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COSA E' ? :
Accumulo di aria nel cavo pleurico di provenienza polmonare
causata dalla rottura di una bolla polmonare.
L'aria non riesce più ad uscire e si accumula nel cavo pleurico, fino a
schiacciare il polmone stesso, questo è definito pneumotorace iperteso.
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QUANDO SI FORMA:
In giovani adulti, di solito magri e longilinei.
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E' dovuto dalla rottura di bolle (blebs), situate generalmente all'apice
polmonare.
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E' una malattia benigna, che però |
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Può recidivare, dopo il primo
episodio in circa il 30%-40% dei casi. |
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COME SI CURA:
Per ovviare al ripetersi degli episodi di pneumotorace
oggi la soluzione migliore consiste
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nell'eseguire la resezione
delle piccole bolle sfruttando le moderne tecniche
videotoracoscopiche.
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Pneumotorace spontaneo
Normalmente, il polmone in sede ha tendenza a retrarsi e la gabbia toracica ad
espandersi: le forze elastiche che agiscono in direzione opposta fanno si che
nello spazio pleurico “virtuale” vi sia una pressione negativa rispetto alla
pressione atmosferica.
Quando si verifica una comunicazione anatomica tra gli alveoli polmonari e la
cavità pleurica l’aria, richiamata dalla pressione negativa, passa
dall’alveolo allo spazio pleurico. L’aria impropriamente penetrata produce
complesse modificazioni delle pressioni a livello pleurico che conducono, in
definitiva, ad una riduzione della espansione del polmone: il polmone si retrae
e questa retrazione viene chiamata "collasso
polmonare verso l'ilo".
Se la quantità di aria affluita nel cavo pleurico è notevole,
l’aumento della pressione intrapleurica tende a spingere il mediastino (è la
regione centrale, tra i due polmoni) verso l’emitorace opposto e il diaframma
verso il basso. Tutto ciò può provocare innanzitutto una riduzione della
"capacità vitale" complessiva dei polmoni e, conseguentemente,
un’alterazione degli scambi gassosi (diminuisce la pressione di ossigeno nel
sangue arterioso, PO2).
La riduzione della capacità vitale - se non è grave - è ben tollerata.
Tuttavia può verificarsi un quadro di insufficienza respiratoria (diminuzione
della PO2 e acidosi) in caso di preesistente compromissione della funzionalità
respiratoria. La PO2 migliora dopo la riespansione del polmone spontanea o per
effetto dell’intervento terapeutico (ad esempio aspirazione dell’aria o del
liquido dalla cavità pleurica).
Il pneumotorace può essere spontaneo primitivo (insorge in soggetti
sani), spontaneo secondario (insorge in soggetti con malattie polmonari,
ad esempio in portatori di broncopneumopatia ostruttiva o bpco),
post-traumatico
(si verifica per l’azione di un trauma sulla parete del torace). Inoltre, il
pneumotorace può verificarsi quale conseguenza di manovre diagnostiche.
Possibili cause del pneumotorace spontaneo
Le forme spontanee primitive vengono attribuite alla rottura di bolle di
enfisema . Sono state segnalate una
tendenza familiare ed un’associazione col fumo di tabacco. Sembra siano più
esposti al rischio di pneumotorace spontaneo gli individui longilinei.
Alcune elementi di diagnosi e trattamento del pneumotorace spontaneo
Nel soggetto a riposo, o più raramente dopo uno sforzo fisico, si manifesta un
dolore acuto al torace dal lato colpito e/o dispnea. Possono associarsi
cianosi e sintomi cardiaci (riduzione della pressione arteriosa, tachicardia,
alterazioni dell’elettrocardiogramma) che pongono il problema diagnostico di
differenziarlo dall’infarto del miocardio.Dall’esame fisico del paziente il
medico può trarre elementi (modificazioni del suono alla percussione del torace,
riduzione del respiro all’ascoltazione, limitazione delle escursioni
respiratorie del torace dal lato colpito ecc.) per porre il sospetto di
pneumotorace; la conferma si può ottenere con la radiografia del torace.
