a contatto con gli agenti patogeni.
L'osservazione del bambino con febbre è molto importante infatti più alta è la febbre più importante potrebbe essere la causa che l'ha scatenata; il bimbo risulta poco reattivo agli stimoli dell'ambiente, non si lascia coinvolgere con pupazzi o dai suoni, in braccio o stesi sul lettino non si muovono quasi per niente, piangono e sono inconsolabili anche se stretti tra le braccia, lo sguardo è poco reattivo anzi quasi vitreo.
Più evidenti sono questi segni più alta dovrebbe essere la febbre.

Misurare la temperatura
Il termometro a mercurio è ancora il più preciso. Per avere valori reali, occorrerebbe misurarla
a livello rettale o orale. La misurazione sotto l'ascella è accettabile, ma fornisce la temperatura
della pelle, più influenzata dalle condizioni ambientali e quindi leggermente più bassa.
Infatti, si parla di febbre se la temperatura supera i 37,5 C a livello rettale, o i 37 a livello
cutaneo, cioè all'ascella.
• Sotto l'anno di età indicata la misurazione rettale: la punta del termometro, lubrificata
con vaselina, va inserita delicatamente nel retto per circa due centimetri, tenendo
il termometro fermo con la mano per 1 o 2 minuti.
• Per quelli con qualche anno in più è preferibile la misurazione orale: la punta va appoggiata
sulla lingua, bene in fondo, da un lato o dall'altro, e lasciata in questa posizione, a bocca chiusa,
per almeno 3 minuti. Attenzione però a non dar loro, nella mezz'ora precedente, bevande
calde o fredde.
• La misurazione ascellare è invece consigliata per i bambini più grandi: la parte sensibile
del termometro va tenuta sotto l'ascella per almeno 5 minuti.
Non hanno particolari vantaggi i termometri auricolari, che pur precisi, hanno un alto costo.
Le strisce reattive da applicare sulla fronte non sono invece precise e forniscono valori
indicativi.

Esami di laboratorio
Di solito non sono necessari a meno che la febbre non persista da giorni senza apparente motivo, in questo caso si esegue un prelievo di sangue per valutare l'emocromo e la Ves.
Se il bambino oltre alla febbre dovesse presentare sintomi respiratori, risulta utile un RX del torace, se invece presenta improvvisamente scariche diarroiche, sarebbe opportuno un esame colturale delle feci.
Terapia
Se la febbre raggiunge i 40° - 41°C bisogna ricorrere al raffreddamento del corpo con acqua tiepida o leggermente fredda, non è necessario che sia gelida infatti ciò che si vuole ottenere è l'evaporazione dell'acqua posta sul corpo; con la formazione del vapore acqueo si toglie calore e si abbassa leggermente la temperatura.
Si sconsiglia nella maniera più assoluta l'utilizzo di spugnature con alcool in quanto tale prodotto potrebbe essere assorbito attraverso la pelle ed entrare nel sangue.
Gli antipiretici sono i farmaci di prima scelta, primo fra tutti il Paracetamolo (tachipirina) che interferisce con i pirogeni endogeni, raggiunge il picco massimo nel sangue dopo 1-2 ore e termina il suo effetto dopo 4-6 ore.
A differenza di altri antipiretici non è gastrolesivo e non agisce come antiaggregante piastrinico, inoltre è ben assorbito dal tratto gastroenterico.
Gli antibiotici devono essere utilizzati solo in caso di infezioni batteriche accertate con esami diagnostici o in caso di patologie del cavo orale facilmente identificabili anche con un esame obiettivo.

Otite media acuta

L’otite media acuta è una patologia assai frequente nei bambini che manifestano un episodio prima dei 6 anni con maggior incidenza fra i 6 mesi e i 2 anni.
Cause predisponenti possono essere la disfunzione delle tube di Eustachio sia di origine meccanica per una ipertrofia delle adenoidi sia di origine infiammatoria ad esempio a carico delle cellule ciliate durante un’infezione virale oppure malformazioni anatomiche come grossi danni al palato (palatoschisi) o il palato ogivale in un bimbo normale.
Si parla di solito di otite media acuta purulenta caratterizzata da raccolta sierosa nell’orecchio medio e da segni di malattia quali febbre, irritabilità, male e secrezione dall’orecchio ai quali possono associarsi inappetenza, vomito e diarrea oppure di otite media non purulenta caratterizzata da un processo infiammatorio con secrezione più ridotta e non purulenta; nella maggior parte dei casi è stata preceduta da una forma purulenta ma può anche verificarsi primitivamente in un bambino allergico con infezione virale.
Gli agenti patogeni più comuni sono lo Steptococcus pneumonite e l’Hemophilus influenzae, ai quali si affiancano, ma con percentuale più bassa, alcuni virus compresi quelli influenzali.
Terapia
La scelta deve cadere sulla somministrazione per via orale di un antibiotico, i più efficaci sono:
amoxicillina 30-50 mg/kg ogni 8 ore
eritrocina 30-50 mg/kg/die
cefalosporine di ultima generazionein mono somministrazione o ogni 12 ore.

