Epatiti
virali
Si definisce epatite virale un processo infiammatorio a carico del fegato
dovuto ad infezione virale e caratterizzato da morte del tessuto ed infiltrato
infiammatorio a decorso acuto o cronico.
Diversi virus possono scatenare un’epatite (citomegalovirus, herpes simplex,
cocxsakie virus) ma di solito ci si riferisce ai veri e propri virus
dell’epatite ossia a quello dell’epatite A, dell’epatite B e a quello
dell’epatite C.
CLASSIFICAZIONE
Epatite A
Presenta breve incubazione (15-60 giorni) ed ha una contagiosità elevata.
Predilige l’infanzia e l’adolescenza; la trasmissione è oro-fecale per
contagio diretto fra persone umane o per ingestione di acqua o alimenti infetti,
rara è la trasmissione materno-fetale.
Il virus (HAV) viene inattivato da diversi agenti chimici come la formalina e il
cloro oppure dalla luce ultravioletta e da temperature superiori ai 60°,
risulta invece resistente all’etere, al congelamento, agli acidi e a
temperature inferiori ai 60°.
Epatite B
E’ diffusa in tutto il mondo e può colpire tutte le categorie.
Un tempo si pensava che potesse essere trasmesso solo con infusione o contatto
di sangue e dei suoi derivati, oggi si sa per certo che il virus è presente in
quasi tutte le secrezioni e i fluidi degli individui infetti (saliva, sperma,
succo gastrico,liquido sinoviale, latte, urine, feci).
Certamente il contatto con il sangue è la via di trasmissione più importante,
ciò avviene non solo per inoculazione ma anche accidentalmente attraverso
ferite della cute o delle mucose come quelle delle labbra.
Certamente un ruolo importante è svolto anche dallo scambio di aggetti
traumatizzanti quali rasoi,spazzolini da denti, forbici, orecchini, strumenti
utilizzati per il tatuaggio e per l’agopuntura.
Un’altra via importante di trasmissione è quella sessuale, comportamenti
omosessuali sono a rischio, ma non vanno dimenticati lo scambio di siringhe e di
rasoi da barba; da ciò risulta che anche la trasmissione materno-fetale è un
evento possibile.
Il virus (HBV) viene inattivato dal trattamento con acidi e da temperature a
partire da 121°, risulta invece resistente al congelamento, all’etere, alla
luce ultravioletta e alle temperature inferiori a quella indicata.
Epatite C
Il virus (HCV) può essere eliminato con procedure di riscaldamento a 100° per
5 minuti oppure a 60° per 10 ore.
L’epatite C ha spesso un decorso cronico, il pericolo più grande è dovuto al
suo andamento asintomatico che subdolamente provoca una danno irreparabile
sfociando da ultimo in cirrosi.
Fortunatamente questa complicanza si manifesta solo in un gruppo ridotto di
malati e nell’arco di decenni di infezione,mentre nella maggior parte dei casi
la malattia,seppure cronica,ha decorso più benigno.
La trasmissione rispecchia quella dell’epatite B così come è anche simile la
procedura della sua distruzione; la trasmissibilità dalla madre al neonato è
rara ad eccezione dei casi in cui la madre abbia un’infezione da HIV.
L’epatite C sembra manifestarsi più facilmente in soggetti con epatite
cronica, cirrosi epatica e tumori del fegato
Mentre il virus dell’epatite di tipo A ed alcuni di tipo C hanno un’azione
diretta sull’epatocita provocandone la distruzione, quello di tipo B ed alcuni
di tipo C si insediano all’interno delle cellule epatiche e ne sfruttano le
strutture per replicarsi senza distruggerle, si realizza in questo modo una
perfetta simbiosi tra il virus infettante e l’ospite come dimostra la presenza
di molti individui portatori sani cioè che non manifestano segni di malattia.
Quindi ciò che provoca la malattia è la reazione immunitaria del nostro
organismo contro il virus ciò provoca la distruzione delle cellule epatiche che
contengono il virus il quale si trova così libero nel sangue ma questa manovra
nelle fasi iniziali è sfavorevole in quanto il virus può raggiungere altri
epatociti e infettarli.
Nel frattempo però l’organismo ha prodotto e liberato una grossa quantità di
anticorpi che sono in grado in una fase successiva di intercettare e legarsi al
virus che si trova libero nel sangue a questo punto il complesso virus-anticorpo
viene riconosciuto dalle cellule spazzino (macrofagi) e distrutto; ecco che la
fase di guarigione, anche se lentamente, ha inizio.
