Anemie
Gli elementi corpuscolari che compongono il sangue sono i globuli rossi,
globuli bianchi e le piastrine; all’interno dei globuli rossi è contenuta
l’emoglobina alla quale si lega l’ossigeno catturato a livello polmonare,
questo ossigeno viene poi trasportato, tramite il sangue, a tutti i distretti
del nostro organismo: per anemie si intende una patologia che riguardi i globuli
rossi o l’emoglobina.
I globuli rossi o eritrociti in condizioni normali, hanno un valore compreso tra
mentre l’emoglobina ha come valore di riferimento 15 +- 2,5 g/dl nell’uomo e
14+- 2,5 g/dl nella donna; la vita media di un globulo rosso è di circa 120
giorni, per cui si è calcolato che circa lo 0,8% di tutti i globuli rossi deve
essere giornalmente sostituita dal midollo osseo.
Una classificazione generale divide le anemie in due grossi gruppi:
1. anemie per diminuita produzione di emoglobina:
• da distruzione o alterazione funzionale delle
cellule staminali con conseguente insufficiente produzione di globuli rossi
• da distruzione delle cellule base nel midollo
con difficoltà quindi di produrre nuovi globuli rossi (eritropoiesi inefficace)
• da difettosa sintesi dei componenti
dell’emoglobina (globina e gruppo eme)
2. anemie per riduzione del tempo di sopravvivenza dei globuli rossi:
• da perdita secondaria per emorragie acute o
croniche
• da aumentata distruzione ad opera di un
processo emolitico
Le due forme possono anche coesistere dando origine a volte ad anemie piuttosto
gravi.
In genere l’insufficiente produzione di globuli rossi sono caratterizzate da
un basso numero di globuli rossi giovani (reticolociti) nel sangue mentre le
anemie postemorragiche e quelle emolitiche, mostrano nel sangue periferico segni
di iperattività midollare con incremento del numero di reticolociti.
In base ai valori del volume corpuscolare medio (MCV), al contenuto coRpuscolare
medio di emoglobina (MCH) e all’intensità di colorazione, si può fare una
classificazione morfologica delle anemie e precisamente:
• anemia ipocromica microcitica: MCV inferiore a
80 fl, MCH inferiore a 27pg, emazia ipocolorate
• anemia normocromica normocitica: MCV da 80 a 94
fl, MCH 29,5 +- 2,5 pg
• anemia macrocitica: MCV maggiore di 94 fl, MCH
maggiore di 32 pg
A questo punto possiamo inserire in questi 3 gruppi tutte le singole anemie:
anemia ipocromica microcitica
• anemia sideropenica (carenza di ferro)
• anemia sideroblastica (accumulo di ferro nei
mitocondri degli eritroblasti)
• talassemie
anemia normocitica
• anemie emolitiche acquisite
• sferocitosi ereditaria
• emoglobinuria parossistica notturna (elevata
sensibilità di globuli rossi,piastrine e granulociti all’azione distruttiva
del complemento)
• alcune emoglobinopatie
• anemia aplastica
• anemie da mielosostituzione
• anemie da malattie croniche
anemia macrocitica
• anemia da deficit di vitamina B12 e acido
folico (anemia megaloblastica)
• anemia delle epatopatie croniche
• anemia dell’ipotiroidismo
Ogni tipo di anemia ha caratteristiche specifiche ma tutte hanno una
sintomatologia di base in comune dovuta alla ridotta quantità di ossigeno che
arriva ai vari distretti, si ricordano a tale proposito un senso di
affaticamento soprattutto sotto sforzo, disturbi da diminuita ossigenazione come
la claudicatio intermittens, crampi notturni, dolore precordiale di tipo
anginoso.
Il segno più tipico dell’ipossia tessutale è il pallore della cute e delle
mucose che va esplorato in sedi specifiche come il palmo della mano, il
padiglione auricolare, la mucosa dell’interno delle labbra e la congiuntiva
palpebrale.