Faringite

Vomito

La dilatazione del tratto gastroenterico, soprattutto dello stomaco e del piccolo intestino, attiva i recettori della tensione che a loro volta mandano impulsi al centro del vomito.
Le cause di vomito ad origine gastrointestinale sono sia di natura infiammatoria che meccanica: nel neonato il vomito a getto o biliare è comunemente dovuto ad anomalie congenite come stenosi o diaframmi dell’esofago, del piccolo intestino o del colon.
Nel piccolo lattante si dovrebbe considerare la stenosi ipertrofica del piloro, sebbene la causa più comune di vomito sia il reflusso gastroesofageo; nei bambini più grandicelli, l’ostruzione meccanica è spesso dovuta alle malrotazioni o ad invaginazioni mentre i processi infiammatori sono causati dall’appendicite.
La causa principale di vomito ad ogni età è infettiva (virus o tossine batteriche), fra i virus da ricordare i rotavirus, i virus Hawaii, mentre i batteri più comunemente implicati sono lo Stafilococcus aureus, il Clostridium Perfringes, il Bacillus Cereus.
Le cause di vomito ad origine sistemica sono più complesse infatti molti fattori possono stimolare l’area dei chemocettori che a loro volta mandano impulsi al centro del vomito.
Alcuni bambini sono particolarmente suscettibili da parte di cibi, odori, malattie soprattutto quelle associate ad acidosi diabetica, acidosi tubulare renale o ad acidosi organiche.
I farmaci che spesso danno vomito sono le teofilline, gli antibiotici, gli antiblastici.
Poiché i neurotrasmettitori possono stimolare sia il centro del vomito sia l’adiacente area chemorecettoriale eccitatoria, le malattie a carico del sistema nervoso centrale come l’emicrania, le convulsioni o l’aumentata pressione intracranica, sono speso accompagnate da vomito, ciò potrebbe spiegare anche il cosiddetto vomito psicogeno.
Inoltre le malattie sistemiche possono agire direttamente sul tratto gastroenterico causando irritazione, dilatazione e quindi stimolazione diretta del centro del vomito.
Valutazione
Il momento in cui il vomito si verifica, spesso ne suggerisce la causa.
Un vomito al mattino senza segni di accompagnamento, può indicare un aumento della pressione intracranica; in un piccolo lattante il vomito a getto dopo il pasto può suggerire un restringimento ipertrofico del piloro, mentre un rigurgito eccessivo può indicare rigurgito gastroesofageo, mentre in un adolescente un vomito non spiegato dopo i pasti fa pensare ad un disturbo dell’alimentazione.
Si deve valutare la presenza di sintomi associati come anoressia, nausea, diarrea, tosse o febbre; una spiccata anoressia o nausea prima del vomito sono associate comunemente a processi intraddominali, mentre una diarrea di solito indica una gastroenterite infettiva con maggior probabilità di una forma batterica se il vomito segue la diarrea.
E’ utile sapere se i bambini hanno tosse perché è comune il vomito dopo la tosse, mentre la febbre suggerisce una causa infettiva.
Gli esami di laboratorio dovrebbero essere fatti a seconda della gravità; se il bambino ha un vomito severo o prolungato, si dovrebbe fare un prelievo di sangue per valutare il sodio, potassio, bicarbonato ed azotemia, se il bicarbonato risultasse basso si potrebbe pensare ad una riduzione del flusso ematico periferico con conseguente acidosi lattica oppure ad una malattia associata ad acidosi metabolica.
Gli esami strumentali come l’ecografia addominale può essere utile nella diagnosi di stenosi ipertrofica del piloro, di invaginazione o di appendicite, mentre se si sospetta un rigurgito gastroesofageo sono indicate una radiografia del digerente con pasto opaco.
Terapia
I farmaci antivomito non hanno nessun ruolo nel bambino piccolo ed hanno un ruolo limitato anche nel bambino più grandicello.
Il pericolo maggiore soprattutto nei più piccoli è la disidratazione che può essere evitata se, quando è ancora presente il vomito, si somministrano piccole quantità 5-10 ml alla volta di liquidi.
Nel bambino con rigurgito i provvedimenti più comuni sono pasti addensati e una giusta posizione dopo il pasto (bambino prono con il lettino alzato dal lato della testa).
Che cosa fare quando il bambino vomita
Tenergli la fronte mentre vomita può essere molto rassicurante per lui . Succesivamente un pò d'acqua e una rinfrescata la viso gli daranno sollievo.

