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RIABILITAZIONE NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A INTERVENTO DI CHIRURGIA TORACICA

( a cura di Daniela Cogliati )

INTRODUZIONE

Tutte le volte che ci si accinge a spiegare la riabilitazione nel paziente polmonare, dove per polmonare intendo sia il paziente colpito da patologia respiratoria cronica sia, come in questo caso, il paziente sottoposto a intervento di chirurgia toracica bisogna fare una distinzione primaria: esiste infatti una riabilitazione del contenitore (cassa toracica, muscoli, vertebre, ecc.) e una riabilitazione del contenuto (polmoni, bronchi bronchioli). Vista lo stretto legame anatomico e fisiologico del contenuto e del contenitore questi due momenti non saranno totalmente separati, ma mi è sembrato opportuno indicarli per poi meglio identificare gli obiettivi del trattamento. Di seguito, per non dilungarmi troppo, proporrò un piano di trattamento nel paziente che più frequentemente capita nella nostra divisione: ossia il paziente sottoposto a intervento di lobectomia polmonare. Solo alla fine farò alcuni collegamenti con gli altri tipi di intervento (bilobectomia, pneumectomia, ecc.) e con il paziente sottoposto a intervento di chirurgia vascolare. Il piano di trattamento arriverà fino al quinto, sesto giorno post operatorio, dato che questa è il tempo medio di permanenza nella nostra unità operativa. Come ho scritto, quello che verrà proposto è “solo” un piano di trattamento non un protocollo di intervento. Purtroppo, o meglio, fortunatamente la riabilitazione non può essere protocollizzata in una serie di manovre in sequenza, troppe sono le variabili che influiscono al momento del trattamento (una fra tutte la voglia e la partecipazione del paziente; come si fa  a quantizzare la voglia dl paziente e su questa erogare la prestazione giusta?)  variabili che il valido terapista dovrà considerare con gli obiettivi che si era posto e proporre il lavoro adeguato; ecco il senso del piano di trattamento, inteso appunto come una serie di obiettivi e di conseguenti metodiche che andranno di volta in volta valutate.

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Verranno di seguito elencati gli obiettivi che ci poniamo prima di cominciare  il nostro intervento; come prima abbiamo indicato faremo la differenza fra obiettivi rivolti al contenitore, al contenuto e alla persona nella sua interezza.

Obiettivi rivolti al contenitore (gabbia toracica, muscoli respiratori, vertebre, coste, ecc.)

 Conservare o Ritrovare la piena mobilità del torace, è facile intuire come il dolore dovuto alla ferita chirurgica, alle ferite da cui fuoriescono i drenaggi provocano una ipomobilità toracica reattiva del soggetto che, se, non corretta influisce notevolmente sulla capacità vitale residua. Ho aggiunto anche il termine ritrovare perché in alcuni casi la neoplasia può ostruire qualche bronco secondario o terziario creando così una ipomobilità da scarsa ventilazione; una volta tolta la neoplasia bisognerà lavorare al fine di ritrovare la piena capacità espansiva del torace.

 Favorire il rilassamento muscolare di tutti i muscoli direttamente o indirettamente connessi con la respirazione,  il dolore, la posizione non comoda nel letto, le posizioni antalgiche assunte dal paziente possono creare degli spasmi, che poi si tradurranno in accorciamenti, che non permetteranno il loro corretto funzionamento durante le fasi della respirazione. I muscoli più coinvolti in questo tipo di progetto sono i muscoli accessori (scaleni, sternocleidomastoidei, ecc.)

Ritrovare la giusta lunghezza ed elasticità muscolare dei muscoli in accorciamento.

Obiettivi rivolti al contenuto (alveoli, bronchi, bronchioli,ecc.)

Favorire la pulizia bronchiale e l’eliminazione delle secrezioni. Rappresenta l’obiettivo più importante e difficile da conseguire di tutto il piano di trattamento. Molto spesso i pazienti affetti da patologie neoplastiche polmonari hanno alle spalle storie di tabagismo, di bronchiti croniche che rendono già le problematiche di disostruzione importanti, a ciò si aggiunga un aumento fisiologico delle secrezioni secondarie ad un intervento. Le tecniche da utilizzarsi sono le più svariate, si va dal drenaggio autogeno, all’espirazione lenta e rilasciata, alle tecniche di espirazione contro resistenza al drenaggio posturale. Queste dovranno essere di volta in volta valutati sulle possibilità del paziente e sui risultati che queste conseguono.