In generale l’evoluzione del pneumotorace spontaneo primitivo al primo
episodio è favorevole,
specie in soggetti giovani. Il trattamento prevede l’osservazione clinica
prolungata (in attesa del riassorbimento spontaneo dell’aria dallo spazio
pleurico e della riespansione del polmone), la somministrazione di ossigeno
(facilita il riassorbimento dell’aria), l’aspirazione dell’aria dalla
cavità pleurica. Tecniche di trattamento più complesse sono indicate per
ridurre il rischio del ripetersi del pneumotorace spontaneo (asportazione delle
piccole bolle di enfisema, in genere apicali). Diversamente nelle forme che tardano a guarire o nelle
forme recidive è indicata la terapia chirurgica
Fa male il torace...sarà mica un pneumotorace ?!
Il dolore toracico è causa del 2 per cento circa delle visite
mediche, ambulatoriali e domiciliari. Può avere diverse origini : muscoloscheletrico, cardiaco, pleuropolmonare, viscerale e addominale.
Quello che più preoccupa il medico (e il paziente) è la possibile partenza
cardiaca: l'età, il benessere la mancanza di sintomi neurovegetativi
( sudore ecc. ecc. ), la tipologia e la sede del dolore ( se puntiforme e in regione
sottoclaveare destra) consentono normalmente di escludere l'origine cardiaca o
pericardica di dolori simili. Se il paziente non ha nè febbre né tosse si
può ragionevolmente escludere per lo più la
possibilità di un dolore pleuropolmonare. Vi sono poi anche i dolori toracici di origine addominale
che coinvolgono il torace e insorgono generalmente nella spalla sinistra quando è coinvolta la milza e
nella
sede sottoscapolare destra in caso di malattie della colecisti.
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Tabella 1. Una fitta poco caratteristica |
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sede: dolore al torace
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intensità: variabile
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modalità di insorgenza: improvvisa
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cause: spontaneo o dopo un colpo di tosse
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modifiche: aumenta con il respiro
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possibili sintomi associati: dispnea (anche a insorgenza
brusca), tachicardia o brachicardia |
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« Mi fa male a respirare… potreste visitarmi!».
Si può dire
che in questa frase del paziente sofferente si trova la chiave di
lettura del caso e quella diagnostica di un pneumotorace spontaneo.
Purtroppo non esiste una sintomatologia tipica propria solo del pneumotorace
spontaneo, però il dolore toracico, di intensità variabile, è il sintomo più
frequente (vedi la tabella 1 a destra).
Insorge spesso spontaneamente, a
riposo, all'improvviso o subito dopo un colpo di tosse, e si acuisce con i
movimenti respiratori. Al dolore può a volte associarsi la dispnea (
affanno respiratorio ), e può insorgere anche bruscamente con associata
tachicardia ( cuore che batte velocemente ).
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tabella 2. La triade semeiotica |
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riduzione del fremito vocale tattile
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aumento dell'ottusità plessica
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riduzione (fino alla scomparsa)
del murmure vescicolare |
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Questi sintomi sono comuni anche a molte patologie toraciche, ivi compresi il
<<dolore muscoloscheletrico o nevritico intercostale ( molto frequenti )>>, e ciò che permette di indirizzare
la diagnosi è solo la visita medica (tabella 2 ). La visita del torace
mostra la
riduzione del fremito vocale tattile ( il medico invita a dire ripetutamente 33
) e l'aumento dell'ottusità plessica ( diversità del suono del torace alla
percussione del medico ), dovuti
alla presenza di aria nello spazio pleurico, nonché la riduzione del murmure
vescicolare ( il suono avvertito dal medico quando ascolta un torace che respira
), dovuta al ridotto passaggio dell'aria nell'albero bronchiale del
polmone parzialmente collassato. Se poi il polmone è collassato completamente,
il murmure vescicolare è assente. Il pneumotorace deve essere di
una certa entità per essere avvertito nella visita medica: quando è minore del 15 per cento
del volume toracico l'esame fisico può risultare
normale.
