ESAMI RESPIRATORI

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IN ORDINE ALFABETICO ALCUNI DEI PIU' COMUNI ESAMI PER L'ESPLORAZIONE MEDICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La broncoscopia a fibre ottiche ( e poi la broncoscopia virtuale )

L'endoscopia bronchiale è molto migliorata da quando, ormai da parecchi anni, il broncoscopio rigido, semplice tubo metallico, è stato sostituito dal fibroscopio flessibile a fibre ottiche, con calibro nettamente inferiore al precedente, e quindi meglio tollerato. I vantaggi ottenuti sono stati la maggiore facilità di introduzione (anche per via nasale), con anestesia locale ridotta, il più facile superamento delle corde vocali, quindi minore disagio e minor trauma per il paziente, e la possibilità di avanzare con lo strumento verso orifici bronchiali più distali.

È un esame indispensabile nella diagnosi del carcinoma bronchiale per:

 

  • la possibilità di osservazione diretta del tessuto vegetante endobronchiale e biopsia

  • l'osservazione di segni di stenosi rigida con pareti apparentemente indenni

  • la possibilità di lavaggio e/o brossage endobronchiale con esame citologico sul liquido aspirato o sul materiale spazzolato

  • l'osservazione della carina o sperone di divisione della trachea nei due bronchi principali (allargata e rigida in caso di metastasi ai linfonodi inter-tracheo-bronchiali)

Gli stessi procedimenti valgono per la diagnosi dell'adenoma bronchiale, un tipo di tumore a moderata malignità più raro del carcinoma. A parte la patologia neoplastica, la fibro-broncoscopia può essere considerata diagnostica in patologia infettiva e in quella emorragica.
Nelle infezioni bronchiali recidivanti o croniche l'aspirazione delle secrezioni rende possibile uno studio microbiologico, oltre a localizzare il bronco dal quale fuoriesce la secrezione infetta. Una medicazione locale antibiotica può anche utilmente essere ripetuta.
Sulla patologia emorragica la fibro-broncoscopia può localizzare l'origine di episodi emoftoici con esami radiologici negativi (tracheobronchite emorragica, piccole bronchiectasie).

Il lavaggio bronchiale è utile in una sospetta diagnosi di sarcoidosi. Si tratta di introdurre attraverso il broncoscopio soluzione fisiologica (200 ml) e successivamente aspirarla per uno studio immunologico (linfociti) sul liquido di lavaggio. Riguardo alla broncoscopia terapeutica oltre alla sopracitata medicazione antibiotica locale vi sono altre indicazioni. Ad esempio, un' urgenza broncoscopica rara, può essere rappresentata dall'estrazione di piccoli corpi solidi accidentalmente inalati. Per le malattie neoplastiche, si può ricordare la laser terapia per il trattamento di tumori benigni e maligni che ostruiscono le grandi vie aeree.

La broncoscopia virtuale

La broncoscopia virtuale è stata diffusamente trattata nella letteratura scientifica riguardante i progressi nella diagnostica per immagini. Essa consiste nella ricostruzione tridimensionale delle immagini dell'albero tracheo-bronchiale ricavate dalla tomografia spirale (alta risoluzione e rapida esecuzione).  La tecnica della tomografia spirale ha migliorato la valutazione delle vie aeree centrali eliminando artefatti dovuti ai movimenti respiratori. La ricostruzione delle immagini acquisite durante una singola fase di apnea migliora la precisione diagnostica e l’interpretazione dell'anatomia delle vie aeree. Si possono produrre ottime immagini delle superfici interne dell'albero tracheo-bronchiale fino ai bronchi di 4° e di 5° generazione.
La broncoscopia virtuale viene proposta per lo screening delle vie aeree nella diagnosi di neoplasie endoluminali, per la valutazione delle stenosi bronchiali e per ottenere una mappa in previsione della fibro-broncoscopia. Questa metodica non prevede l'inserzione di strumenti nelle vie aeree. Immagini simili a quelle ottenute con la fibro-broncoscopia sono prodotte dai dati acquisiti dalla tomografia. La ricostruzione tridimensionale consente di osservare meglio i rapporti delle vie aeree con gli altri organi o strutture. La broncoscopia virtuale può evidenziare maggiori dettagli nelle vie periferiche rispetto alla fibro-broncoscopia invasiva ma è limitata dalla impossibilità di ottenere materiale citologico o istologico. La tecnica della broncoscopia virtuale non è un'alternativa alla broncoscopia ma può dare informazioni aggiuntive sulla regione post-stenotica. Inoltre può rappresentare un metodo non invasivo nella programmazione della fibro-broncoscopia e di eventuali sviluppi chirurgici. Probabilmente la broncoscopia virtuale non è in grado di rivelare e definire accuratamente piccole lesioni a carico della mucosa e della sottomucosa. Molti studi hanno documentato la capacità di definire le stenosi delle vie aeree meglio della fibro-broncoscopia. Ciò potrebbe essere utile quando si debba programmare l'applicazione di uno stent. Tuttavia, l'accuratezza nella definizione delle stenosi è probabilmente solo di poco migliore rispetto alla tomografia assiale.