Un’evenienza possibile anche se fortunatamente piuttosto rara, è quella di
una risposta immunitaria troppo energica e così massiccia da provocare la morte
della maggior parte delle cellule epatiche con l’insorgenza di quella che
viene definita epatite fulminate in quanto l’insufficienza epatica è così
grave da portare a morte in pochi giorni.
Ciò si verifica quando il sistema immunitario tarda a mettersi in moto
permettendo al virus di replicarsi ed infettare un gran numero di cellule, poi
quando l’azione immunitaria parte, questa è diretta contemporaneamente contro
tutte le cellule infettate con un danno massiccio del fegato.
Tale situazione si verifica di solito in soggetti giovani o in quelli che
assumono farmaci immunosoppressori.
Epatite D
L’epatite D è causata da un virus a RNA che necessita di una precedente
infezione da virus dell’epatite B per potersi replicare, infatti il 14% dei
soggetti con epatite cronica HbsAg positiva, sono affetti da epatite D: Questa
percentuale è scesa rispetto agli anni 80 grazie ad una riduzione dell’epatiteB
e alla riduzione da parte dei tossicodipendenti dell’uso promiscuo delle
siringhe.
Epatite E
E’ stata scoperta nel 1990 e il virus (HEV) viene trasmesso per via
oro-fecale; negli anni 80 era stata definita come epatite non A-nonB.
L’epatite E è di tipo acuto a risoluzione spontanea, non evolve verso la
cronicità, può avere occasionalmente un decorso fulminante, ma quello che la
caratterizza è la sua particolare gravità per la donna gravida.
Il virus è un RNA abbastanza debole e circola in tutti paesi dove le condizioni
igieniche sono precarie, pertanto è diffusa in Asia,con esclusione del
Giappone, tutto il continente africano, Egitto, Senegal, Costa D’avorio,
Messico, mentre non ne è stata segnalata la presenza in Europa o in Nord
America.
L’epatite E si diffonde per via oro-fecale prevalentemente con la
contaminazione delle acque e spesso assume le caratteristiche di grandi
epidemie.
Il periodo di incubazione è in media 40 giorni (da 15 A 60 giorni) e si
manifesta con ittero,stanchezza , anoressia, vomito, diarrea e febbre, è di
solito una malattia benigna e si risolve spontaneamente da 3 settimane a 3 mesi.
Epatite G
Due virus denominati GBV-A e GBV-B sono stati isolati nel 1995 hanno un genoma
ad RNA simile a quello del virus dell’epatite C, ma questi virus sono capaci
di infettare solo le scimmie.
Nel 1996 è stato però isolato un altro virus chiamato GBV-C in grado di
infettare l’uomo; è un virus con una struttura abbastanza debole e pertanto
è discretamente vulnerabile, si trasmette con il sangue, non dà complicanze e
spesso l’infezione si risolve spontaneamente.
Sembra che ne siano maggiormente colpiti i soggetti affetti da epatite C.
Markes sierologici
Epatite A La formazione di anticorpi comprende la presenza precoce di IgM
anti-HAV che persistono per 4-5 mesi, ma già nel periodo di convalescenza
tendono a prevalere le IgG anti-HAV le quali persistono per più di 6 mesi.
La diagnosi viene quindi posta dimostrando la presenza di un alto titolo di IgM
anti-HAV nel sangue.
Epatite B L’HbsAg compare nel sangue circa 1 mese prima che si manifestino i
segni clinici questo sta a significare che il virus si sta già replicando e che
questa porzione di virus è già circolante.Si formano gli anticorpi che però
sono ancora troppo pochi per scatenare la reazione immunitaria, pertanto il
virus continua a replicarsi fino a raggiungere una concentrazione tale (dopo
circa un mese dal contagio) da rendere visibile all’interno delle cellule
epatiche, tramite biopsia, la componente HbcAg.
Nel frattempo la carica virale continua ad aumentare e nel sangue è ora
visibile anche la componente virale HbcAb con la formazione di anticorpi IgM e
subito dopo di IgG che rimangono visibili per 2-3 anni ed anche più, quindi in
una valutazione iniziale riscontrare la presenza di anticorpi anti-HbsAG o
anti-HbcAb di tipo IgM, è indice di infezione in corso.