I capelli sono opachi e fragili e le unghie specie nelle anemie croniche,
possono avere l’aspetto a vetrino di orologio.
L’esaltata funzione di compenso cardiorespiratorio ha come sintomi iniziali la
mancanza d’aria (dispnea) durante lo sforzo e le palpitazioni; l’esame
obiettivo rileva polso debole e frequente, ipotensione arteriosa, tachicardia,
soffi funzionali a livello cardiaco.
Con l’aggravarsi dell’anemia si arriva ad una situazione di scompenso di
circolo ad alta gettata con difficoltà di respiro in posizione eretta e a
riposo, edemi importanti ed a volte ascite (addome gonfio da difficoltà di
circolazione).
ANEMIE SIDEROPENICHE
L’anemia sideropenica si manifesta quando la disponibilità di ferro
nell’organismo è insufficiente per un’adeguata sintesi di emoglobina, la
sua caratteristica è perciò la diminuzione del contenuto corpuscolare medio di
emoglobina (MCH) che si accompagna ad una riduzione del volume medio dei globuli
rossi (microcitosi).
L’organizzazione mondiale della sanità ha stabilito come concetto di anemia
sideropenica, un valore di emoglobina inferiore a 14 g/dl nell’uomo, di 12
g/dl nella donna e di 11 g/dl nella gravida.
Questa è una Forma che colpisce maggiormente le donne circa il 20%, negli uomini
si può verificare durante l’adolescenza e dopo i 30 anni; le classi sociali
più povere sono maggiormente colpite rispetto al ceto medio-alto.
Il valore della sideremia è 60-140 mg/dl
Il ferro nell’organismo può essere diviso in due in due compartimenti: uno
funzionale composto da emoglobina, mioglobina (nei muscoli) e transferrina
(molecola a cui è legato una parte del ferro per essere trasportato); l’altro
di immagazzinamento o deposito costituito dalla ferritina e dall’emosiderina.
Uno stato di carenza può essere determinato da:
• apporto inadeguato: avviene più spesso nei
vegetariani perché anche se è vero che la frutta e la verdura sono ricche di
ferro, è anche vero che contengono nitrati, fosfati e carboidrati che chelano
il ferro impedendone l’assorbimento
• aumentato fabbisogno: si verifica durante
l’infanzia, la gravidanza e l’allattamento
• assorbimento inadeguato: la causa può essere
una riduzione dell’acido cloridrico gastrico oppure tutte quelle patologie che
provocano un mal assorbimento o danno della mucosa gastrica
• perdita protratta di ferro: è spesso dovuta ad
un sanguinamento lieve ma cronico del tratto digestivo come varici esofagee,
ernie iatali, ulcere gastriche e duodenali, poliposi tumore gastrico
diverticolosi, colite ulcerosa ed anche le emorroidi; si ricordano inoltre la
gravidanza e le mestruazioni abbondanti.
Sintomi
I pazienti di solito si rivolgono al medico quando i valori di emoglobina sono
già scesi a 8 g/dl e presentano la sintomatologia classica:
• disturbi generali e comuni a tutti i tipi di
anemie: cefalea, facile affaticamento, tachicardia, mancanza del respiro
(dispnea) da sforzo,facile irritabilità, insonnia, pallore.
• Lesioni della cute e annessi cutanei: cute
secca e anelastica,capelli sottili, fragili, radi, unghi fragili, opache, rigate
longitudinalmente, appiattite o addirittura concave
• Lesioni alle mucose: soprattutto al cavo orale
con labbra fessurata da ragadi agli angoli della bocca, la mucosa orale è
arrossata, la lingua è liscia, levigata e pallida
• Nelle donne è frequente l’atrofia della
mucosa vaginale
Esami di laboratorio
Si basano sul prelievo di sangue da cui si evidenzia una diminuzione
dell’emoglobina (Hb) e dei globuli rossi che presentano anche un cambiamento
del colore (ipocromia), sono più piccoli (microcitosi), grandezze differenti (anisocitosi)
e forme bizzarre (poichilocitosi).