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Tabella 3. I segreti della lastra |
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polmone sgonfio sull'ilo
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presenza dello spazio intrapleurico
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ev.spostamento
dell'albero respiratorio verso il lato sano |
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Quindi, di fronte a un dolore persistente,e ancor più se
ci sono sintomi allarmanti quali la dispnea o la tachicardia, l'esecuzione della
radiografia del torace diventa il mezzo standard per la diagnosi ( tabella
3 ). Questa permette di vedere che il polmone tende a racchiudersi sull'ilo; che
è presente uno spazio intrapleurico e che l'albero respiratorio si
sposta verso il lato sano.
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Tabella 4. Dal più piccolo al più grande |
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piccole dimensioni: lo spazio intrapleurico è appena
visibile
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moderato: il polmone è collassato al 50 per cento verso
l'ilo
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completo: il polmone è totalmente collassato
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iperteso: l'aumento della pressione intrapleurica spinge il
mediastino verso il lato sano |
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Lo pneumotorace spontaneo è provocato dalla rottura di bolle polmonari in
genere sviluppatesi a carico dell'apice dei polmoni.
Nella tabella 4 sono riportate le definizioni di
pneumotorace in base all'entità. Quando passa aria
nello spazio pleurico, come avviene nel pneumotorace spontaneo, primitivo o
secondario il polmone interessato collassa e il mediastino ( lo spazio mediano
del torace ) si sposta verso la parte sana. Se poi la pressione intrapleurica aumenta
molto, si riduce il ritorno venoso al cuore ( la quantità di sangue che ritorna
al cuore ) con riduzione della gettata cardiaca ( la quantità di sangue che
esce dal cuore ).
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Tabella 5. Tanti tipi sotto lo stesso nome |
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spontaneo primitivo
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spontaneo secondario
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B.P.C.O.
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fibrosi cistica
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asma bronchiale
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polmonite da Pneumocisti carinii
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alveolite necrotizzante
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malattie dell'interstizio polmonare
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collagenopatie
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cancro
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endometriosi |
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iatrogeno
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toracentesi
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biopsia pleurica
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cateterismo succlavia
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manovre rianimatorie |
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traumatico
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ferita toracica penetrante
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fratture costali
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traumi toracici senza ferite né fratture |
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Quanto alle forme secondarie: I pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva con un FEV1 inferiore a un litro ( dati di
gravità della malattia di base ) e un
rapporto FEV1/FVC inferiore al 40 per cento sono particolarmente a rischio.
Anche la fibrosi cistica, l'asma bronchiale, l'alveolite necrotizzante, le
malattie dell'interstizio polmonare, le collagenopatie e il cancro possono
causare un pneumotorace. In questi casi l'età di insorgenza è più avanzata
(dai 60 ai 70 anni) e incidenza e distribuzione tra i due sessi sono sovrapponibili
Nelle forme secondarie l'insorgenza acuta dispnea è il sintomo principale e più
grave, insieme al dolore e all'ipotensione. In un paziente con broncopneumopatia
cronica ostruttiva una dispnea che insorge acutamente con dolore toracico impone
sempre una valutazione radiografica.
Tra le forme secondarie nel sesso femminile va ricordato il pneumotorace
correlato alle mestruazioni, che si presenta in genere nella terza-quarta decade di
vita in donne con una storia di endometriosi ( malattia della mucosa dell'utero
). Pensare e diagnosticare questa possibilità
permette di curare la paziente con una terapia ormonale e ridurre così il
rischio di recidiva e di trattamenti più aggressivi, da effettuare solo dopo
l'insuccesso della terapia ormonale.
Alcune manovre medico-chirurgiche possono poi provocare il pneumotorace jatrogeno
( prodotto dai medici ), mentre quello traumatico è quello provocato da una ferita
penetrante al torace, da fratture costali o da traumi toracici anche senza ferite né
fratture. Nel pneumotorace primitivo di solito non c'è ipercapnia ( aumento del
contenuto di anidride carbonica del sangue ), perché la funzione del polmone controlaterale è conservata. Se c'è
tachicardia (oltre 135 battiti il minuto), ipotensione, cianosi, quindi un
quadro di insufficienza respiratoria, si deve sospettare o un pneumotorace
spontaneo secondario a una malattia polmonare o una forma primitiva ipertesa,
in cui la pressione intrapleurica supera quella intralveolare.
