Le calcificazioni nel seno

Sono piccoli sassolini di sali di calcio all'interno della ghiandola mammaria che solidificandosi, formano piccoli granelli non percepibili al tatto oppure depositi più grandi.
Non danno in genere disturbi e, di solito, la loro presenza non deve destare preoccupazione; quelli più piccoli si scoprono effettuando la mammografia, mentre quelli più grandi sono visibili anche attraverso l'ecografia.
L'autopalpazione o la visita senologica possono essere utili per identificare i depositi più grandi (un centimetro o più), ma sono del tutto inadeguati all'individuazione delle piccole calcificazioni, che non sono palpabili neppure da una mano esperta.
La causa per cui si formano questi sassolini sembra dovuta ad una alterazione del tessuto della mammella provocata da :
• trauma
• infezione
• nodulo pre-esistente sul quale si depositano i sali di calcio
Le calcificazioni se superano il centimetro vengono chiamate "macrocalcificazioni" se invece sono più piccole vengono chiamate "microcalcificazioni".
Le più grandi in genere si formano in un nodulo preesistente, all'interno del quale si accumulano i sali di calcio; sono quasi sempre benigne e possono avere origine da:
• cisti, cioè formazioni contenenti in alcuni casi grasso in altri liquidi racchiusi da una capsula
• fibroadenomi, cioè formazioni tumorali benigne della ghiandola mammaria frequenti nelle donne tra i 15 e i 40 anni, che si presentano come noduli duri con contorni regolari e circoscritti, che aumentano lentamente e che non fanno molto male
• papillomi, cioè una crescita anomala di tessuto a causa di irritazioni, di infezioni da virus o di tumori
Le più piccole possono avere dimensioni inferiori ad un granello di sabbia, alcune volte sono il segnale della presenza di un tumore in fase iniziale, altre volte, invece, sono completamente innocue.
Quando durante la mammografia, il radiologo scopre una o più microcalcificazioni, valuta attraverso questo strumento 5 parametri fondamentali:
1. la forma
2. la densità
3. il numero
4. la distribuzione
5. la localizzazione
in questo modo si può capire se ci si trova di fronte ad una situazione pericolosa.
Per quanto riguarda la forma, quelle più grandi, tondeggianti e regolari, sono generalmente benigne, mentre le microcalcificazioni sono sospette quando hanno forma irregolari ossia possono avere l'aspetto di granuli (granulari), di piccoli segmenti (lineari) o di vermicelli (vermicolari).
Inoltre se nella mammografia appaiono poco brillanti, sono in genere benigne, se invece appaiono come puntini molto densi e brillanti si può ipotizzare una maggiore pericolosità.
In riferimento alla distribuzione, un'alta concentrazione di microcalcificazioni in una piccola porzione di tessuto, è in genere sospetta, mentre se sono poche e sparse, sono di solito benigne.
Nel valutare la localizzazione, se le calcificazioni sono globulari cioè sono contenuti nei lobuli della ghiandola mammaria,sono quasi sempre benigne, se invece sono contenute nei dotti galattofori ossia nei canali che portano il latte verso l'esterno e terminano nel capezzolo, allora sono sospette.
L'esame migliore per evidenziare anche le formazioni più piccole, è la mammografia, mentre l'ecografia non è in grado di individuare le formazioni inferiori ad 1 centimetro e può essere utile per indagare eventuali noduli al seno di una donna con meno di 40 anni o come esame complementare alla mammografia.
Le lesioni dubbie come le microcalcificazioni, vengono sottoposte all'esame citologico al fine di evitare interventi chirurgici in caso di benignità oppure di programmare l'intervento in caso di malignità.
Una volta stabilita l'esatta posizione della calcificazione, si può inizialmente effettuare un "ago-aspirato" cioè si introduce un ago molto sottile e si asporta una piccola quantità di cellule; tale materiale viene strisciato su alcuni vetrini e analizzato in laboratorio.
L'esame si esegue in ambulatorio, dura circa 20 minuti e non necessita di anestesia.
Se il risultato è dubbio oppure conferma la presenza di cellule tumorali, si rende necessario eseguire una "biopsia" che consiste nell'asportazione di una piccolissima porzione di tessuto la quale viene analizzata al microscopio per stabilire il grado di crescita e l'estensione della neoplasia.

Disturbi delle mestruazioni

La mestruazione consiste in una perdita ematica dovuta a necrosi e successiva caduta dello strato funzionale della mucosa endometriale, legata ad un’ishemia delle arterie spiraliformi dell’utero in seguito ad una brusca caduta del tasso di progesterone.
Nella norma la mestruazione dura da 3 a 6 giorni e si ripresenta circa ogni 28 giorni; la prima mestruazione viene chiamata menarca e si verifica verso i 12 anni.
Vi sono casi in cui il menarca può essere anticipato o ritardato nel tempo, si parlerà allora di pubertà precoce o di pubertà ritardata; a sua volta la pubertà precoce si divide in vera e in pseudo pubertà.
Pubertà precoce vera: consiste in un effettivo anticipo delle manifestazioni tipiche della pubertà, le cause possono essere genetico-costituzionale oppure neurologiche come le lesoni post-meningitiche o post-encefalitiche.
Pseudo pubertà precoce: non si ha un’effettiva maturazione dei follicoli ovarici, ciò che si verifica è solo uno sviluppo dei caratteri sessuali secondari (mammelle, sviluppo delle grandi e piccole labbra, peli sul pube).

La causa può essere dovuta ad una eccessiva recettività degli organi bersaglio, oppure ad una presenza in eccesso di ormoni sessuali.
Pubertà ritardata: è quella che si verifica dopo il 17° anno d’età; può essere dovuta a motivi costituzionali, per scarsa recettività degli organi bersaglio, per insufficienza ovarica o per insufficienza dell’asse ipotalamo-ipofisario.

AMENORREA
Corrisponde ad un’assenza delle mestruazioni da almeno 6 mesi senza ovviamente che vi sia gravidanza.
Si parla di amenorrea primaria in cui non si sia verificato il menarca mentre di amenorrea secondaria in cui si abbia un arresto del flusso dopo il menarca.

Le cause possono essere:
Endometriali: quelle primarie sono dovute alla mancanza dell’utero che non si è mai formato oppure dall’incapacità dell’endometrio a rispondere allo stimolo steroideo per un difetto enzimatico.
Quelle secondari invece dipendono da.
Sinechie uterine in seguito a raschiamenti post parto o dopo aborto
Sinechie alla cervice uterina in seguito ad interventi sul collo dell’utero o dopo lacerazione da parto.
Distruzione dell’utero in corso di TBC endometriale.
Asportazione chirurgica dell’utero.
Ovariche: può essere dovuta ad una mancanza delle ovaie, ad ovaie rudimentali, a processi infettivi a carico delle ovaie; di solito queste forme sono caratterizzate da un elevati livelli di FSH (ormone follicolo stimolante)
Ipofisarie: si verifica in caso di ipopituarismo primario ossia danno all’ipofisi probabilmente durante il parto oppure un deficit funzionale della adenoipofisi provocata da un’ischemia durante il parto; l’ipofisi può essere interessata anche da adenomi che ne alterano le funzioni oppure da adenomi prolattina secernenti che provocano un disturbo della secrezione gonado tropica con un blocco dei picchi dell’ormone LH, in questi casi abbiamo spesso cefalea e fuoriuscita di latte se si spremono le mammelle.
Ipotalamiche: sono caratterizzate da un’insufficiente liberazione di GnRH con conseguente deficit della liberazione di gonadotropine ipofisarie.

