Caratteristica dell’enfisema è la distruzione delle pareti tra i singoli alveoli polmonari. A tale proposito vale la pena di ricordare che le vie aeree, per configurare una vasta superficie dedicata agli scambi gassosi, subiscono numerose suddivisioni dai grandi bronchi fino al cosiddetti bronchioli "terminali".

Al di là dei bronchioli terminali.

Qui siamo a livello microscopico con una dimensione media dell’alveolo di circa un millimetro, ulteriori diramazioni portano il nome di bronchioli respiratori, dotti alveolari e alveoli.

 Nell’enfisema, le pareti interposte tra gli alveoli vengono distrutte, con conseguente riduzione della superficie totale dedicata agli scambi gassosi.

Una suddivisione anatomica macroscopica dei polmoni individua i lobi e - in seguito - aree sempre più piccole fino agli "acini" polmonari.

Quando l’enfisema si localizza prevalentemente agli alveoli posti nell’area centrale degli acini si parla di "enfisema centrolobulare".

Se la distruzione tessutale interessa gli alveoli di tutto l’acino si parla di "enfisema panlobulare".

Occorre sottolineare che il termine di enfisema polmonare viene anche impiegato per indicare situazioni nelle quali è presente la sovradistensione degli alveoli, ma è assente o solo modesta la distruzione dei setti interalveolari. Ne sono esempi l’enfisema senile (si presenta nell’invecchiamento) e l’enfisema compensatorio (parti di polmone si sovra-distendono per occupare lo spazio lasciato libero da parti di polmone asportate o retratte).

Come si forma l’enfisema

Tra le cause vengono citati il fumo di sigaretta e l’inalazione di alcune sostanze aerodisperse. Tra i meccanismi coinvolti ha un ruolo riconosciuto l’azione degli enzimi proteolitici che - quando non controllati dalla presenza di adeguati inibitori - potrebbero digerire la struttura elastica del polmone. Ad esempio, nei soggetti con importante deficit di alfa1-antitripsina si sviluppa l’enfisema, con pari incidenza tra maschi e femmine e indipendentemente dal fumo di sigaretta. Enzimi proteolitici vengono rilasciati dai globuli bianchi nel corso di infezioni respiratorie. Normalmente, in presenza di alfa1-antitripsina, tali enzimi proteolitici (ad esempio l’elastasi) vengono inibiti e il polmone è così preservato dall’attività litica che potrebbe distruggere le strutture elastiche e le pareti alveolari.
Uno squilibrio tra gli enzimi proteolitici ed i loro inibitori è presente nei portatori di deficit di alfa1-antitripsina. Al contrario, negli alveoli polmonari della maggior parte dei soggetti tale squilibrio non è presente.

Sintomatologia

Come ricordato prima, l’enfisema può presentarsi isolato oppure associato alla bronchite cronica e, inoltre, può evolvere verso altri quadri clinici: ad esempio, può sfociare nella broncopneumnopatia cronica ostruttiva (bpco).

Nei casi in cui l’enfisema si presenti isolato, i primi disturbi avvertiti dal soggetto che ne è portatore sono rappresentati da dispnea dopo sforzi fisici.

Nel corso della naturale evoluzione - lenta, solitamente misurabile in mesi o anni - la dispnea diventa sempre più grave fino ad essere presente anche a riposo.
La tosse e l’espettorato non sono costanti, a meno che non si sovrappongano infezioni respiratorie.

Per lo più i soggetti si presentano magri e, per migliorare le proprie risorse respiratorie, tendono a stare seduti e inclinati in avanti. A volte in maniera automatica hanno "imparato" a respirare a labbra contratte, per dosare meglio le pressioni respiratorie ed evitare il collasso dei bronchioli durante lo sforzo espiratorio.
Durante la visita medica in un paziente che abbia raggiunto tali caratteristiche cliniche il medico può individuare alcuni parametri che sono indicativi di enfisema

 (torace a botte, iperfonesi alla percussione del torace, riduzione dei rumori respiratori all’ascoltazione, escursioni respiratorie ridotte, riduzione della percezione dell'intensità dei toni cardiaci, ecc.).

La successiva Rx del torace può confermare il sospetto di enfisema (aumentata trasparenza dei polmoni ed altre caratteristiche radiologiche) e la TAC del torace può ulteriormente definirlo. Anche l’elettrocardiogramma subisce, indirettamente, modificazioni abbastanza tipiche conseguenti all’aumentato sforzo che il ventricolo destro del cuore deve sostenere per assicurare la circolazione del sangue attraverso il polmone enfisematoso.

Aspetti funzionali

I soggetti con enfisema isolato, cioè senza la frequente associazione a bronchite cronica, presentano alterazioni funzionali abbastanza prevedibili, che possono essere documentate con l’esame spirometrico:

	segni di aumentata distensione alveolare, che si traducono in aumento del volume residuo (VR) e, in minore misura, della capacità polmonare totale (CPT): il rapporto tra VR e CPT ne risulta aumentato ("indice di enfisema");
	ostruzione al flusso aereo espiratorio, con riduzione del volume espirato nel primo secondo di una espirazione forzata (VEMS o FEV1);
	assenza di modificazione significativa della ostruzione espiratoria dopo pochi minuti dalla somministrazione di un broncodilatatore (test di broncodilatazione);
	riduzione della diffusione dei gas dagli alveoli ai capillari del circolo polmonare (DLCO);
	riduzione del ritorno elastico dei polmoni e aumento della compliance ("distensibilità"): piccole variazioni della pressione intrapleurica producono grandi aumenti del volume dei polmoni;
	scarse alterazioni degli scambi gassosi (pO2 e pCO2) in proporzione alle importanti alterazioni dei valori spirometrici, almeno inizialmente e in condizioni di stabilità clinica del soggetto interessato.

Storia naturale (evoluzione in assenza di interventi terapeutici)