Angina
pectoris
E’ una sindrome clinica causata da un’ischemia miocardia
transitoria pertanto senza danno permanente al cuore.
Si parla di angina primaria e angina secondaria:
La primaria è caratterizzata da una riduzione del
flusso di sangue verso il cuore per lo spasmo di un grosso vaso epicardio
oppure, in condizioni meno drammatiche ma più frequenti, per la variazione
dell’elasticità coronarica nei punti in cui sono presenti placche
aterosclerotiche, per la presenza di microembolizzazioni dei vasi più piccoli
in fine per la variazione delle dimensioni dei vasi epicardici legate a trombosi
transitorie sovrapposte a placche aterosclerotiche ulcerate.
La secondaria è causata da un’aumentata
richiesta di sangue da parte del cuore che è superiore alla possibilità di un
aumento del flusso coronario, limitato dalla presenza di importanti occlusioni.
In questa classificazione si possono inserire anche quelle forme ischemiche
legate all’incapacità di vasodilatazione dei piccoli vasi intramiocardici che
riducono la quantità di sangue che le coronarie destinano al cuore, ciò sta
alla base della sindrome X in cui i pazienti presentano caratteristiche cliniche
e strumentali propri dell’ischemia con coronarie angiograficamente normali.
Spesso però in uno stesso paziente si può osservare un’angina le cui cause
sono sia di tipo primario che secondario, pertanto si giunge ad una
classificazione più dettagliata:
1. angina spontanea: è un angina primaria pura in cui gli episodi
anginosi compaiono a riposo o comunque ad insorgenza imprevedibile
2. angina mista: è il quadro più comune in cui sono presenti
episodi a riposo ed episodi da sforzo; il pazienti “nei giorni buoni” è in
grado di fare sforzi di discreta entità senza che si manifestino sintomi mentre
“nei giorni cattivi” è fortemente limitato e l’angina compare per la
salita di due rampe di scale ciò succede perché i molteplici e variabili
meccanismi che alterano il flusso coronario (componente primaria), modificano
costantemente la soglia di ischemia.
3. angina da sforzo: è un angina secondaria pura in cui la
sintomatologia è evocata sempre dallo stesso livello di attività fisica.
Quindi l’alterazione anatomopatologica fondamentale rimane la placca
aterosclerotica che provoca l’occlusione coronarica, a questo punto si può
verificare un’ulcerazione della placca con possibile formazioni di trombi che
possono dare una trombosi profonda e quindi infarto oppure insorge una
aggregazione piastinica con microembolizzazioni coronariche ed ischemia, oppure
nella maggior parte dei casi si ha una riparazione dell’ulcerazione ma con un
ispessimento della placca aterosclerotica e quindi con una soglia ischemica più
bassa.
Sintomi
Il sintomo tipico è un dolore oppressivo o
costrittivo retrosternale, profondo,con inizio e termine in modo graduale, non
è influenzato dagli atti respiratori o dalla posizione del corpo e può essere
accompagnato da un senso di bruciore e di affanno, il paziente spesso lo indica
ponendo la mano aperta sulla regione sternale.
Abitualmente il dolore retrosternale è irradiato alla mandibola, al collo, alle
spalle, alla superficie ulnare del braccio sinistro (anche al destro), ha una
durata compresa tra 1-2 minuti a 20 minuti; naturalmente quanto più prolungato
è il dolore tanto più grave è la situazione.
Importante è sapere se ci sono stati fattori scatenanti quali esercizio fisico,
temperatura rigida, dopo un pasto, una emozione e se il paziente ha gia avuto
episodi simili e pertanto se assume già trinitrina.
Quindi il soggetto anginoso può essere classificato di :
• prima classe: l’angina è provocata solo da
sforzi fisici; tutte le attivitàordinarie possono essere svolte senza problemi
• seconda classe: è presente una modesta
limitazione dell’attività fisica, il soggetto ha angina se deve fare due
rampe di scale soprattutto dopo un pasto o in una giornata fredda.