Epatite C
L’infezione causa raramente sintomi specifici avendo andamento per lo più
asintomatico.
Nel 15-20% dei casi abbiamo una forma acuta che si manifesta con nausea, vomito,
grande debolezza ed ittero. Purtroppo sono pochi i malati che superano la fase
acuta con completa guarigione, gli altri hanno un andamento cronico; in questo
secondo gruppo la percentuale più grande non presenta rischi per la qualità
della vita e la sopravvivenza mentre la minoranza può
sviluppare la cirrosi.
I dati più recenti sembrano mostrare che la probabilità di manifestare la
cirrosi, dipenda dall’età di acquisizione dell’infezione con maggior
rischio per coloro che si ammalano in età più avanzata oppure per coloro che
abusano di alcool.
L’andamento delle transaminasi,valutate tramite prelievo di sangue, non sempre
rispecchia la gravità della malattia infatti in alcuni casi queste possono
avere valori normali.
La determinazione del genotipo virale e la carica virale, sono ancora in fase di
perfezionamento per stabilirne il valore di prognosi.
Sicuramente la biopsia epatica resta tutt’oggi uno degli esami più utili per
definire lo stadio della malattia e la prognosi.
SEGNI CLINICI
Il periodo di incubazione per l’epatite di tipo A è di 15-60 giorni mentre
per l’epatite di tipo B e C varia fra i 30 e i 180 giorni ma anche più.
La malattia può esordire con febbre e con una fastidiosa sensazione di nausea
spesso accompagnata da rifiuto per il fumo da parte dei fumatori per poi
proseguire verso una riduzione della alimentazione e comparsa di vomito
alimentare.
Queste manifestazioni non sono per nulla specifiche e possono far pensare ad una
sindrome influenzale, pertanto la diagnosi di epatite è difficile e si protrae
fino alla comparsa dell’ittero più rapido nell’epatite di tipo A.
Quando esso compare siamo nella percentuale dei casi in cui la malattia è in
forma conclamata ma come vedremo ciò non è sempre vero.
In tale fase il paziente comincia ad osservare le urine color marsala per la
presenza di bilirubina e feci chiare per mancanza dei bilinogeni fecali, inoltre
il suo stato di salute sembra migliorare se si esclude una dolenza addominale
nell’area del fegato (sotto l’arco costale a dx).
Come si accennava poco sopra esiste spesso una forma senza sintomi nel senso che
la malattia insorge in maniera molto subdola ed insidiosa e spesso non viene
riconosciuta, ciò si verifica soprattutto nell’infanzia e nelle epatiti di
tipo B e C e in almeno il 50% delle infezioni.
Diagnosi
Si basa sulle indagini di laboratorio con la possibilità di un aumento della
VES, con un emocromo pressoché normale se si esclude una riduzione dei globuli
bianchi ed un aumento dei linfociti, ma il dato più importante è un marcato
aumento delle transaminasi spesso accompagnato da una diminuzione
dell’albumina e del colesterolo in quanto sono prodotti dal fegato quando è
sano.
Nelle forme con ittero conclamato si nota un aumento della bilirubina
soprattutto di tipo diretto rilevabile anche nelle urine.
Decorso
Il quadro clinico dell’epatite acuta persiste per 4-6 settimane anche se in
alcuni casi è più lungo, convenzionalmente l’epatite non viene considerata
cronica se non supera la durata di 6 mesi.
Prognosi
L’evoluzione di gran lunga più frequente è la guarigione spontanea senza
complicanze; un’evenienza molto rara è la rapida morte per la massiccia
risposta immunitaria.
Più comune è che l’epatite sfoci in una forma cronica che può guarire molto
lentamente o può sfociare in una cirrosi epatica più facile per le forme B e
C.
Complicanze
• Miocardite per interessamento diretto del
miocardio da parete del virus
• Pancreatite per localizzazione del virus nel
pancreas
• Anemia aplastica per distruzione delle cellule
staminali del midollo per la presenza del virus in tale sede
• Cirrosi
• Carcinoma epatico
Terapia
Non esiste un trattamento specifico, è consigliabile il riposo evitando stress
fisici e psichici.
L’utilizzo dell’interferone sembra avere esito favorevole nel ridurre le
complicanze e nel favorire la guarigione.
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