Diarrea

Per diarrea si intende la presenza di feci abnormemente liquide e frequenti; una classificazione la distingue in :

Secretiva: è causata da un’enterotossina prodotta da agenti infettivi la quale provoca un aumento della funzione secretoria dell’enterocita bloccando contemporaneamente la funzione assorbitivi, si ricordano il Vibrio Cholerae e gli Escherichia Coli responsabili della diarrea del viaggiatore, mentre nei paesi industrializzati è più facile l’azione combinata con una forma dissenterica da Shigella o Salmonella; presenta abbondanti feci acquose.

Citotossica: le cellule della mucosa sono distrutte, i villi intestinali appiattiti e vi è un aumento relativo della secrezione rispetto all’assorbimento; è causata per lo più da agenti infettivi, più spesso da rotavirus, tuttavia in soggetti immunodepressi o negli asili nido, il Cryptosporidium è un patogeno emergente

Dissenterica: è dovuta soprattutto da agenti batterici che invadono il colon e l’ileo terminale, è caratterizzata dall’infiammazione della mucosa e della sottomucosa che porta edema, alterazione del processo di riassorbimento ed aumentata motilità intestinale. I patogeni più comuni sono il Campylobacter fetus, Shigella e Salmonella

Osmotica: è prodotta dalla presenza di grassi, proteine e carboidrati non digeriti all’interno dell’intestino, ciò crea un abbondante richiamo di acqua nel lume intestinale. Si ricorda che intolleranze o allergie alimentari oppure un eccessivo uso di liquidi ad alto contenuto di carboidrati (succhi di frutta) o di sorbitolo, possono causare ricorrenti episodi diarroici.
Un discorso a parte va fatto per la diarrea cronica del bambino piccolo caratterizzata da episodi ricorrenti di feci liquide probabilmente dovute sia a cause osmotiche che a disturbi della motilità e che di solito non è associata ad alcun processo morboso, infatti il bambino è sano e cresce bene.

Valutazione
La presenza di vomito accelera la disidratazione.
Se il vomito precede la diarrea, è più probabile che ci sia un’origine virale così come la comparsa di rash cutanei.
Spesso le infezioni delle vie urinarie sono associate a diarrea mentre le infezioni delle vie aeree superiori e l’otite media frequentemente accompagnano una gastroenterite virale.
La valutazione dovrebbe tener presente anche di un’assunzione recente di latte non pastorizzato, di acqua non potabile, di cibi preparati o conservati in modo non adeguato, in particolare pollame ed in fine di contatti recenti con bambini o adulti affetti da diarrea.
Un’attenta e paziente valutazione alimentare, può chiarire se vi è un’associazione tra la diarrea e l’assunzione di cibi come il latte i suoi derivati o alcune bevande come il succo di mela.
Una storia familiare di intolleranza alimentare, di fibrosi cistica o di colon irritabile, suggerisce nel bambino la medesima causa di diarrea
Gli esami di laboratorio si basano sull’esame delle feci per la ricerca di leucociti e sangue infatti la loro presenza indica un’origine batterica; altra ricerca viene fatta per determinare la presenza di parassiti o di loro uova.
Terapia
Bisogna attuare rapidamente la correzione della disidratazione; le diarree batteriche sono di solito autolimitanti oppure vengono trattate con antibiotici come l’eritromicina, per quelle virali e da Salmonella non si attua terapia.
I farmaci antidiarroici andrebbero utilizzati con molta cautela

Rachitismo

Infezione delle vie urinarie

Dopo i primi mesi di vita, le infezioni delle vie urinarie sono molto più frequenti nelle femmine che nei maschi e sono provocate da microrganismi fecali che risalgono l’uretra.
Tra i fattori che possono contribuire all’aumentata suscettibilità delle femmine all’ infezione vi sono la relativa minor lunghezza dell’uretra e la ricca colonizzazione del perineo, della vulva e dell’uretra da parte di microrganismi patogeni, favoriti probabilmente da un PH vaginale troppo alto o da bassi livelli di anticorpi cervico-vaginali.
Nel neonato l’infezione delle vie urinarie può essere associata ad sintomi che indicano un’infezione, ittero, vomito, diarrea o ritardo di crescita, nei lattanti e nei bambini della prima infanzia la presentazione più frequente è con febbre inspiegata, dolore addominale, ritardo nella crescita, diarrea ed irritabilità; solo nel bambino grandicello il quadro clinico assomiglia a quello dell’adulto con sintomi quali l’aumentata quantità di urina, dolore addominale e più stimoli ad urinare durante la notte.

Diagnosi
Il miglior metodo di laboratorio è l’urinocoltura con cui siamo in grado di stabilire che tipo di agente patogeno sia la causa dell’infezione ma soprattutto grazie ad un antibiogramma, possiamo sapere quale antibiotico è più adatto per la cura
Terapia
Una infezione delle basse vie urinarie di solito è causata da Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus e Staphylococcus epidermidis; i farmaci usati sono gli antibiotici e la scelta viene fatta dopo un’urinocoltura più antibiogramma e la durata della terapia è di 10 giorni.
E’ importante ripetere l’urinocoltura 7 giorni dopo il termine della cura per accertarsi che l’infezione sia stata curata.