POLIMENORREA
E’ una mestruazione anticipata, di solito intorno ai 21 giorni.

La causa può essere costituzionale oppure riguardare una riduzione della fase follicolare o luteinica o di entrambe oppure dovuta ad un aumento della recettività dell’endometrio.
Si ricorda che l’accorciamento della fase luteinica può dare sterilità ma anche essere curata somministrando progestinici.

OLIGOMENORREA
Si tratta di una mestruazione ritardata a più di 35 giorni.

Spesso la causa è da attribuirsi a malattie debilitanti o a disturbi ormonali che provocano ritardo della fase proliferativi a cui spesso segue una mancata ovulazione o un difetto della fase luteinica, in questo caso le mestruazioni sono scarse e di breve durata.

IPOMENORREA
Consiste in una emorragia ciclica ma scarsa sia per durata che per quantità; spesso si associa a oligomenorrea e precede la comparsa di una amenorrea.
Può essere l’espressione di una ostruzione imene-cervicale oppure di una TBC endometriale o di alterazioni ormonali.

IPERMENORREA
Si tratta di una emorragia ciclica abbondante sia per quantità che per durata; abbiamo una congestione del piccolo bacino per processi infiammatori o tumorali dell’addome oppure per una mancata azione vasocostrittrice esercitata dal miometrio per processi infiammatori o per la presenza di fibromi.

Altre cause sono legate a patologie infiammatorie dell’endometrio, a polipi endometriali o ad iperplasia dell’endomerio; non vanno neppure trascurate le alterazioni del processo della coagulazione.

METRORAGGIE
Sono delle perdite ematiche che si verificano nel periodo intermestruale, normali per frequenza e quantità; le emorragie che insorgono in donne in post-menopausa, devono soprattutto far pensare alla presenza di un tumore del corpo o del collo uterino.
Le metrorragie nelle donne in età fertile sono dovute per lo più a turbe del ciclo e si possono distinguere in:
precoce esse si verificano all’inizio del ciclo ovulatorio sotto forma di piccole macchioline della durata di 6-7 giorni a cui segue la normale mestruazione.

La causa è un difetto della fase luteinica della mestruazione precedente a causa della non avvenuta ovulazione; l’endometrio era cresciuto ma non era seguita la fase secretiva pertanto le varie parti si sfalderanno in tempi diversi.
La terapia consiste nella somministrazione di progesterone.
Verso la prima metà del ciclo ovulatorio: si verifica tra il 7° e 17° giorno del ciclo, può essere scarsa oppure decisamente più abbondante.
Quello che si verifica è un difetto a carico sia della fase follicolare che luteinica; se ‘emorragia è scarsa e si presenta solo da pochi cicli, è sufficiente la somministrazione di piccole quantità di estrogeni a cui si aggiunge gli ultimi 5 giorni una piccola dose di progesterone se invece la metrorragia è abbondante e dura da diversi mesi, bisogna indurre una crescita forzata dell’endometrio con grosse dosi di estrogeni.
Nella seconda metà del ciclo ovulatorio: compare tra il 17° giorno e l’inizio del mestruo, la causa è da reputarsi ad un difetto della fase luteinica per morte del corpo luteo o per un suo difettoso sviluppo, in questo caso la situazione è più grave e necessita di terapia estro-progestinica.

MENOMETRORRAGIA
Sono delle emorragie uterine a carattere disfunzionale, eccessive per quantità o durata e con frequenza irregolare.
Si verificano alla pubertà o nel periodo che precede la menopausa, in entrambi i casi si tratta di cicli privi di ovulazione che provocherà il persistere della fase proliferativa: l’endometrio continuerà a crescere finchè dopo circa 30-40 giorni desquamerà con conseguente sanguinamento.
Le emorragie in età puberale sono molto abbondanti per il fatto che l’utero non ha ancora acquisito la capacità di creare l’emostasi, quelle della pre-menopausa sono meno vistose ma devono essere controllate perché possono dare origine ad una iperplasia ghiandolare cistica fino ad un vero e proprio adenocarcinoma uterino.

EMORRAGIA PERI-OVULATORIA
Circa il 6% delle donne ha una piccola perdita ematica nel giorno dell’ovulazione, ciò è dovuto all’improvvisa fluttuazione ormonale conseguente allo scoppio del follicolo in attesa che si formi il corpo luteo; in alcuni casi può esserci dolore dovuto alla congestione pelvica.

DISMENORREA
Si tratta di mestruazioni particolarmente dolorose, la sintomatologia consiste in un dolore crampiforme percepito all’addome che inizia subito prima del flusso e di solito persiste per tutto il mestruo.

La dismenorrea insorge alcuni anni dopo la pubertà e si ripresenta ad ogni ciclo; può essere di tipo funzionale e in questo caso viene curata con la pillola oppure può essere di tipo organico e le cause più frequenti sono:
• impervietà dell’imene per cui il sangue è trattenuto in vagina
• stenosi cervicale
• infezioni dell’endometrio o della pelvi
• fibromiomi
• malposizioni uterine
• malformazioni uterine
Un corretto esame clinico permette di stabilire di quale tipo si tratti.

Patologie infiammatorie dell'apparato genitale femminile

Vulviti

Vaginiti

La normale secrezione vaginale ha un PH acido compreso tra i 3,5 e i 4,5; tale acidità è dovuta alla produzione di acido lattico a partire dal glicogeno per azione del bacillo di Doderlein.
Perché sia presente nell’epitelio vaginale una sufficiente quantità di glicogeno, è richiesta la presenza di un normale livello di estrogeni, per cui in qui periodi della vita in cui è bassa la produzione di estrogeni (età pre-puberale o post-menopausa), avremo un PH vaginale meno acido che facilita la crescita dei germi.
Nelle donne adulte spesso le vaginiti si associano ad uretriti.
Le principali forme di vaginiti sono:
1. vaginiti da Tricomonas: il protozoo è presente nel secreto nel 25% dei casi, non sempre il suo ritrovamento è indice di patologia, quando induce un’evidente processo infiammatorio avremo la comparsa di sintomi caratterizzati da perdite grigio-verdastre, fluide e a volte schiumose, la vagina è arrossata e dolente all’esplorazione manuale.
La donna ha intenso prurito spesso anche alla regione anale e non raro è l’interessamento delle vie urinarie.