Il ruolo della broncoscopia virtuale potrebbe essere individuato nel monitoraggio di stenosi bronchiali già note dopo la terapia o in soggetti che non tollerano la fibro-broncoscopia. Inoltre, in alcuni studi è stata rilevata l'utilità della broncoscopia virtuale per dirigere l'ago in caso di biopsia transbronchiale. La broncoscopia virtuale è stata impiegata anche nello studio delle complicazioni sulle anastomosi dei bronchi in soggetti con trapianto polmonare, rivelando una lieve migliore accuratezza rispetto alla tomografia assiale. Tuttavia non è risultata in grado di evidenziare infezioni o deiscenze e pertanto non è risultata utile a sostituire la fibro-broncoscopia nel monitoraggio delle complicanze a carico delle anastomosi in tali pazienti. La tecnica virtuale offre il vantaggio dell'assenza di trauma per il paziente e la possibilità per il radiologo di valutare, ricostruendola, l'immagine di un distretto dell'albero tracheobronchiale tridimensionale variamente orientabile. Questo può rappresentare un arricchimento diagnostico sia per il medico sia per il chirurgo.

Vantaggi e svantaggi della broncoscopia virtuale

La broncoscopia virtuale, come le altre metodiche diagnostiche per ricostruzione di immagini, presenta diversi vantaggi legati all’uso di macchinari moderni che si avvalgono di strumentazioni altamente sofisticate e della tecnologia più innovativa; elementi questi che consentono di ottenere sequenze di immagini in maniera rapida e precisa. Il primo vantaggio da sottolineare è la possibilità di eliminare eventuali ombre dovute a movimenti respiratori del paziente che potrebbero compromettere la precisione dell’immagine e quindi dell’indagine; inoltre la metodica non è assolutamente invasiva poiché non prevede l’inserimento di alcuno strumento nelle vie aeree, a differenza della tecnica a fibre ottiche o con broncoscopio rigido.
Altro elemento favorevole da non sottovalutare è la possibilità di superare eventuali stenosi bronchiali.L’acquisizione e la ricostruzione tridimensionale delle immagini permettono una osservazione migliore delle vie aeree in relazione agli altri organi, fornendo maggiori e più precisi dettagli rispetto alla broncoscopia tradizionale. Lo svantaggio maggiore delle nuove metodiche diagnostiche per immagini è rappresentato dall’impossibilità di effettuare prelievi bioptici che, se necessari, devono comunque avvenire mediante la normale broncoscopia invasiva.
Naturalmente al momento può rappresentare un ostacolo anche il costo, che tuttavia è destinato a diminuire con la inevitabile diffusione della metodica stessa.

Considerazioni generali sulla broncoscopia virtuale

La broncoscopia virtuale è sicuramente un esame innovativo e per il momento non molto diffuso nel nostro Paese.
Uno dei motivi è che l’esame viene erroneamente considerato "d’elite" a causa dei costi. Tuttavia, poiché è inevitabile che prima o poi questi scendano, sarebbe opportuno che il paziente che necessita di un’endoscopia virtuale, dietro consiglio del medico, si avvicinasse all’esame senza timori.
Da parte loro i medici dovrebbero iniziare a considerare tali esami quali procedure di screening come già sta avvenendo negli USA.
In realtà il costo può sembrare doppio solo se non si effettua una attenta valutazione dei tempi più brevi di attesa e di esecuzione sia per il paziente sia per il medico che esegue l’esame: con la broncoscopia tradizionale, infatti, si possono effettuare meno esami nello stesso lasso di tempo poiché è necessario il recupero degli strumenti e dei locali. Questi fattori permettono di ammortizzare i costi, almeno per il momento elevati, e ridurre i tempi di attesa, selezionando inoltre i pazienti in modo che solo quelli che hanno necessità vere (biopsie, brossage, ecc.) verranno indirizzati alla broncoscopia tradizionale.
Concludendo, l’esame tradizionale e quello virtuale sono solo due percorsi di indagine diversi, uno non esclude l’altro ma, al contrario, sarebbe bene trovare una formula per integrare al meglio gli aspetti positivi di ciascuno.