Tic

I problemi del sonno

I problemi del sonno più comuni sono costituiti dai risvegli notturni; il bambino va a letto e, dopo 2 o 3 ore si sveglia, può continuare a piangere rimanendo in uno stato di veglia parziale o chiamare espressamente la mamma a volte formulando qualche desiderio specifico e comunque rifiutandosi di prendere sonno.
Questa situazione è diffusa e riguarda 1 bambino ogni 4 entro i 3 anni di vita ed almeno tutti i bambini per almeno una volta.
Molto meno frequenti sono le crisi di pavor nocturnus che iniziano dopo un'ora, un'ora e mezza di sonno e sono tipiche dei bambini tra i 3 e i 9 anni; in questo caso il bambino si sveglia improvvisamente, si mette seduto, urla, appare molto spaventato ma non si lascia tranquillizzare.
Poco frequente risulta essere anche il sonnambulismo che colpisce 1 bambino su 20 in età scolare; in questo caso il soggetto si sveglia e gira per la casa in stato di semincoscienza anche se può essere capace di rispondere a domande elementari.
Quelli elencati sono problemi diversi ma tutti caratterizzati dalla scomparsa nel tempo e privi di correlazione di problemi del sonno in età adulta.

Interpretazione
Il risveglio notturno frequente sembra correlato con una bassa soglia sensoriale, ciò troverebbe conferma nel fatto che spesso si tratta di bambini con sonno leggero; a volte è possibile riconoscere la causa in una recente malattia del bambino oppure in una prolungata permanenza della culla vicino al letto dei genitori il cui allontanamento viene vissuto come disagio.
Per il sonnambulismo e il pavor nocturnus, si tratta di problemi transitori e con una sicura componente costituzionale e nei quali solo occasionalmente gioca un ruolo significativo la relazione interfamiliare.

L'ENURESI (minzione a letto)
A 4 anni quasi il 30% dei bambini bagna ancora il letto di notte, a 5 anni ancora il 15% e a 6 anni ancora il 10% ; dai 6 anni in poi un altro 15% smette di bagnare il letto ogni anno man mano che cresce, per cui una piccola percentuale (1%) continua a farlo in età pubere.
Parliamo in questo caso di enuresi primaria.
Il problema è ben diverso se un bambino che avendo imparato a controllare la minzione notturna, riprende a bagnare il letto dopo un intervallo più o meno lungo (enuresi secondaria).

Interpretazione
L'acquisizione del controllo notturno sull'emissione delle urine è un fatto tipicamente maturativo che avviene con la crescita del bambino per cui i recettori vescicali e il controllo neurologico diventano sempre più precisi e attivi.
Il problema ha un'alta incidenza familiare mentre i conflitti relazionali giocano un ruolo secondario, quindi proprio per la presenza di familiarità, si tende a sdrammatizzare il problema che con il tempo tende a risolversi spontaneamente.
Per l'enuresi secondaria è invece necessario risalire alla causa che può riguardare una patologia dell'apparato urinario oppure un distacco vissuto come carenza d'affetto come nel caso della nascita di un fratello, di una partenza di uno dei due genitori o di un ricovero oppure per fobia della scuola.

Terapia
Stabilito che non esiste patologia a livello dell'apparato urinario, bisogna chiarire con il bambino che non lo consideriamo un bugiardo ma che ognuno di noi ha un modo " fisico " di esprimere un problema emotivo e che i vari organi, in modo diverso, possono essere chiamati a parteciparvi.
Il bambino va inoltre rassicurato sul suo eccessivo timore ad esempio per la nascita di un fratello oppure nei confronti della scuola, ma soprattutto bisogna evitare che a causa dei suoi sintomi, lui ottenga privilegi o esenzioni.
Nel caso della scuola, la frequenza deve essere ripresa immediatamente, prolungarne l'assenza sarebbe dannoso perché creerebbe ulteriori motivi per non andarci tipo la preoccupazione per le prestazioni scolastiche dopo una lunga assenza, l'imbarazzo nei confronti degli insegnanti e dei compagni.
Spesso il colloquio protratto nel tempo dà buoni risultati, nei casi più critici si può ricorrere alla cura farmacologica con benzodiazepine, ciò implica uno stretto contatto fra specialista e famiglia.