La terapia viene fatta con Metronidazolo in somministrazione orale e per via locale, utili
Sono anche gli antibiotici del tipo Tetracicline.
2. vaginiti micotiche: il micete in causa è la candida albicans comunemente presente nel canale vagino-uretrale e che può farsi patogeno in alcune circostanze come il diabete, la gravidanza, una cura antibiotica, un calo delle difese immunitarie oppure un aumento del PH vaginale. La sintomatologia è caratterizzata da intenso prurito e da perdite bianche filamentose con presenza di chiazze biancastre a livello della mucosa vaginale.
La terapia utilizza antimicotici specifici.
3. vaginiti da stafilococchi e streptococchi: questi batteri danno origine ad una flogosi acuta, associata spesso ad una uretrite; in alcuni casi si può avere una cronicizzazione oppure un’estensione del processo infettivo verso i genitali interni ( utero, ovaie ).
Quello che è importante è stabilire di che tipo di battere si tratti e a quale antibiotico è sensibile; ciò viene fatto facendo un esame batteriologico del secreto vaginale e l’antibiogramma.
La guarigione risulta completa in circa due settimane.

Cervicite

Endometriosi

Bisogna distinguere fra endometriosi esterna ed endometriosi interna.

ENDOMETRIOSI ESTERNA
E’ caratterizzata dalla presenza di isole di tessuto endometriale dislocate al di fuori della cavità uterina; le sedi più probabili sono:
le tube dove avviene la distruzione dell’epitelio tubarico con occlusione della tuba, ciò provoca infertilità.
L’ovaio il quale tenderà ad aumentare di volume specialmente nella fase che precede le mestruazioni infatti le isole sono sensibili allo stimolo ormonale e formano sulla sua superficie le caratteristiche cisti color ciccolato conseguenza delle micro emorragie.
Il legamento largo, il legamento rotondo e la plica vescica-uterina.
I visceri quali la vescica, il retto, il sigma e l’appendice.
Le zone di maggior addensamento dell’endometriosi esterna sono comunque i legamenti utero-sacrali, le tube e le ovaie.
La causa di dislocazione di tessuto endometriale può essere di tipo embriogenetico oppure dovuta ad interventi chirurgici che abbiano messo in comunicazione la cavità uterina con quella peritoneale come ad esempio il taglio cesareo o gli interventi di plastica e ricostruzione dell’utero.

Sintomi
La sintomatologia dolorosa è sempre in relazione al ciclo mestruale; il dolore è massimo nei giorni precedenti la mestruazione e durante il flusso, nei giorni successivi si ha poi la scomparsa della sintomatologia che ricompare circa a metà del ciclo seguente con l’ovulazione.
Simili dati permettono di porre diagnosi di endometriosi nel 90% dei casi, ma quando si verifica a livello della vescica con ematuria o a livello del retto con proctoraggia, è facile sbagliare.
Oltre al dolore si può osservare una modificazione della normale posizione dell’utero che nel 70% dei casi diviene retroverso per la presenza di endometriosi posteriore.
In alcuni casi con le dita si può apprezzare la presenza a livello del fornice vaginale posteriore di isole endometriosiche percepite come piccoli pallini durissimi e per lo più dolenti.
Diagnosi
Non esistono dati utili di laboratorio ma ci si basa sul tipo di sintomi e sull’esame obiettivo; nei casi dubbi si procede a pelviscopia.
Terapia
Dipende dall’età della paziente, dalla sede e dalla gravità della patologia.
Se la sintomatologia dolorosa è modesta, la terapia è di tipo ormonale con estro-progestinici (pillola) e l’effetto risulta essere rapido, se invece ci troviamo di fronte ad una grossa localizzazione a livello dell’ovaio, bisognerà intervenire chirurgicamente rispettando il più possibile la sua struttura enucleando solo le cisti-cioccolato, diversamente si dovrà asportare tutto l’ovaio in quanto non è elusa una possibilità di degenerazione tumorale.

ENDOMETRIOSI INTERNA
Consiste nella presenza di isole endometriosiche all’interno del miometrio (tessuto muscolare dell’utero); di solito l’insorgenza è tra i 45 ed i 55 anni anche in donne che non hanno mai partorito.
Tra le possibili cause si ricorda l’embriogenesi durante la quale si verifica il dislocamento oppure il taglio cesareo nella fase di ricostruzione dell’utero, in questo caso la donna a distanza di 1-2 anni riferisce comparsa di dolore con il ciclo a livello della cicatrice del cesareo.
Da ultimo dobbiamo ricordare come causa l’esito di revisione e pulizia della cavità uterina (raschiamento) che se troppo energicamente eseguite possono sfociare in endometriosi.

Sintomi
Si hanno tutti i sintomi dell’endometriosi esterna con l’aggiunta di modificazioni della forma dell’utero, abbiamo emorragie a cui fa seguito una risposta di tipo connettivale con la formazione di zone dure e sclerotiche dolorose alla pressione; anche i questo caso il dolore è in rapporto con il ciclo mestruale.
Di fronte ad un utero che aumenta di dimensione bisogna porre diagnosi differenziale con il mioma uterino o con l’adenocarcinoma dell’endometrio.
Terapia
Dipende dall’età della donna e dalle dimensioni della patologia.
Nelle forme lievi la terapia con estro-progestinici dà risultati soddisfacenti, nelle forme più gravi e soprattutto dopo i 45 anni, si preferisce l’asportazione chirurgica dell’utero.

Il ciclo ovarico

La funzione riproduttiva inizia nella donna intorno al 12°-13° anno di età ( pubertà) e termina verso il 50° anno (menopausa).
Con la pubertà inizia una serie di fenomeni rappresentati da:
• maturazione del follicolo ovario che durante la fase ovulatoria si rompe liberando l'ovocita che può essere fecondato
• successiva trasformazione del follicolo che, dopo aver liberato l'ovocita, diventa una ghiandola endocrina detta "corpo luteo", questo se l'uovo non è fecondato, dopo 2 settimane va incontro a regressione completa.

Questi fenomeni vengono messi in evidenza dalla comparsa sia della prima mestruazione che dai caratteri sessuali secondari quali l'aumento del seno, la peluria pubica e sub-acellare.
Nella donna sessualmente matura, il ciclo ovario è composto da tre fasi: pre-ovulatoria, ovulatoria, post-ovulatoria

Fase pre-ovulatoria
Dalla pubertà e un po' meno verso la menopausa, durante ogni ciclo, circa 1000 follicoli primordiali contenei ovociti immaturi, cominciano ad accrescersi all'interno dell'ovaio, tale accrescimento è caratterizzato da un aumento di volume dell'ovocita e delle parti cellulari del follicolo; uno solo di questi follicoli arriva a completa maturazione, tutti gli altri vanno incontro regressione

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Fase ovulatoria
L'ovulazione avviene verso il 14° giorno del ciclo e consiste nella rottura della parete del follicolo con la fuoriuscita dell'ovocita maturo che arriva nel padiglione della tuba ed entra in essa pronto a percorrerla fino ad arrivare all'utero; durante questo tragitto può già essere fecondato.
Occorre notare che mentre la fase post-ovulatoria ha una durata quasi costante di 11-15 giorni, la fase pre-ovulatoria può essere estremamente variabile.