Acquisizione immagini e ricostruzione 3D

Nell’ambito delle indagini diagnostiche, fino a pochi anni fa, i medici erano costretti ad affidarsi esclusivamente alle immagini radiologiche prodotte dalle ombre delle strutture del corpo umano su una pellicola fotografica. Con l’avvento delle tecniche che consentono la visualizzazione digitale delle strutture corporee per sezioni (TC e RM) si è giunti a tecniche diagnostiche supportate fortemente dall’alta tecnologia e dall’informatica.
La sinergia dei progressi medici e informatici ha permesso di utilizzare apparecchiature che producono immagini tridimensionali.
Il processo per giungere alle immagini tridimensionali è costituito da tre fasi. La prima consiste nell’acquisizione delle immagini tramite TC (Tomografia Computerizzata) o RM (Risonanza Magnetica) che forniscono immagini di sezioni delle strutture corporee che, al contrario delle lastre radiografiche, sono in formato digitale. Ciò è vantaggioso poiché consente di trasferire le immagini da un computer a un altro e di effettuare, se necessario, la ricostruzione di tali immagini in tridimensione.
Questo passaggio rappresenta la seconda fase, in cui appunto le immagini acquisite con TC o RM vengono trasmesse al computer che, nella terza fase, le ricostruisce tridimensionalmente, unendole e sovrapponendole per ottenere il segmento anatomico studiato. Poiché i tessuti del corpo hanno consistenze diverse, è un vantaggio notevole poter visualizzare selettivamente sul monitor il segmento desiderato. Vantaggiosa risulta inoltre la possibilità di studiare una struttura del corpo umano da angolazioni diverse e sempre più "interne", addirittura potendoci "navigare" dentro come avviene per i bronchi nella broncoscopia virtuale.

Il medico che esegue l’esame…

Il medico che esegue la broncoscopia virtuale utilizza una moderna macchina TC con caratteristiche particolari di acquisizione delle immagini in tridimensione.
Una volta acquisite le immagini con uno scanner particolare, esse vengono trasmesse al computer che le ricostruisce tridimensionalmente unendole e sovrapponendole fino ad ottenere il segmento della struttura in studio.
L’esame dura pochi minuti, poiché il lavoro di ricostruzione delle immagini va eseguito dal medico a computer e non richiede la presenza del paziente.

Il paziente che si sottopone all’esame…

Il paziente che si sottopone alla broncoscopia virtuale non deve attenersi a nessun tipo di preparazione precedente.
L’esame dura pochissimi minuti, l’assenza di invasività permette al soggetto di svolgere, immediatamente dopo, le sue normali attività (compreso l’andare a casa senza bisogno di essere accompagnato da altri come spesso avviene nella maggior parte degli esami invasivi che richiedono una sedazione).
La non invasività della broncoscopia virtuale rappresenta quindi per il paziente una ricchezza poiché permette di evitare in buona parte dei casi, indagini diagnostiche traumatiche.

 
Emogasanalisi

Si effettua tramite un prelievo di sangue arterioso attraverso il quale si analizzano alcuni parametri utili nello studio della respirazione e dell'equilibrio acido-base. I parametri esaminati possono essere indice di alterazioni respiratorie o metaboliche. Occorrono pochi centimetri cubi di sangue per aver dati su: pH, pCO2, pO2, eccesso basi e bicarbonato, SAT%. È l'unico esame valido per valutare la necessità di ossigenoterapia e richiederne prescrizione utile ai fini regionali (ASL).

 

 
Polisonnografia

Si tratta di un esame che viene effettuato in caso di patologie respiratorie associate a disturbi del sonno. Si effettua utilizzando il polisonnigrafo, un apparecchio che monitorizza, durante il riposo notturno, mediante dei sensori posti sul paziente molti parametri (la frequenza cardiaca, l'elettrocardiogramma e misurazione della pressione arteriosa sistemica, l'elettroencefalogramma ed altri parametri neurologici, la saturazione percentuale dell'ossigeno, il flusso aereo-nasale, i movimenti respiratori toracici tramite fasce toraciche ed addominali) che elaborati individuano la presenza di apnee ostruttive miste o centrali. È utile per studiare la roncopatia cronica e la sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS).