• Terza classe: il paziente è decisamente
limitato nella sua attività fisica e presenta sintomi per sforzi lievi
• Quarta classe: qualunque tipo di sforzo provoca
angina che può essere presente anche a riposo.
Indagini strumentali
Elettrocardiogramma a riposo: dal 25 al 50% dei
casi di pazienti dopo attacco anginoso, l’elettrocardiogramma risulta
perfettamente normale, negli altri casi si hanno modificazioni del tratto QRS,
del tratto ST o dell’onda T
Elettrocardiogramma da sforzo: l’esame viene
effettuato facendo pedalare il paziente su una cyclette oppure su un tappeto
rotante, in ambedue i casi si può progressivamente aumentare lo sforzo
mantenendo un monitoraggio continuo dell’elettrocardiogramma e della pressione
arteriosa, interrompendo il test quando si rilevino modificazioni significative
nei parametri o per comparsa di dolore.
Elettrocardiogramma dinamico secondo Holter: si
tratta di una registrazione continua dell’elettrocardiogramma per lunghi
periodi 24-48 ore; l’apparecchiatura è costituita da un registratore
portatile collegato a due elettrodi posti sul torace del paziente il quale può
essere in ospedale oppure tranquillamente a casa in base alla gravità della
situazione.
Mentre l’apparecchio funziona, il soggetto in esame dovrà solamente tenere un
diario dei sintomi e delle attività svolte durante il giorno, al termine
dell’esame il contenuto registrato viene analizzato.
Ventricolografia: si marcano i globuli rossi con Tc
99 questi circolando nel sangue e visualizzati con apposite telecamere, possono
dare informazioni sul volume sistolico, diastolico e sulla gettata sistolica; il
test può essere eseguito sia a riposo che sotto sforzo,
Scintigrafia miocardia: si utilizza il TI 201 che
è un analogo radioattivo del potassio; iniettato in vena viene immediatamente
captato dalle cellule miocardiche ciò ci dà informazioni sulla integrità di
tali cellule e sul flusso coronario, quindi in presenza di una riduzione di
flusso e di un’ischemia cellulare si evidenzierà una “zona fredda”
ipocaptante rispetto alle circostanti zone con flusso normale e senza ischemia.
Ecocardiogramma: è una metodica di ultrasuoni che
consente una valutazione accurata della morfologia, dimensioni e contrattilità
delle camere cardiache
Cateterismo cardiaco e coronarografia: prevede
l’introduzione di un catetere retrogrado nei grossi vasi e nelle cavità
cardiache; lo studio viene eseguito in anestesia locale.
La metodica permette di:
• Misurare le pressioni delle sezioni destra e
sinistra del cuore
• Visualizzare con mezzo di contrasto sia i
grossi vasi che le cavità cardiache e valutarne la capacità contrattile
• Iniettare mezzo di contrasto nelle coronarie e
visualizzarne cosi dettagliatamente l’anatomia e le eventuali lesioni
aterosclerotiche
Terapia
La terapia si articola:
norme igieniche: abolizione del fumo, controllo
dell’ipertensione arteriosa, controllo del peso corporeo, moderazione
nell’attività fisica.
Profilassi farmacologica: i farmaci attualmente
usati sono nitroderivati, calcioantagonisti e betabloccanti in base alla
tipologia della malattia.
Terapia chirurgica: la rivascolarizzazione
miocardia si basa sull’innesto di by-pass aorto-coronarici con vena safena
autologa e sull’impianto a livello coronario delle arterie mammarie interne
destra e sinistra.
Da tempo viene utilizzata anche l’angioplastica coronarica;
la procedura consiste nella coronaria appositi cateteri muniti nella parte
terminale di un palloncino dilatabile.
Una volta posizionato il palloncino nella sede della stenosi, si procede alla
dilatazione del tratto stenotico; questa tecnica può essere affiancata
all’intervento classico di by-pass.
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