I segni clinici di avvenuta ovulazione sono:
• temperatura basale corporea: viene misurata quotidianamente al risveglio ( a digiuno, prima di alzarsi e di compiere qualsiasi movimento), i valori sono bassi nella fase follicolare, aumentano di pochissimo nella fase ovulatoria, per aumentare subito dopo e rimanere tale fino alla successiva mestruazione; stiamo parlando di alcuni decimi di grado dovuti all'effetto termogenico del progesterone.
• dosaggi ormonali: mediante la titolazione delle gonadotropine, degli estrogeni e del progesterone plasmatici, si può stabilire il momento dell'ovulazione, soprattutto il picco dell'LH permette di identificare il giorno dell'ovulazione.
Ai fini pratici di solito si esegue una determinazione del progesterone plasmatico durante la fase secretiva media cioè al 6° o al 7° giorno di ipertermia.
• biopsia endometriale: servendosi di una curette specifica, è possibile prelevare un frammento di endometrio dal fondo dell'utero, mediante esame istologico si può fare diagnosi di avvenuta ovulazione.
• esame del muco cervicale: durante la fase ovulatoria in presenza di un'elevata concentrazione di estrogeni, il muco cervicale raggiunge la massima produzione: diventa chiaro, limpido, trasparente, ha la massima filamentosità.
L'vulazione segue al picco del muco, pertanto l'osservazione del muco cervicale può essere usata anche in senso predittivo.
• in alcune donne in corrispondenza della fase ovulatoria, presentano una sintomatologia dolorosa a livello dell'ovaio intressato.

Fase post-ovulatoria
La formazione del corpo luteo fa seguito all'ovulazione; questa struttura è una ghiandola endocrina transitoria e come tale secerne estrogeni e progesterone.
Se l'ovocita non viene fecondato, il corpo luteo va incontro a regressione dopo 11-15 giorni.
Se invece si ha la fecondazione, il corpo luteo continua a svilupparsi fino alla 10^-12^ settimana di amenorrea poi regredisce e la sua funzione viene sostituita dalla placenta che nel frattempo ha raggiunto la capacità di produrre estrogeni e progesterone.

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La mestruazione
Essa è il risultato più evidente dell'attività degli ormoni ovarici; l'endometrio che ha raggiunto uno spessore di 6-7 mm, è ricco di ghiandole, arteriole e capillari ed pronto per la fase desquamativa.
La caduta più o meno rapida dei tassi ematici di estrogeni e progesterone che si verifica nelle ore precedenti al flusso, innesca una serie di avvenimenti:
• aumento della concentrazione delle prostaglandine che determina rapida vasocostrizione delle arteriose spirali e conseguente ischemia e necrosi dell'endometrio
• liberazione di enzimi idrolitici responsabili del processo di digestione delle cellule endometriali rese fragili dalla riduzione degli estrogeni.
• formazioni di ematomi con tendenza a confluire e a scollare gli strati superficiali dell'endometrio
• aggregazione piastrinica che induce la formazione di coaguli all'interno della cavità uterina
• attivazione di enzimi fibrinolitici che determinano la lisi dei coaguli con fuoriuscita di sangue liquido

La comparsa della prima mestruazione definita menarca, si verifica all'epoca
della pubertà (10-14 anni).
La durata del ciclo rappresenta l'intervallo di tempo intercorrente tra l'inizio di 2 successive mestruazioni, normalmente 28-29 giorni anche se esistono variabilità individuali notevoli.
La durata media del flusso mestruale è di 4-6 giorni ma può oscillare; anche la quantità di flusso può variare notevolmente (10-200 ml) ma generalmente si attesta fra i 40 e i 60 ml.

Sterilità femminile

La sterilità femminile può essere causata da molteplici fattori anche combinati tra loro;
i principali sono:
• endocrini: spesso in caso di alterazioni della secrezione di Prolattina o delle gonadotropine, si hanno cicli senza produzione di ovocita; tra i principali fattori responsabili di tale situazione si ricordano i tumori diencefalici, gli adenomi ipofisari, mancanza delle ovaie, ovaio policistico, tumori dell'ovaio.
Si può avere sterilità anche in caso di insufficienza secretiva del corpo luteo per alterata preparazione dell'endometrio all'annidamento.
Vi sono anche alcune malattie responsabili della sterilità come il Morbo di Cashing, l'iperplasia surrenalica, il diabete grave scompensato e le alterazioni funzionali della tiroide
• tubarici: le anomalie funzionali della tuba possono causare sterilità sia sulla fecondazione che sul transito dell'uovo fecondato; anche le anomalie anatomiche quali l'eccessiva lunghezza o la chiusura del lume tubarico, causano sterilità.
• uterini: le più comuni sono le malformazioni uterine o la presenza di fibromi alle quali si aggiungono le alterazioni dell'endometrio o addirittura l'atrofia endometriale.
• cervicali: il collo dell'utero è un fattore importante infatti a questo livello si possono avere modificazioni del muco cervicale durante il periodo ovulatorio responsabile della penetrazione degli spermatozoi nella cavità uterina, oppure lacerazioni o stenosi che possono ostacolare la risalita degli spermatozooi.
• vaginali: la mancanza della vagina, le gravi malformazioni, il vaginismo ( spasmo involontario dei muscoli che circondano l'ingresso vaginale e degli elevatori dell'ano ), le vaginiti ( a causa del processo infiammatorio) sono causa di sterilità.
• immunitari: possono essersi formati anticorpi antispermatozoi sia nel tratto genitale maschile che femminile.
• psicogeni: esistono numerosi casi di sterilità dovuta al timore di avere un figlio deforme oppure alla paura del dolore del parto.
• inspiegabili

ACCERTAMENTI CLINICI E DI LABORATORIO NELLA DONNA

1. ricerca dell'ovulazione:
• temperatura basale misurata ogni giorno per accertarne l'aumento che si verifica durante l'ovulazione
• controllo dei dosaggi ormonali del progesterone
• controllo delle caratteristiche del muco cervicale
• biopsia endometriale che evidenzia le modificazioni secretive dell'endometrio
• colpocitologia ormonale che evidenzia le modificazioni cellulari tipiche delle fasi estrogenica e progestinica del ciclo

2. ricerca della pervietà delle vie genitali:
• isterosalpingografia che permette di vedere se il liquido radiopaco, iniettato attraverso il canale cervicale, riesce a visualizzare l'utero e le tube rivelando le sedi di eventuali occlusioni.
• isteroscopia che permette di evidenziare la presenza di aderenze, polipi o miomi sottomucosi.
• salpingocromoscopia: iniezione in utero di blu di metilene durante laparoscopia o laparotomia per verificare la pervietà tubarica con un controllo visivo diretto del colorante che defluisce in peritoneo.