Favorire la riespansione polmonare in modo da occupare tutto lo spazio lasciato libero dal lobo asportato. Come sappiamo una delle caratteristiche del polmone è la sua elasticità, che se intelligentemente sfruttata può essere utilizzata per occupare lo spazio che il lobo polmonare asportato ha lasciato. Ciò permette al paziente dimesso di avere a disposizione più volume polmonare per le proprie esigenze fisiologiche.

Favorire la fuoriuscita attraverso i drenaggi delle secrezioni sieroematiche che si accumulano nella cavità pleurica.

Obiettivi rivolti alla persona.

Si tratterà soprattutto di un lavoro solistico, dovranno essere valutati tutti i distretti direttamente o indirettamente collegati all’apparato respiratorio, parlo specialmente intendendo l’apparato cardio circolatorio e osteomuscolare in particolare.

Portare il paziente il prima possibile alla piena autonomia. Ecco allora che si dovrà cercare di far deambulare il soggetto il prima posiibile compatibilmente alla sua situazione, così come per tutte le altre attività giornaliere.

PIANO RIABILITATIVO

GIORNO DELL’INTERVENTO.

Due sono gli aspetti da curare quando il paziente sale dalla sala operatoria: un corretto posizionamento nel letto e un corretto uso dei presidi respiratori. Del posizionamento credo che ne abbia già parlato l’infermiera, sinteticamente il paziente deve essere posizionato semiseduto con una inclinazione del tronco rispetto agli arti inferiori di circa 110°. Io voglio sottolineare due aspetti: prima di tutto questo tipo di posizionamento permette la maggior espansione toracica possibile, quindi nei pazienti operati di lobectomia deve essere rigoroso per poi permettere il miglior out-come. In secondo luogo deve essere controllata scrupolosamente la posizione del capo, bisogna posizionarla in maniera comoda su un piccolo cuscino se è possibile, ciò per evitare che si verifichino tutti quei problemi di ipertonia muscolare a carico dei muscoli del collo che rendono poi difficoltoso il proseguio del trattamento. Secondo aspetto da valutare è quello del miglior presidio  respiratorio da utilizzare e della sua regolazione. Generalmente da noi si utilizza un inspiron che ha come caratteristica oltre a quella di fornire ossigeno miscelato all’aria anche quella di produrre del vapore acqueo che ammorbidisce le secrezioni, ne esistono altri comunque: reservoir, maschera venturi, ecc. La fase importante resta la regolazione; qualora non ci sia già una prescrizione medica, la percentuale di ossigeno infatti non deve essere ne troppo alta (rischio di ipercapnia) ne troppo bassa (rischio di ipossia). Io mi regolo impostando la percentuale di ossigeno fino al punto in cui la saturazione ha una oscillazione  regolare sul monitor tra i 98% e 100% come accade nel soggetto normale. La saturazione con valore fisso al valore 100% rischia di creare dei problemi come dicevamo prima di ipercapnia.