Itteri neonatali

L'ittero o colorazione gialla della cute è una manifestazione molto comune in epoca neonatale ed è la conseguenza di un accumulo di bilirubina nel tessuto sottocutaneo e a livello della sclera oculare; si ritiene essere presente nel 50% circa dei neonati a termine e nell'80% circa dei neonati pretermine.
L'intensità dell'ittero è quanto mai variabile e la sua gravità è in funzione dei valori dell'iperbilirubinemia, infatti se la concentrazione della bilirubina è tale da superare la capacità dell'albumina di legarla tutta, la bilirubina libera sarà in grado di attraversare la barriera ematoencefalica accumulandosi in alcuni distretti dell'encefalo, esercitando la sua azione tossica alcune volte anche mortale; tale situazione dipende anche dal peso, dall'età gestazionale del neonato e da un'eventuale patologia associata.
Nella maggioranza dei casi tuttavia l'iperbilirubinemia non è tale da determinare effetti patologici e l'ittero è clinicamente irrilevante se non per la colorazione gialla della cute e delle sclere; in questi casi si parla di ittero fisiologico i cui parametri sono:

• Ittero a bilirubina indiretta
• Comparsa dopo 24 - 48 ore
• Scomparsa o netta attenuazione dopo 4 -5 giorni nel neonato a termine e 7 - 9 giorni nel pretermine
• Valore massimo di bilirubina inferiore o uguale a 13mg /100 ml a 3-4 giorni nel neonato a termine e inferiore o uguale a 15mg / 100 ml a 5-8 giorni nel pretermine
• Velocità di accumulo della bilirubina inferiore a 5mg / 100 ml al giorno

Normalmente comunque la bilirubina derivane dalla distruzione dei globuli rossi fetali, viene allontanata attraverso la placenta nel circolo materno ed è per questo che il bimbo può non manifestare l'ittero.

Ittero Patologico
I criteri che inducono a considerare patologico un ittero neonatale sono di ordine quantitativo, temporale e clinico; l'ittero deve essere indagato quando:

• Compare nelle prime 24 ore
• L'incremento dei livelli di bilirubina sono superiori a 5mg /100 ml al giorno
• Bilirubina superiore a 13 mg /100 ml nel neonato a termine e a 15 mg / 100 ml nel pretermine
• Persistenza di valori elevati di bilirubina oltre la prima settimana
• Presenza di meccanismi che accentuano l'iperbilirubinemia come un'aumentata distruzione dei globuli rossi, riduzione della captazione di bilirubina, aumento della circolazione enteroepatica

Encefalopatia bilirubinica
E' la patologia più pericolosa che può produrre un ittero patologico; la mancanza di legame con l'albumina plasmatica, permette alla bilirubina libera di penetrare nei tessuti in special modo in quelli ricchi di lipidi come il tessuto cerebrale.
Certe aree dell'encefalo sono più sensibili di altre all'azione tossica della bilirubina: gangli della base, cervelletto, midollo allungato, ippocampo.

Sintomi precoci
Sono il vomito, l'apatia, l'ipotonia, il torpore ma anche l'ipertonia e le convulsioni; la morte può sopraggiungere per un danno delle strutture vitali dell'encefalo.

Esiti neuorologici a distanza
Paralisi cerebrali infantili, sordità, epilessia, oligofrenia
La capacità dell'albumina di legare la bilirubina è fondamentale, infatti tali sintomi non si verificano in neonati nei quali la riserva di capacità albumino-legante sia superiore al 50%, pertanto è indispensabile evitare la riduzione di questa capacità soprattutto quando si è costretti ad intervenire con terapie antibiotiche, in tal caso la scelta del farmaco dovrà tenere in considerazione il suo legame con l'albumina.

Terapia degli itteri neonatali
Il metodo più semplice per ridurre l'entità della iperbilirubinemia è l'alimentazione precoce per prevenire l'ipoglicemia e per instaurare la motilità intestinale con una più rapida eliminazione del "meconio" e una riduzione del riassorbimento della bilirubina attraverso il circolo enteroepatico.
Oltre a ciò l'alimentazione precoce favorisce una rapida colonizzazione dell'intestino e la conseguente riduzione della bilirubina in urobilina.
In generale la terapia degli itteri neonatali si basa su tre punti:
• Allontanamento della bilirubina attraverso vie alternative rispetto alla glicuroconiugazione, ciò si ottiene fondamentalmente per azione della luce ossia al "fototerapia"; la luce è in grado di provocare sia una fotoossidazione distruggendo la molecola di bilirubina, sia una fotoisomerizzazione con la quale la bilirubina viene deformata e resa più idrosolubile di modo che possa essere facilmente escreta con la bile se necessità di glicuroconiugazione
• Accelerazione del metabolismo della bilirubina per opera di farmaci induttori dei sistemi enzimatici o fornitori di elementi utili per la glicuroconiugazione
• Allontanamento della bilirubina tramite exanguinotrasfusione con la quale viene sostituito circa l'85% del sangue del neonato.