 

  Prove allergologiche:

Sono dei test rapidi ed indolori che si effettuano depositando sulla parte interna dell'avanbraccio gocce di allergene per verificare, dopo circa 20 minuti, l'eventuale presenza di reazione cutanea (ponfo), significativa per positività all'allergene testato.

- Prick test cutanei per allergeni inalanti ed alimenti
- Prick by prick con alimento fresco
- Test di provocazione per alimenti
- Test di provocazione nasale
- Patch test (per metalli e farmaci)

 

 

 
Ossimetria transcutanea (o saturimetria, o pulsoossimetria) a riposo, sotto sforzo, continua notturna e delle 24 ore

È un esame che permette di evidenziare la % di saturazione dell'ossigeno nel sangue (SpO2). Si può eseguire in molte patologie traendone indicazioni utilissime per le terapie del caso. Si effettua utilizzando un apposito apparecchio, l'ossimetro, che viene posizionato al polso del paziente (v. figura) ed attraverso una sonda apposita, collegata ad un dito della mano, rileva i dati (frequenza cardiaca e saturazione dell'ossigeno) per un periodo di registrazione che va da pochi minuti fino a 24 ore. Può essere considerato un vero e proprio "holter respiratorio". Se la registrazione è continua per più ore il paziente annota su un diario gli eventi importanti verificatisi. È un esame semplice, indolore e assai sopportabile anche per il tempo massimo di registrazione.

 

Spirometria

Esame che consente di misurare il volume polmonare ovvero la quantità di aria che entra ed esce ad ogni atto respiratorio normale o forzato. Il principale parametro valutato è il volume espiratorio massimo al primo secondo (VEMS o FEV1). Si esegue in modo semplice ed indolore: il paziente deve respirare con la bocca attraverso un boccaglio monouso collegato allo spirometro. La velocità ed i tempi di respirazione (inspirazione ed espirazione) saranno importanti nel determinare i parametri ventilatori.

 

 
Test broncodinamico di reversibilità (con farmaco broncodilatatore)

Test che si esegue in caso di ostruzione bronchiale per verificare la possibilità di disostruzione tramite terapia farmacologica ed accertare il grado di deficit ventilatorio. Il test si esegue effettuando una spirometria di base; successivamente viene somministrato un farmaco broncodilatatore per via aerosolica (generalmente il salbutamolo spray) che dovrà agire per un tempo di 30 minuti al termine dei quali verrà ripetuta la spirometria da confrontare con quella basale. I risultati ottenuti forniscono indicazioni sulla terapia da adottare.

 

Tine test

È un test rapido per verificare un sospetto di tubercolosi; è più veloce dell' allergometria tubercolinica e per questo viene utilizzato per lo screening di massa (ad esempio nelle scolaresche).

Walking test

È un test da sforzo.

Permette di verificare la capacità a desaturare (ovvero ad andare in debito di ossigeno) effettuando una semplice marcia in piano per 6 minuti. Durante la marcia si utilizza l'ossimetro per valutare la saturazione di ossigeno basale, durante il test (sotto sforzo) ed alla fine del test stesso; si valuta contemporaneamente la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. Alla fine dei 6 minuti si valuteranno i tempi di recupero.

 

 
Toracentesi
 

Esame che serve a togliere il liquido presente in cavità pleurica; si effettua con un apposito set comprensivo di ago speciale e sacchetto sterile aspiratore per la raccolta del liquido che verrà valutato ed esaminato. La presenza di liquido, tipico di molte patologie benigne e maligne, determina la compressione del polmone e conseguente difficoltà respiratoria; infatti subito dopo l'estrazione del liquido (talora in quantità cospicua) si assiste spesso a notevole miglioramento della capacità respiratoria.

 

Allergometria tubercolinica
 

Si effettua in sospetto di tubercolosi; consiste nell'inoculazione intradermica di 5 UT (unità tubercoliniche) di derivato proteico purificato (PPD) di bacillo tubercolare ad alto potere cuti-reattivo ma privo di effetti non specifici (non infettante).

Si procederà poi a verificare se si è formato un ponfo a 24, 48 e 72 ore dall'inoculazione. Il test si definisce quando si evidenzia il ponfo con caratteristiche zone dure e arrossate.

Questa pagina e' stata aggiornata l'ultima volta il : 18/02/2014  

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