L’entità delle malformazioni morfologiche è proporzionale alla gravità
dell’anemia.
Altro dato fondamentale è la concentrazione del ferro nel sangue cioè la
sideremia che può essere scesa a valori di 5-10 microgrammi/dl (valore normale
60-140 microgrammi/dl).
A ciò si associa il controllo della ferritina e della transferrina, la prima
sarà diminuita mentre la seconda sarà aumentata.
Terapia
Il trattamento d’elezione è rappresentato dalla somministrazione di ferro e
quasi tutti i pazienti con anemia sideropenica rispondono bene alla
somministrazione per bocca, la via endovenosa viene riservata in caso di
malassorbimento.
Ad eccezione di quei pazienti con perdite cospicue ferro, l’anemia
sideropenica può essere corretta in circa due mesi.
Una volta corretta l’anemia, la terapia deve essere protratta per altri 6 mesi
allo scopo di ripristinare le riserve di ferro.
TALASSEMIE
Sono un gruppo di anemie ereditarie caratterizzate da una ridotta o abolita
produzione di catene peptidiche che formano l’emoglobina, ciò porta ad una
ridotta sopravvivenza dei globuli rossi.
L’adulto normale presenta nella struttura dell’emoglobina due catene alfa e
due catene beta.
Le talassemie sono molto comuni in una fascia geografica che si estende dalle
coste del Mediterraneo ai Balcani, al Medio Oriente, all’India, all’Asia sud
orientale fino alla Nuova Guinea.
In Italia la forma beta della talassemia è particolarmente comune nelle regioni
insulari, nel meridione della penisola e nel delta padano soprattutto nella
provincia di Ferrara.
Il difetto è di tipo genetico e può interessare solo le catene alfa ( alfa
talassemia ),solo le catene beta ( beta talassemia ) o in forma combinata le
catene beta e delta ( delta-beta talassemia )
ALFA TALASSEMIA
Il difetto è nella coppia di geni di ciascun cromosoma 16 quindi in condizioni
normali avremo genotipo aa/aa mentre nelle forme talassemiche potremmo avere il
danno di una sola coppia di geni aa/a-, oppure danno di entrambe le coppie di un
cromosoma con formula aa/--, oppure danno di una coppia su entrambi i cromosomi
con formula a-/a-, oppure danno a 3 o a tutte e 4 le coppie di geni con formula
rispettivamente --/a-, --/--.
Riepilogando avremo:
aa/aa soggetto normale
aa/a- soggetto portatore sano
aa/-- soggetto talassemico
a-/a- soggetto talassemico
--/a- malattia molto grave
--/-- morte fetale
Nel soggetto talassemico ciò che viene a verificarsi è l’anemia in quanto il
danno nella struttura dell’emoglobina finisce con il modificare la struttura
dei globuli rossi che o sono talmente immaturi che muoiono nel midollo osseo che
li produce o vengono distrutti a livello della milza con conseguente iperlavoro
ed ingrossamento.
BETA TALASSEMIA
I meccanismi molecolari alla base del difetto sono molteplici, la gravità della
malattia dipende dal fatto che la riduzione o la mancata produzione di catene
beta sia omozigote od eterozigote; viene indicata con b° la mancanza di
entrambi i geni e con b+ la mancanza di un solo gene, pertanto:
Risulta chiaro che i pazienti con le forme più lievi di talassemia sono
eterozigoti e quelli con le forme più gravi omozigoti, pertanto si parlerà di
forme gravi (talassemia maior), forme intermedie (talassemia intermedia), forme
lievi (talassemia minor).