Il pneumotorace primitivo colpisce più facilmente gli uomini delle donne
(incidenza di 7-18 casi per 100.000 ogni anno per i maschi e 1,2- 6 casi per le
femmine) soprattutto nella seconda-terza decade di vita, in particolare soggetti
magri. Raramente insorge negli ultraquarantenni. Il fumo è un fattore
predisponente. E' gravato da un'alta percentuale di
recidiva, in genere intorno al 30 per cento, con un range che va dal 16 al 52
per cento nei soggetti trattati con la semplice osservazione o con il
posizionamento di un drenaggio. Il periodo di massimo rischio è da sei mesi a
due anni dopo il precedente episodio. Nei casi secondari la percentuale di
recidiva è un po' più alta.
Nelle forme primitive e non complicate le scelte sono controverse: c'è chi
decide per l'eliminazione dell'aria intrapleurica, sempre se il collasso
polmonare è più che evidente, e chi invece aspetta la risoluzione spontanea. Se non ci
sono sintomi allarmanti, quali la dispnea e l'ipotensione o la tachicardia, il
paziente, dopo la conferma radiografica, può essere tenuto in osservazione
anche a casa, se però vive vicino a un ospedale dove può essere ricoverato
velocemente in caso di peggioramento. Diverso è il comportamento nel
pneumotorace secondario: per il rischio di complicanze legate alla limitata
riserva cardiopolmonare, il paziente va comunque ricoverato per il monitoraggio
e per essere sottoposto a drenaggio e aspirazione.
Se la radiografia nelle due proiezioni standard serve per confermare la diagnosi
e la presenza di malattie polmonari predisponenti, la TC può fornire
indicazioni aggiuntive sulla presenza o meno delle bolle e sulla loro sede,
utili per un corretto approccio terapeutico anche se il riscontro delle bolle
non sembra essere predittivo di recidiva . In più del
70 per cento dei pazienti sottoposti a toracoscopia e in tutti quelli sottoposti
a toracotomia si rilevano bolle subpleuriche sia nel polmone interessato
sia nel controlaterale e la TC è in grado di metterle in evidenza con una buona
sensibilità.
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Figura 2. Un ago- cannula, previa anestesia locale, viene inserita nel
secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare, e viene
successivamente collegata con un sistema che aspira l'aria.
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La terapia del pneumotorace al primo episodio si basa sull'evacuazione dell'aria dallo spazio
intrapleurico che permette la riespansione del polmone. Questo risultato
si ottiene con varie tecniche, più o meno invasive.
Nella figura 2 è illustrata la manovra della aspirazione.
Il drenaggio invece consiste nell'incisione della parete toracica in anestesia
locale cutanea e nell'inserimento di un tubo toracico nel quarto, quinto o sesto spazio intercostale sulla linea ascellare media, che
viene collegato con un sistema a valvola o con un sistema aspirante. Questi drenaggi danno
risposte positive nel 90 per cento dei casi. Nelle forme secondarie, nei
soggetti anziani e in quelli in cui la quantità di aria pleurica supera i 2,5
litri il rischio di insuccesso è alto.
I pazienti vanno poi ricontrollati dopo sette-dieci giorni per verificare la
persistenza della guarigione e invitati a ripresentarsi qualora la
sintomatologia ritorni. La recidiva è più frequente entro i primi due-tre anni
dal precedente episodio e soprattutto nei soggetti più giovani. Di solito nelle
recidive la percentuale di risoluzione spontanea e di riespansione polmonare col
solo drenaggio si abbassa. A questi pazienti vanno sconsigliate attività
ricreative considerate pericolose quali il volo e le immersioni.
L'intervento chirurgico può rendersi necessario sia durante un episodio di
pneumotorace in caso di mancata riespansione del polmone entro 8 giorni dal
posizionamento del drenaggio, sia per prevenire le recidive. Gli interventi
possono essere condotti per via toracoscopica o per via toracotomica a seconda
della perizia dell'operatore. La chirurgia toracoscopia con videoscopia permette
adesso di ridurre il numero delle toracotomie. Oltre alla resezione delle bolle
questi interventi permettono la eventuale pleurodesi ( incollaggio delle pleure
) del foglietto viscerale a quello
parietale che può essere ottenuta con varie tecniche.
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