Patologia da ossiuri

E' dovuta all'Oxyuris Vermicularis, un verme piccolo bianco, molto mobile efiliforme; il maschio è lungo 3-5 mm, la femmina 9-12 mm.
L'accoppiamento dei vermi sessualmente maturi avviene nella regione ileo-cecale; la femmina fecondata, se non viene eliminata, in 5-12 settimane migra piena di uova fino a raggiungere la regione anale da dove fuoriesce eliminando tutte le uova e morendo.
Le uova maturano nella regione anale e perineali in 4-6 ore provocando prurito che è l'unico disturbo avvertito dal paziente. Tutto ciò fornisce la possibilità di effettuare l'unico test diagnostico possibile per questa malattia: lo scotch test.
Una linguetta di nastro adesivo viene applicata sull'orifizio anale alle prime ore del mattino e lasciato per 15 minuti: le femmine e le loro uova aderiscono allo scotch consentendo successivamente la diagnosi al microscopio.
L'ossiuriasi è diffusissima nei bambini a tutte le età; la frequenza nei lattanti può arrivare al 40-70%

La causa
Il bambino di solito si infesta e di solito si reinfesta per via orale portando alla bocca le mani sporche di terra o dopo aver toccato oggetti da toilette o giocattoli poco puliti; più rara l'infestazione da uova cadute sulla frutta o ortaggi.

Sintomatologia
Il sintomo più caratteristico è il prurito al quale si possono aggiungere:
1. manifestazioni allergiche ( orticaria, eczemi, eritemi )
2. disturbi gastroenterici ( nausea, vomito, dolori addominali, irregolarità dell'alvo )

Terapia
Si somministra uno sciroppo specifico una sola volta in un'unica dose, ma vista la facile reinfezione, si consiglia di ripetere la somministrazione 15 giorni dopo.\

Sangue nelle feci

Le condizioni che si accompagnano alla presenza di sangue nelle feci sono molte; la possibilità di riconoscere le diverse cause, è legata ad una serie di fattori concomitanti quali:
• L'età del paziente
• La quantità di sangue
• Le condizioni del paziente e la presenza di altri sintomi associati come dolori addominali, diarrea, vomito, febbre
• La presenza di sangue commisto con le feci oppure all'esterno di esse
• Il colore del sangue: rosso vivo, rosso scuro o color della pece

Neonato
La causa più frequente di passaggio di sangue nelle feci del neonato, è dovuta ad ingestione di sangue materno, ciò si può verificare o durante il parto o successivamente attraverso le ragadi formatesi sui capezzoli.
Altro evento possibile è la malattia emorragica del neonato la cui causa va ricercata nell'assunzione di farmaci da parte della madre nelle ultime fasi della gravidanza, ciò provoca sia un allungamento del tempo di protrombina sia una diminuzione delle piastrine.
Se l'enterorragia è accompagnata da distensione addominale, da uno stato di shock e da vomito, bisogna presupporre la presenza di una diarrea infettiva in genere batterica.
Non dobbiamo dimenticare anche se rare, la presenza di sangue nelle feci per ulcera gastrica da stress o da gastrite emorragica o da colite ulcerativa acuta.

Lattante
I motivi più comuni sono certamente le fessure e le ragadi anali; si tratta di piccole quantità di sangue rosso vivo che assumono l'aspetto di striature all'esterno delle feci o qualche volta come poche gocce di sangue che seguono l'emissione delle feci.
Si tratta in genere di lattanti in buone condizioni generali con tendenza alla stitichezza e all'emissione di feci molto dure.
Anche le diarree infettive sono causa frequente di enterorragia in questa età; il sangue si trova mischiato con le feci che sono in genere liquide e le condizioni del lattante sono spesso compromesse.
Altra causa può essere l'intolleranza alle proteine del latte di mucca; in questo caso accanto alla diarrea è quasi sempre presente il vomito.

Età prescolare
Dopo le fissurazioni anali e le diarree infettive, la causa più frequente è la presenza di polipi che possono essere evidenziati mediante clisma opaco o una rettosigmoidoscopia.
Si tratta in genere di piccole quantità di sangue rosso vivo che può verniciare all'esterno le feci o mischiarsi ad esse.
In caso di perdite abbondanti di sangue, da poter provocare addirittura uno stato di shock, si deve sospettare un diverticolo di Meckel in particolare se si tratta di bambini piccoli.
L'invaginazione intestinale è caratterizzata da emissioni di feci frammiste a sangue e a muco come fosse una gelatina mentre più rara è l'ulcera duodenale.

Età scolare
La comparsa in questa età di una diarrea mucosanguinolenta, deve far sospettare una colite ulcerativa o una enterite regionale, in quest'ultimo caso sono presenti dimagramento e dolori addominali.
Le feci possono avere il colore della pece e se sono accompagnate da vomito, dolori epigastrici ed anemia, si deve sospettare un'ulcera peptica.
L'esofagite peptica da ernia iatale rappresenta la causa più frequente di melena (sangue scuro rigurgitato) nel bambino piccolo.
Bisogna ricordare che spesso in età pediatrica non sono rari i casi in cui non si riesce ad identificare la causa di sangue nelle feci.