3. Laparoscopia:
permette di osservare aderenze peritubariche, endometriosi, malformazione
dei genitali interni e di prelevare frammenti di tessuto ovario per una eventuale analisi.

4. Prove di interazione muco:
liquido seminale in vitro per osservare la penetrabilità degli
spermatozoi attraverso il muco cervicale.

TERAPIA DELLA STERILITA'

Nella donna
La terapia si basa sulla cura degli stati flogistici, delle malformazioni anatomiche e delle alterazioni endocrine.
Nella coppia
L'inseminazione artificiale con seme del marito è ormai praticata in numerose strutture e trova notevole successo in caso di oligospermia, ostilità del muco cervicale verso gli spermatozooi.
La tecnica più recente consiste nella fertilizzazione in vitro e nel trasferimento dell'embrione in utero integro; le indicazioni per questa metodica sono:

• esiti di infezioni pelviche, prevalentemente stenosi tubariche
• sperma anormale
• endometriosi
• fattori immunologici
• sterilità inspiegata

Contraccettivi ormonali

PILLOLA COMBINATA ESTROPROGESTINICA
Si tratta di un'associazione di estrogeni e progestinici, generalmente il rapporto è bilanciato però vi possono essere preparati a prevalenza dell'uno o dell'altro componente, a seconda delle caratteristiche delle pazienti a cui è destinato.
La pillola viene assunta la prima volta dal 5° giorno del ciclo per 21 giorni consecutivi, dopo un intervallo di 7 giorni di sospensione, si riprende il trattamento per altri 21 giorni; durante la settimana di sospensione compare un flusso pseudo mestruale da privazione, generalmente più scarso del solito.
Negli ultimi 10-15 anni sono state create prima le pillole bifasiche poi quelle trifasiche per cercare di imitare nel miglior modo possibile il quadro ormonale del ciclo mestruale e allo stesso tempo per ridurre il dosaggio ormonale totale per ogni ciclo.

Meccanismo d'azione
L'azione si esplica a livello ipotalamo-ipofisario causando una soppressione dei livelli basali degli ormoni LH e FSH ed una abolizione del loro picco a metà ciclo, ne consegue un blocco ovulatorio in quanto a livello ovario non si ha maturazione follicolare fino all'ovulazione.
Oltre a ciò intervengono altre modificazioni periferiche secondarie alla somministrazione cronica della componente progestinica che rendono improbabili sia la fecondazione sia l'impianto; si ricorda che la capacità contraccettiva viene meno in proporzione al numero di confetti dimenticati.

A livello della cervice:
il progesterone inibisce l'effetto stimolante esercitato dagli estrogeni sulla penetrabilità del muco cervicale ciò provoca una marcata riduzione del numero degli spermatozooi che entrano nel canale cervicale.

A livello tubarico:
viene alterata la regolare successione dei movimenti tubarici e del processo di ciliogenesi, rendendo difficoltoso un eventuale concepimento e trasporto dell'embrione verso l'utero.

A livello endometriale:
la mucosa non subisce le modificazioni cicliche caratteristiche ma, per tutta la durata del trattamento, assume un aspetto pseudo-gravidico, creando un ambiente ostile all'impianto.

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Benefici
Oltre all'afficacia anticoncezionale, la pillola esercita un effetto protettivo nei confronti di:
• malattia infiammatoria della pelvi
• gravidanza ectopica
• cancro endometiale
• cancro ovario e cisti ovariche funzionali
• malattie benigne della mammella

Inoltre è utilizzabile per diversi disordini mestruali come:
• flussi irregolari
• sindrome pre-mestruale
• menorragie
• dismenorrea

Criteri di assunzione
1. per diminuire gli effetti collaterali è conveniente iniziare con il dosaggio più basso di estrogeni ed invitare la paziente a ridurre nettamente il fumo soprattutto se è in un'età compresa tra i 35 e i 45 anni
2. la pillola deve essere sospesa un mese prima di un intervento chirurgico e diversi mesi prima della ricerca di una gravidanza.
3. la pillola non dovrebbe essere sospesa periodicamente (3-6 mesi) senza una motivazione medica reale.
4. il trattamento può iniziare: subito dopo un aborto se questo si verifica prima della 14^ settimana oppure 2 settimane dopo un aborto che si verifichi oltre la 14^ settimana o dopo il parto in caso di non allattamento
5. l'ampicillina, la penicillina e le tetracicline riducono l'assorbimento degli estrogeni abbassando la capacità contraccettiva della pillola.

CONTROINDICAZIONI ALL'USO DI ESTROPROGESTINICI

Contraccettivi meccanici

DISPOSITIVI INTRAUTERINI
Sono comunemente noti con il nome di "spirali" per la forma dei primi modelli; sono costituiti da materiale plastico inerte reso radiopaco dall'aggiunta di sali di bario.
Il dispositivo viene inserito dal ginecologo all'interno della cavità uterina mediante un'apposita canula: una volta introdotto può essere lasciato in sede per 1 - 3 anni; un sottile filo di nylon o di seta attaccato all'estremità del dispositivo, fuoriesce in vagina attraverso il collo dell'utero e testimonia la presenza in cavità della spirale.

Meccanismo d'azione
Il principale meccanismo d'azione è quello di impedire l'annidamento dell'ovulo, infatti determinano rapidamente una reazione infiammatorio da corpo estraneo a livello dell'endometrio dove le cellule della risposta infiammatoria sono in grado di distruggere l'uovo fecondato e gli spermatozoi attraverso il meccanismo della fagocitosi.
Le spirali cosiddette "medicate" in quanto hanno un serbatoio di progesterone, grazie all'azione del progesterone stesso provocano una trasformazione deciduale della mucosa e un aumento della viscosità del muco cervicale.

In caso di una infezione pelvica, occorre effettuare un trattamento antibiotico e rimuovere il dispositivo se l'infezione non risponde agli antibiotici entro 24-48 ore.

Tumori della vulva

TUMORI EPITELIALI BENIGNI
Sono piuttosto rari e vengono distinti in solidi e cistici.

1. Forme solide:
sono rappresentate da formazioni peduncolate definiti fibromi, miomi o lipomi a seconda della loro costituzione anatomopatologica; la più comune è una formazione peduncolata molle ricoperta di cute definita "mollusco pendulo" che si riscontra spesso a livello del grande labbro.
2. Forme cistiche:
sono rappresentate soprattutto dalla cisti della ghiandola del Bartolini, secondaria in genere ad un processo infiammatorio che determina la chiusura del dotto escretore; dal punto di vista clinico si osserva una tumefazione di volume vario, posta al 3° posteriore del grande labbro, non dolente, contenente liquido sieroso o siero-ematico, diventano dolenti quando sopraggiunge un processo infiammatorio.
La terapia è chirurgica e si basa sull'asportazione della cisti.