Nel caso di matrimonio tra un eterozigote ed un soggetto normale, esiste la
possibilità del 50% che nascano figli talassemici in forma eterozigote; nel
caso di matrimonio tra due eterozigoti esiste la possibilità del 25% che
nascano figli con la forma omozigote (forma grave) e 50% con la forma
eterozigote.
B- talassemia maior o morbo di Cooley
E’ la forma più grave di anemia emolitica congenita, le manifestazioni
compaiono al 4°-6° mese di vita quando l’emoglobina fetale comincia ad
essere sostituita da emoglobina a catene alfa – beta.
Nei piccoli pazienti si nota una riduzione dello sviluppo corporeo con peso e
statura inferiori alla norma, la cute è pallida con colore caratteristico
dovuto alla combinazione di ittero e accumulo di melanina, la faccia è
“mongoloide” con ossa zigomatiche prominenti, ossa craniche ispessite,
radice del naso infossata ed allargamento della mandibola con maleocclusione.
Costante è una cardiomegalia dovuta alla mancanza di ossigeno e all’accumulo
di ferro nel miocardio, si osserva anche un aumento in volume del fegato e della
milza, quest’ultima può raggiungere dimensioni tali da determinare
compressione dello stomaco e del rene sinistro; la maggior parte di questi segni
può essere ridotta se il paziente viene regolarmente trasfuso.
Per l’insorgenza di una serie di complicanze come emorragie, infezioni e per
l’accumulo di ferro a livello cardiaco con relativo scompenso, questi pazienti
non sopravvivono oltre l’adolescenza.
B-talassemia intermedia
Ha una gravità intermedia, i pazienti hanno sviluppo psichico e fisico normale,
le deformazioni ossee sono lievi o assenti, il pallore è variabile a seconda
del grado di anemia, costante è l’aumento del volume del fegato e della milza
con la presenza spesso di calcoli biliari e la presenza di ulcere a livello dei
malleoli.
La sopravvivenza è variabile data la variabilità del quadro clinico ed
ematologico, in alcuni casi è abbastanza lunga anche in assenza di terapia
emotrasfusionale.
B-talassemia minor
E’ la forma eterozigote della b-talassemia, il paziente è un soggetto
cronicamente anemico sin dall’infanzia con anemia non grave, spesso questa
viene rilevata per caso da esami ematochimici eseguiti per altri motivi.
La sintomatologia talvolta è limitata ai sintomi generali dell’anemia, in
altri casi si può anche osservare un colorito giallognolo della cute dovuto
all’ittero, mentre l’aumento del volume della milza è scarso.
Diagnosi pre-natale
Viene fatta mediante biopsia dei villi coriali, mediante amniocentesi oppure con
la fetoscopia.
Con la biopsia dei villi coriali si ottiene il DNA fetale nel primo trimestre di
gravidanza, con l’amniocentesi lo si ottiene dalla 17-18 esima settimana di
gestazione mentre la fetoscopia l’epoca del prelievo di DNA è tra la 19-21
esima settimana.
Tutte queste metodiche possono portare al rischio di perdita del feto; la
fetoscopia è la più rischiosa;
in epoca tardiva di gestazione si ricorre direttamente al prelievo di sangue dal
feto.
Terapia
E’ essenzialmente trasfusionale nelle forme più gravi dove a volte si deve
eseguire anche l’asportazione della milza soprattutto se di notevoli
dimensioni, a tal proposito si ricorda che tale intervento non dovrebbe essere
eseguito prima dei 5 anni di vita perché nei bambini piccoli vi è
un’aumentata incidenza di setticemie dopo la rimozione della milza.
ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE DA ISOANTICORPI
Si ricordano:
1. anemie emolitiche post-trasfusionali
2. anemie emolitiche del neonato da isoimmunizzazione materno.fetale
Anemie emolitiche post-trasfusionali
Sono provocate dalla distruzione dei globuli rossi del donatore o del ricevente.