Malattia celiaca

La malattia celiaca rappresenta la causa principale delle diarree croniche da danno strutturale della mucosa.
E' caratterizzata da un'intolleranza permanente al glutine di frumento, orzo, segale ed avena con la comparsa di 3 fattori principali:
• Atrofia della mucosa con gradi diversi di malassorbimento e malnutrizione
• Miglioramento clinico e istologico dopo abolizione del glutine dalla dieta
• Recidiva istologica e clinica, dopo reintroduzione del glutine
Il danno della mucosa intestinale è più marcato nel duodeno e nel digiuno e diminuisce verso le ultime porzioni del tenue pertanto si manifesta un difetto più o meno generalizzato della digestione e assorbimento dei costituenti alimentari.
La malattia è tipica della razza bianca ed è più diffusa nelle popolazioni che consumano glutine; i fattori genetici hanno un ruolo importante anche se fattori ambientali non ben noti devono avere grossa importanza se è vero che solo il 10% dei casi ha una chiara familiarità.
Il glutine è presente nel frumento, segale, orzo ed avena, esso è una miscela di 4 classi di proteine:
gliadine, glutenine, albumine e globuline; la frazione tossica per il celiaco è quella contenuta nella gliadina. A tutt'oggi la causa più accreditata si rifà ad una patogenesi immunitaria, ossia la gliadina in soggetti predisposti, si comporta come un antigene che scatenerebbe l'azione del sistema immunitario verso la mucosa intestinale.

Manifestazioni cliniche
La malattia compare nella sua totalità tra i 9 e i 18 mesi, ma ci sono forme precoci anche intorno ai 3-4 mesi in rapporto alla precocità d'introduzione dei cereali nella dieta.
I disturbi cominciano da 1 a 6 mesi dopo l'introduzione del glutine; il bambino con morbo celiaco di solito ha capelli chiari, occhi bleu ed aspetto sofferente, pallido, inoltre presenta le seguenti problematiche:

• Addome voluminoso
• Muscolatura ipotrofica, specialmente evidente alle natiche e alle cosce
• Curve di sviluppo del peso e dell'altezza discostanti dalla norma
• Inappetente, ipotonico, di umore irritabile, non sorride, è riluttante a muoversi
• Alvo diarroico con feci poltacee, abbondanti, chiare che provocano spesso disidratazione

Nelle forme tardive i sintomi possono essere attenuati e talora l'unico sintomo evidente è il ritardo della crescita, che si evidenzia all'età della scuola con un umore depresso e scarso rendimento scolastico

Diagnosi
Di fronte ad una diarrea cronica, insorta dopo l'introduzione nella dieta delle prime farine, i primi accertamenti d'obbligo sono:

• Controllo peso, altezza, età ossea
• Controllo emoglobina, globuli rossi
• Controllo proteine, colesterolo, trigliceridi, ferro, calcio, fosforo, attività protrombinica, immunoglobuline ( le IgA seriche di solito sono alte e diminuiscono con dieta senza glutine)
• Determinazione dei grassi fecali
• Test di assorbimento rapido del d-xilosio, dei trigliceridi e del ferro

Oltre a ciò è possibile eseguire una biopsia intestinale che diventa obbligatoria nelle forme tardive con sintomatologia incerta che confermerà l'atrofia della mucosa intestinale.
Di solito il protocollo prevede 3 biopsie: la prima nella fase iniziale, la seconda dopo un anno circa di dieta senza glutine, la terza dopo 2-3 mese di provocazione con glutine a dose piena; si stabilisce che la persistenza di normalità della mucosa dopo 2 anni di provocazione con glutine, possa escludere la malattia celiaca.
Questo procedimento è necessario per escludere alcune forme di intolleranza transitorie al glutine.

Terapia
La cura della malattia si basa sulla dieta priva di glutine che deve durare per tutta la vita.
In famiglia si farà largo uso di riso e farina di riso, farina di mais e di soya, fecola di patate, farina di castagne e di grano saraceno oltre ad utilizzare prodotti privi di glutine acquistabili nelle farmacie.

Intolleranza alle proteine del latte vaccino

Ne sono colpiti dall'1 all'8 % dei lattanti che assumono latte vaccino; la sensibilizzazione verso le proteine del latte può avvenire già nella vita fetale da madri che assumono latte, ma più comunemente avviene con l'alimentazione artificiale totale o parziale dei primi giorni di vita o con l'inizio dello svezzamento.