TUMORI EPITELIALI MALIGNI
Il più comune è il carcinoma che rappresenta il 5% delle forme neoplastiche dell'apparato genitale femminile.
Sono più colpite le donne in menopausa tra i 60 e i 70 anni e sorge spesso a livello delle grandi labbra (60%), delle piccole labbra (20%), del clitoride (20%).
All'osservazione può manifestarsi in forma nodulare caratterizzata da un piccolo nodulo che tende a portarsi in profondità mentre in superficie si forma un ulcera, oppure in forma esofitica, caratterizzata da vegetazioni irregolari a cavolfiore con superficie necrotica facilmente sanguinante.

Sintomatologia
E' rappresentata dal prurito che viene in seguito accompagnato da bruciore più o meno intenso; si nota inoltre la presenza di un noduletto o di un'escoriazione a seconda della forma.
Quando si ha l'interessamento dei linfonodi inguinali, si osservano tumefazioni a carico delle linfoghiandole inguino-femorali.

Terapia
E' chirurgica e si basa sulla vulvectomia, con asportazione dei linfonodi regionali seguita da radioterapia.

Tumori della vagina

TUMORI BENIGNI
Sono rari, i più comuni sono le cisti del dotto di Gartner-Malpighi localizzate nella parte alta della vagina o nei fornici laterali, entrambe al di sotto della mucosa.
La terapia è chirurgica e consiste nell'asportazione della cisti

TUMORI EPITELIALI MALIGNI
Il carcinoma della vagina è il tumore più importante della vagina anche se raro, rappresenta il 5% delle neoplasie dell'apparato genitale femminile, colpisce con maggior frequenza le donne tra i 50 e i 60 anni e si localizza soprattutto a livello della parete posteriore della vagina nel terzo superiore.
All'osservazione presenta un aspetto nodulare con proliferazione papillare oppure endofitico con la presenza di un'area ulcerata facilmente sanguinante.
Precocemente il carcinoma diffonde per contatto ai tessuti paravescicali, all'uretra, al retto, alla vulva, mentre la diffusione metastatica avviene per via linfatica e raggiunge i linfonodi inguinali, iliaci, ipogastrici e lomboaortici.

Sintomatologia
E' rappresentata da leucorrea con la presenza di siero e sangue e da perdite ematiche nelle forme ulcerative.

Terapia
Asportazione chirurgica della vagina

TUMORI MALIGNI CONNETTIVALI
Il sarcoma della vagina è un tumore abbastanza raro e si presenta in due forme:
1. sarcoma delle bambine: ha un aspetto a grappolo ed insorge nell'età infantile o pre.pubere
2. sarcoma delle adulte: si presenta con aspetto nodulare, infiltra la parete fino ad occludere il lume della vagina e spesso va incontro ad ulcerazione.

Sintomatologia
Il sintomo principale è costituito dalle perdite ematiche accompagnate da disturbi vescicali e rettali quando questi organi sono interessati dalla neoplasia

Terapia
Asportazione chirurgica della vagina seguita da radioterapia.

Tumori dell'utero

TUMORI EPITELIALI BENIGNI
Il più comune è il polipo uterino che può localizzarsi nel corpo o nel canale cervicale.

POLIPO DEL CORPO
Ha origine dalla mucosa e sporge nella cavità uterina; il volume e il numero può variare notevolmente.
La sede è soprattutto nel fondo uterino e qualora le dimensioni siano molto grandi, possono sporgere nel canale cervicale o in vagina; hanno colorito roseo, consistenza molle e superficie liscia.

Sintomatologia
Quando raggiunge dimensioni ragguardevoli, provoca dolore a causa delle contrazioni che l'utero compie per tentare di espellerlo come se fosse un corpo estraneo; quando il polipo presenta alterazioni vascolari, si possono avere leucorrea e metrorragie.

POLIPO DEL CANALE CERVICALE
Sono in genere più frequenti di quelli del corpo e fanno seguito a processi infiammatori, talvolta sono unici e presentano un peduncolo per cui possono fuoriuscire dall'orifizio uterino esterno; le dimensioni vanno da pochi millimetri a 2-3 centimetri.

Sintomatologia
Può essere assente o caratterizzata da perdite ematiche dopo il coito o irrigazioni vaginali

Terapia
E' basata sull'asportazione del polipo seguita da raschiamento endouterino ed esame istologico.

TUMORI CONNETTIVALI BENIGNI

FIBROMA
E' piuttosto frequente, colpisce le donne nullipare in età feconda e la prevalenza è di 1:5.
La causa è sia legata al fattore ereditario sia al fattore endocrino, in quest'ultimo caso si reputa importante l'iperestrogenismo che provoca un aumento della moltiplicazione cellulare favorendone l'insorgenza; sembra coninvolto anche l'ormone GH e il progesterone.
All'osservazione il fibroma si presenta in forma nodulare con uno o più noduli di volume e forma variabili; il colorito può essere roseo o biancastro.
In base alla sede i fibromi possono essere:
• sottomucosi: se si sviluppano al di sotto dell'endometrio, sporgendo nella cavità uterina (5% del totale)
• intramurali: se si sviluppano nel miometerio,modificando la forma dell'utero
• sottosierosi: se si sviluppano sotto la sierosa peritoneale
• infraligamentari: se si sviluppano tra le pagine del legamento largo

La sintomatologia nel 50-70% dei casi assente e la scoperta viene fatta durante una visita ginecologica, negli altri casi si potranno verificare:
episodi menometrorragici che sono più severi in caso di noduli sottomucosi e se ripetuti, possono dare gravi quadri di anemia.
Leucorrea per l'aumento della secrezione delle ghiandole cervicali causata dalla congestione uterina dovuta al fibroma.
Sterilità ed infertilità quando il fibroma si localizza a livello degli angoli tubarici, in questo caso si ha un ostacolo alla discesa dell'uovo nella cavità uterina.
Il fibroma può anche causare aborto, parto prematuro, distacco precoce di placenta, anomalie di presentazione del feto.
Sintomi soggettivi: sono in rapporto al volume a alla sede e sono per lo più rappresentati dal dolore e dalla pressione intraddominale.
I fibromi sottomucosi, se peduncolati, provocano delle contrazioni da parte dell'utero che cerca di espellerli come se fossero un corpo estraneo.
Quando i fibromi sono particolarmente voluminosi, si può avere dolore per la compressione sugli organi vicini quali la vescica, gli ureteri o i vasi e i nervi pelvici, in tale caso si può manifestare dolore di tipo sciatico ed edemi agli arti inferiori.

Terapia medica
Si può attuare nei casi di fibromi di piccolo volume; si somministrano progestinici dal 5° al 24° giorno del ciclo per controllare gli episodi menometrorragici.

Terapia chirurgica
E' basata sull'asportazione del nodulo oppure sull'isterectomia totale quando tutto l'utero è fibromatoso o il numero dei noduli è tale da non consentire l'enucleazione.