Nel primo caso si verifica soprattutto in pazienti già trasfusi in passato ed
hanno sviluppato anticorpi anti Rh; la gravità della reazione dipende dalla
quantità di emazia trasfuse e dalla quantità di anticorpi presenti
Sintomatologia
Immediatamente dopo l’inizio della trasfusione, il paziente riferisce cefalea,
dolori lombari,brividi, palpitazioni, tachicardia, nausea e vomito, la febbre
compare successivamente.
Compaiono i segni di una anemia ed entro 12 ore si nota ittero; quando la
distruzione è massiva il rischio più grave è quello di uno shock
irreversibile con insufficienza renale acuta.
Nel secondo caso, situazione più rara, viene trasfuso per errore o per estrema
necessità, sangue di gruppo O contenete anticorpi anti A e anti B a pazienti di
gruppo A o di gruppo B; in questo caso se la quantità di questi anticorpi è
bassa l’organismo del ricevente li distrugge se è alta si verifica l’anemia
La sintomatologia è identica a quella del caso precedente
Isoimmunizzazione materno-fetale
Tale patologia è l’insieme delle manifestazioni patologiche che provocano
l’immunizzazione della madre verso un antigene del feto; è la causa più
comune di ittero neonatale non fisiologico.
Il passaggio di immunoglobuline materne attraverso la placenta, provoca la
distruzione dei globuli rossi del feto qualora questi presentino un antigene di
gruppo ereditato dal padre ed estraneo alla madre; la forma più frequente è
l’incompatibilità verso l’Rh.
Questa si verifica quando la madre è Rh negativa già immunizzata e il feto Rh
positivo; al momento del parto quando il passaggio di sangue tra madre e feto è
massivo, si verifica l’anemia fetale.
Il rischio di malattia emolitica del neonato è minimo alla prima gravidanza sia
perché il passaggio di sangue si riduce al momento del parto sia perché si
formano inizialmente anticorpi ( IgM) che non superano la placenta.
In caso di una seconda gravidanza incompatibile,i primi globuli rossi fetali che
entrano nel circolo materno, determinano una nuova stimolazione provocando una
rapida produzione di anticorpi IgG in grado di attraversare la placenta ed
attaccare i globuli rossi del neonato.
Segni clinici
Le manifestazioni cliniche più importanti riguardano l’anemia, l’ittero, il
marcato aumento delle dimensioni del fegato e della milza e, nei pazienti non
trattati, l’ittero nucleare con danno a livello cerebrale e complicanze
neurologiche tali da provocare la morte.
La gravità della malattia va da una forma lieve ad una forma emolitica grave
che si manifesta dopo circa 24-36 ore con ittero ed anemia fino ad una forma
gravissima che può dare morte del feto o del neonato dopo pochi giorni dalla
nascita.
Diagnosi
La diagnosi può essere fatta prima della nascita oppure post-natale; nel primo
caso ci si basa:
1. sulla presenza di isoanticorpi anti D nel siero della madre
2. sull’esame del liquido amniotico in cui si va a valutare la concentrazione
di bilirubina indice di un’aumentata distruzione dei globuli rossi fetali
Dopo la nascita invece la diagnosi è soprattutto immunologia e si basa
sull’incompatibilità materno-fetale e sul test di Coombs che va eseguito sul
sangue del cordone ombelicale.
Terapia
Durante la gravidanza quando i dati di laboratorio indicano la presenza di una
forma grave, è utile anticipare il travaglio anche alla 34 esima settimana ma
se dovesse sorgere il rischio di morte intrauterina, allora si procederà
plasmaferesi della madre (per eliminare gli anticorpi circolanti) e alla
trasfusione intrauterina del feto.
Alla nascita in tutti i casi in cui vi siano segni di anemia, è necessario
eseguire una trasfusione in modo da eliminare dal circolo del neonato i globuli
rossi ricoperti di anticorpi.
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