Diagnosi
Non esistono tests sicuri e determinanti per la diagnosi che quindi si avvale soprattutto sui sintomi, sull'esclusione di patologie che causano sintomi simili e sul miglioramento ottenuto con l'eliminazione del latte e la ricaduta con la sua reintroduzione.
Comunque tests di laboratorio validi sono:
• Prick tests con antigeni del latte vaccino
• Titoli di precipitine antilattoproteine nel siero

Sintomatologia
Forma acuta
Si verifica di regola nei primi 3 -6 mesi di vita in un bambino che assume latte vaccino; i sintomi più comuni sono:
• Vomito
• Diarrea liquida, mucosa o muco-ematica
• Dolori addominali
• Grosso addome meteorico con presenza di coliche
Essi possono comparire subito dopo le poppate o dopo 1 -2 ore.

Forma cronica
Abbiamo una forma colitica che si esprime con diarrea mucosa, muco-ematica o semplicemente con anemia sideropenica dovuta alla continua perdita ematica dal colon; la ricerca del sangue occulto nelle feci è una buona guida alla diagnosi.
Nella forma di diarrea cronica con malassorbimento si hanno caratteristiche simili alla malattia celiaca con appunto rallentamento della crescita, diarrea cronica con steatorrea, atrofia della mucosa intestinale ma meno grave rispetto alla malattia celiaca dalla quale si differenzia anche per la comparsa nei primi 3-6 mesi.

Trattamento
Esso consiste nell'abolizione completa delle proteine del latte vaccino e derivati come i latticini, i biscotti o gli alimenti addizionati di latte o con le proteine del latte; a tal proposito si sottolinea che le fette biscottate contengono latte, che alcune paste per bambini contengono proteine del latte, che molti omogeneizzati contengono latte.
Si deve quindi assumere latte a base di soya o di ideosilati di lattoproteine anche se poi un 10-15% di questi bambini finisce con il manifestare intolleranza anche verso queste sostanze, pertanto si dovrà ricorrere ad alimenti in cui la quota proteica sia costituita solamente da aminoacidi.
Vi sono casi che rispondono bene alla bollitura del latte perché sensibili solamente agli antigeni tremolabili, altri che tollerano il formaggio grana stagionato perché in esso le lattoproteine sono degradate a peptici.

Adenoidi e tonsille

Le adenoidi ( tonsilla palatina) costituiscono una struttura linfatica poco organizzata e probabilmente poco funzionale sotto il profilo immunologico infatti hanno una capacità di produrre anticorpi di superficie minore rispetto alle tonsille faringee.
Sono situate nello spazio retrocoanale e, se eccessivamente grosse, lo possono ostruire rendendo difficile la respirazione, l'aerazione tubarica e lo scarico dei seni nasali e paranasali con facile insorgenza di otiti ricorrenti e sinusiti persistenti.
Le tonsille faringee sono formate da follicoli linfatici in comunicazione con le cripte che appaiono come difetti parziali dell'epitelio di rivestimento, attraverso le quali si ha un continuo "traffico" da fuori a dentro e viceversa, di linfociti e agenti infettivi e ciò fa delle tonsille organi dove il processo infiammatorio è quasi normale.
Sono posizionate nella faringe tra due pilastri che le spremono durante la deglutizione; la loro funzione è quella di riconoscere gli agenti infettanti al momento del loro arrivo nelle vie respiratorie e di produrre anticorpi di superficie.
I problemi che derivano dalle tonsille possono essere di spazio, infatti tonsille molto grosse creano disturbi alla deglutizione, respirazione, fonazione, oppure problemi di infezione e in questo caso ci sono tonsille che si infettano di più e tonsille che si infettano di meno.
L'intervento chirurgico di asportazione delle tonsille che negli anni '30 ha avuto il massimo della popolarità, è stato oggi molto ridimensionato proprio per aver scoperto l'importanza nella produzione degli anticorpi svolta dalle tonsille. Ad oggi gli interventi chirurgici vengono eseguiti tenendo conto delle indicazioni meccaniche e di quelle infettive.
Le indicazioni meccaniche riguardano sia le adenoidi che le tonsille; come abbiamo già visto le adenoidi possono essere così sviluppate da disturbare la respirazione in modo persistente e in tutte le stagioni e creare otiti, anche se molte volte ciò non è direttamente proporzionale.
Anche per le tonsille abbiamo indicazioni simili oltre al fatto che esse possono provocare disturbi della fonazione.
Per quel che riguarda le indicazioni infettive, esistono delle prove certe che la tonsillectomia riduce la frequenza delle infezioni in genere ma soprattutto quelle streptococciche.
Tenendo conto delle costatazioni fatte, si può dire che:
• Una frequenza molto elevata di tonsilliti giustifica l'intervento
• La diagnosi di tonsillite streptococcica va posta almeno dopo un tampone faringeo
• La tonsillectomia non rappresenta la profilassi delle ricadute di reumatismo articolare acuto che deve essere comunque curato con iniezioni di penicellina