TUMORI EPITELIALI MALIGNI

CARCINOMA DELLA PORTIO
La parte di collo dell'utero che sporge in vagina è definita "portio"; il carcinoma del collo dell'utero è raro nelle donne vergini, mentre è più frequente nelle donne con elevata attività sessuale e iniziata precocemente oppure che hanno avuto numerosi pater, inoltre sembra che l'incidenza della neoplasia aumenti con il numero delle gravidanze.
Si è anche notato che un processo flogistico cronico può dare luogo a fenomeni displastici che possono evolvere verso forme neoplastiche.
Il carcinoma della portio rappresenta il 95% dei carcinomi del collo e può presentarsi sotto varie forme a seconda dell'estensione.

CARCINOMA DEL CANALE CERVICALE
Rappresenta il 5-10% dei carcinomi del collo dell'utero; dal punto di vista sintomatologico è molto più silente della forma che colpisce la portio ed ha caratteristiche di insorgenza simili.

Entrambe le forme possono diffondersi :
1. per contiguità verso le strutture vicine ( vagina, corpo dell'utero, retto, vescica, uretere)
2. per via linfatica nei linfonodi regionali come gli iliaci esterni, ipogastrici, sacrali, inguinali
3. per via ematica con la quale le metastasi possono raggiungere il fegato, i polmoni, le ossa e l'encefalo

Sintomatologia
I segni clinici inizialmente scarsi, sono:
•leucoxantorrea ossia perdite bianco-giallastre che spesso si trasformano in siero-purulenta oppure tipo "acqua di lavatura di carne"
• perdite ematiche dai genitali per il danno a livello dl collo dell'utero
• dolore che inizia quando si ha l'interessamento dei nervi
• disturbi urinari ( sangue nelle urine, riduzione delle urine, aumento della frequenza delle minzioni ) che si manifestano quando si ha l'interessamento della vescica
• senso di compressione rettale quando viene interessata la parete del retto

Diagnosi
viene fatta tramite il "Pap-test"con il quale si osservano al microscopio le cellule prelevate dalla portio e dal canale cervicale, oppure tramite il "Colposcopio", un apparecchio che permette di osservare la portio a parecchi ingrandimenti, oppure con la " biopsia mirata "con la quale si preleva un frammento da una zona sospetta per essere poi analizzato.

Terapia
Dipende dallo stadio della malattia:
• terapia chirurgica: si effettua nei molto iniziali con una piccolissima asportazione mirata, oppure nei casi avanzati dove si esegue l'asportazione dell'utero
• terapia radiante: è attuata nei casi di stadio iniziale quando non sia possibile intervenire chirurgicamente o come terapia complementare post-operatoria nei casi con linfoghiandole positive; nei casi di stadio avanzato si attua "radiumterapia" inserendo contenitori di radium o cesio nel canale cervicale oppure "telecobalto terapia" per via transcutaneo o transvaginale
• chemioterapia: viene attuata solo in casi molto avanzati o nelle recidive

CARCINOMA DELL'ENDOMETRIO
Il tumore del corpo dell'utero raggiunge per frequenza quello del collo, rappresentando circa il 35% dei tumori dell'apparato genitale femminile; questa neoplasia colpisce soprattutto le donne dopo la menopausa tra i 55 e i 65 anni e la diffusione metastatica è più lenta e tardiva rispetto alle forme tumorali della portio.
Tra i fattori predisponesti si considerano l'iperestrogenismo oltre alla policistosi ovarica, l'obesità, l'ipertensione, le donne nullipare o sterili.
La forma più comune è l' adenocarcinoma in cui l'atipia cellulare può essere più o meno marcata, ma questo è molto importante in quanto l'atipia è in rapporto con la velocità di diffusione: più il carcinoma è differenziato, migliore è la prognosi.
Il tumore diffonde:
• per contiguità: l'interesamento del miometrio è piuttosto lento
• per via linfatica: è la più comune anche se la più tardiva; le linfoghiandole colpite per prime sono quelle lombari, poi quelle ipogastriche e le iliache
• per via ematica: le metastasi possono raggiungere il fegato e il polmone

Sintomatologia
In genere i segni si manifestano piuttosto tardivamente e sono caratterizzati da:
1. perdite ematiche di colorito rossastro
2. leucoxantorrea con perdite bianco-giallastre maleodoranti provenienti dalle zone in necrosi
3. dolore

Diagnosi
Si basa sull'esame istologico del materiale prelevato dalla cavità uterina mediante raschiamento endometriale.

Terapia
Si basa sull'asportazione dell'utero, delle ovaie e dei linfonodi satelliti quando non sia possibile eradicare il tumore in modo circoscritto.
La terapia radiante viene eseguita quando il rischio operatorio è molto elevato o quando la neoplasia sia ad uno stadio avanzato; la tecnica è basata sull'introduzione di radium nella cavità uterina associata alla telecobaltoterapia transcutanea.

TUMORI CONNETTIVALI MALIGNI

SARCOMA
Il sarcoma può svilupparsi sia nel collo che nel corpo dell'utero.
Quello del collo dell'utero è una neoplasia che colpisce le donne tra i 40 e i 50 anni ed è simile ad un polipo cervicale, con uno sviluppo rapido e metastasi molto frequenti.
La sintomatologia è caratterizzata da fenomeni metrorragici e da leucoxantorrea particolarmente fetida.
Quello del corpo dell'utero è più frequente e può localizzarsi sia nel miometrio che nell'endometrio; le metastasi, piuttosto precoci, diffondono per via linfatica o ematica ai linfonodi regionali, al fegato,ai polmoni e allo scheletro.
La sintomatologia è caratterizzata da episodi metrrorragici con leucoxantorrea e da dolori a livello dell'ipogastrio

Terapia
In tutte le forme sarcomatose, la terapia si basa sull'isterectomia con l'asportazione delle ovaie spesso associata a terapia radiante; tumore altamente maligno.

TUMORI DELL'OVAIO
Sono per lo più benigni e in questo gruppo rientrano:

CISTI FOLLICOLARI
Prendono origine da un follicolo in maturazione che non va incontro a rottura ma ad una sovradistensione, la causa può essere un'alterata secrezione di gonadotropine ipofisarie o ad un fatto infiammatorio.
Sono solitamente piccole e a volte trovarsi sulla superficie esterna dell'ovaio.

Sintomatologia
I segni clinici sono scarsi, in alcuni casi è presente un senso di pesantezza e dolorabilità in prossimità dell'ovaio interessato; possono aversi anche irregolarità del ciclo

Terapia
Si basa sulla somministrazione di estroprogestinici; occorre notare che a volte queste cisti vanno incontro a regressione spontanea entro alcuni mesi senza alcun trattamento.
In caso di cisti particolarmente voluminose, sa attua l'enucleazione della cisti in età fertile oppure l'asportazione dell'ovaio in età pre-menopausale.

FIBROMA
Neoplasia benigna molto rara, con superficie esterna liscia; la sintomatologia è caratterizzata dal dolore e dal senso di peso nei quadranti inferiori dell'addome, la terapia è chirurgica.

TERATOMI
Le cisti dermoidi costituiscono il tipo più frequente di teratomi (90%) e il 25% di tutte le neoplasie ovariche; i teratomi immaturi, altamente maligni, sono rari (1%).
Possono raggiungere un grosso volume e pesare oltre i 500 grammi.

Sintomatologia
Dipende dal volume di solito si avverte senso di pesantezza e dolore nella porzione inferiore dell'addome.

Terapia
E' basata sull'asportazione chirurgica del tumore, l'eradicazione dell'utero e delle ovaie con annessa terapia radiate, si effettua in caso di teratoma maligno.

Fra le forme maligne si ricorda:

SARCOMA
E' un tumore raro che si sviluppa in età giovanile, si presenta voluminoso con superficie irregolare e consistenza molle; le metastasi sono precoci.

Sintomatologia
Si sviluppa ascite (addome globoso per raccolta di liquidi) con rapido decadimento delle condizioni generali.

Terapia
E' di tipo chirurgico con asportazione di utero e ovaie, seguita da terapia radiante.

TUMORE DI KRUKENBERG
E' un tumore dovuto a metastasi provenienti dallo stomaco a dall'intestino, l'ovaio può raggiungere il diametro di 10 centimetri.

Sintomatologia
Si basa sull'amenorrea, sulla dispepsia, sui dolori epigastrici e sull'ascite.

Terapia
E' chirurgica, ma a volte non è sufficiente a salvare le pazienti.

Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è una malattia parassitaria comune all'uomo e ad alcuni animali domestici.
Malattia frequente, spesso a decorso asintomatico e per lo più benigna, può presentare una certa gravità quando colpisce una donna gravida, in questo caso infatti è in grado di infettare il feto che può morire in utero o presentare alla nascita o a distanza di tempo, lesioni di vario tipo e gravità.
Il "toxoplasma gondi" ha un ciclo riproduttivo sessuato ed uno asessuato.
Il ciclo sessuato si riscontra solo nel gatto ed in alcuni felini, porta alla formazione di ovocisti che vengono eliminate con le feci e che nell'ambiente esterno danno origine a delle sportule resistenti anche per mesi. Attraverso l'ingestione di carni (crude o poco cotte) contenenti cisti o verdure contaminate da ovocisti, si ha il contagio di carnivori compreso l'uomo, nei quali si svolge il ciclo asessuato del toxoplasma che, superata la mucosa intestinale, tramite il torrente circolatorio raggiunge organi e tessuti, moltiplicandosi all'interno delle cellule.
L'organismo umano reagisce all'infezione formando anticorpi; i primi che si formano sono IgM che compaiono una settimana dopo il contagio raggiungendo il massimo dopo una settimana e regredendo in circa 4 mesi, comunque la presenza di IgM non è assolutamente prova di infezione recente perché a volte esse persistono molti mesi dopo il contagio.
I veri anticorpi immuni sono le IgG che compaiono 15 giorni dopo il contagio, raggiungono la concentrazione massima verso la fine del 2° mese e mantengono un livello stabile per circa 1 anno, poi si abbassano ma rimangono per sempre.
Quindi di regola una toxoplasmosi recente è caratterizzata da un elevato tasso di IgM e da uno basso di IgG, mentre in una di vecchia data è esattamente il contrario.
Un soggetto viene considerato immunizzato se ha tassi anticorpali di 10 UI/ml; molto immunizzato se ha tassi anticorpali da 300 a 3.000 UI/ml; sospetto di prima infezione se se si ha un elevato tasso di IgM ed una basso di IgG.
E' necessario ripetere un controllo a distanza di 2 -3 settimane per avere la certezza.

Infezione
I mezzi più comuni di contaminazione sono rappresentati dai cibi poco cotti e non ben lavati, contenenti le cisti del parassita.
L'infezione acuta materna è la condizione giusta per infettare il feto: più la gravidanza è avanzata, maggiore è il rischio di contaminazione fetale ma minore è la gravità della malattia.
Il toxoplasma si incista nella placenta dando zone di necrosi e di rammollimento.

Sintomatologia
Nella madre:
• Nessun sintomo
• Interessamento linfoghiandolare con adenopatia non dolente a livello cervicale, occipitale e talvolta ascellare, persistente per parecchi mesi; si può associare astenia, cefalea, dolori muscolari e febbricola.
•Forma grave fortunatamente rara, con diffusione tipo infezione
Nel feto:
• Nel 1° trimestre si ha quasi sempre aborto
•Nel 2° trimestre si ha la morte endouterina fetale oppure una grave fetopatia con interessamento pluriviscerale ( cuore, polmoni, fegato, cervello ecc. ) che difficilmente permette la sopravivenza dopo la nascita.
•Nel 3° trimestre si ha un'infezione neonatale che si manifesta nel 30% con segni clinici e nel 70% in forma subclinica, in questo caso il neonato può presentare modificazioni dl volume del cranio, idrocefalia, encefalomieliti ( torpore e convulsioni), manifestazioni oculari, setticemia generalizzata con ittero e morte nelle prime ore di vita
•Forme attenuate che si renderanno visibili in età scolare come strabismo, miopia e crisi convulsive.

Terapia
Attualmente l'antibiotico più usato è la"spiramicina" a dosi di 3 gr. al giorno per 4 settimane per 2-3 cicli distanziati tra loro di 15 giorni.

Rosolia e gravidanza

La rosolia è causata da un virus del gruppo dei Togavirus in grado di determinare una grave embrionopatia malformativa quando la malattia viene contratta dalla madre nel corso del primo trimestre di gravidanza.
In tale periodo il rischio di danni permanenti fetali è elevatissimo e tanto maggiore quanto più iniziale è l'età gestazionale; essi riguardano l'occhio (cataratta, glaucoma), l'orecchio (sordità),
il cuore e i grossi vasi, il sistema nervoso (ritardo psico-motorio).
Nel caso in cui l'infezione avvenga dopo il primo trimestre, si può verificare una fetopatia caratterizzata da:
• Epatosplenomegalia (aumento del volume del fegato e della milza)
• Anomalia dell'osteogenesi e dell'ossificazione
• Ritardato sviluppo psico-motorio

Questi bambini possono essere per molto tempo dopo la nascita portatori del virus a livello della faringe, rappresentando una pericolosa fonte di contagio anche per gli adulti.
Se la donna è stata vaccinata o ha contratto la malattia anni prima, è un soggetto immune e pertanto una reinfezione è improbabile ed anche se avvenisse la fase viremica sarebbe assente o talmente lieve da non provocare danni al feto.
La protezione dei soggetti non immuni, viene fatta con la vaccinazione che è controindicata durante la gravidanza in via precauzionale, mentre può essere effettuata in qualsiasi momento del periodo fecondo, salvo la prescrizione per almeno tre mesi di un anticoncezionale per evitare una gravidanza che potrebbe essere a rischio per la presenza del vaccino.