PRIMO GIORNO

Importantissimo nella prima giornata è addestrare il paziente all’esecuzione di semplici ma efficaci esercizi, che questo terrà fatto lungo tutto il periodo di degenza. Questi devono essere rivolti principalmente alla disostruzione bronchiale e alla riespansione polmonare secondo i criteri che già abbiamo enunciato. Un piccolo excursus: effettivamente risulta difficile in prima giornata far partecipe il paziente in questa tipologia di esercizi che vanno ad aumentare di molto la sua sintomatologia dolorosa; ecco perché nella nostra divisione è stata pensato un ambulatorio di fisiokinesiterapia preoperatoria, dove insegnamo ai pazienti più critici gli esercizi più utili durante la degenza. Sia per quanto riguarda la fase di disostruzione che quella di riespansione gli esercizi andranno fatti da seduto. Prima di essere posizionati in tale posizione è bene che tutti i parametri monitorizzati siano compatibili a questa e che il paziente non abbia sintomatologie tali da impedirne la mobilizzazione (la forte nausea soprattutto). In particolare, per quanto riguarda la disostruzione, andranno benissimo tutti gli esercizi nei quali il paziente dovrà espirare contro una resistenza (peep con acqua o con valvola, espirazione lenta e rilasciata a labbra socchiuse, therapep, ecc.) ciò permette due cose sostanzialmente; da una parte prossimalizza il punto di isopressione evitando il precoce collabimento delle vie aeree (ricordiamo che molti pazienti hanno alle spalle una storia di broncopneumopatia cronica) e dall’altra aumentano il tempo dei flussi respiratori, unici ed importanti elementi di mobilizzazione del catarro soprattutto nelle vie aeree medie e medio prossimali.  Per quanto riguarda la riespansione polmonare, sono adatti tutti quegli esercizi che stimolano il paziente con un feed back visivo rispetto al volume di aria introdotta dal paziente. Primo fra tutti è il coach. Ma qualora il paziente fatichi ad utilizzarlo anche solo una mano del paziente sul torace e l’indicazione del terapista ad alzarla il più possibile in fase inspiratoria può andare bene. Precoce deve anche essere la mobilizzazione del paziente. Già nel tardo pomeriggio del primo giorno, sempre se il paziente se la sente e se i parametri lo consentono, questo dovrebbe essere accompagnato a fare qualche passo oppure, adatti alla situazione, possono essere tutti gli esercizi di mobilizzazione degli arti inferiori da supino, da seduto, e da sdraiato. A tal proposito mi sembra importante precisare come moltissimi studi psicologici hanno sottolineato quanto sia fondamentale per una persona riacquistare la capacità di camminare rispetto alla propria identità di salute. Tutto quello fatto in giornata zero deve continuare se necessario.

SECONDO GIORNO

Faccio subito un appunto: prima della fine della giornata il paziente dovrebbe aver ottenuto la piena autonomia nel deambulare con l’aiuto dell’ausilio giusto. Facendo ciò possiamo escludere già in partenza che il paziente abbia problemi secondari e terziari agli arti inferiori e a tutto il sistema muscolo scheletrico connesso con il cammino. Questa è la giornata in cui cominciamo a posizionare il paziente affinchè raggiunga la piena espansione toracica e, conseguentemente, polmonare. La posizione più consona è quella sul lato sano preferibilmente con un cuscino sotto il torace che poggia, e su questa posizione il paziente deve fare parecchie inspirazioni a capacità polmonare totale con apnea di fine inspirazione (anche qui sempre deve essere valutato il caso che ci si trova di fronte). Questa posizione va tenuta per almeno una ventina di minuti. Qualora la situazione riespansiva dovesse essere abbastanza critica, in accordo col medico, può essere applicata anche CPAP normale o ad alto flusso (i valori andranno regolati di volta in volta). Il posizionamento sul fianco, a trendellemburg, prono (o tutte le vie di mezzo che possono combinarsi) possono essere utilizzati anche qualora sulle lastre venga individuato una raccolta siero ematica che deve essere drenata; il paziente verrà quindi messo in modo tale che la raccolta sia a favore di gravità rispetto alla punta dei drenaggi che sono inseriti nello spazio pleurico del paziente. E’ una tecnica che, se usata propriamente, da degli ottimi risultati.

TERZO GIORNO

Se necessario continua tutto come sopra soprattutto per quanto riguarda il lavoro di riespansione. Questo è la giornata che io dedico al lavoro di mobilità del torace visto che il paziente comincia ad essere più collaborante; la sintomatologia dolorosa è molto scemata, probabilmente sono stati tolti uno o addirittura tutti e due i drenaggi, ecc.  Questo lavoro di mobilità è più facile da spiegare che da attuare: si tratta sostanzialmente con le mani appoggiate sul torace del paziente di accompagnare la respirazione dello stesso (che e seconda di come vogliamo può essere a volume corrente, a volume di riserva inspiratoria, a volume di riserva espiratoria) e di forzare leggermente la mobilità del torace sia in inspirazione che in espirazione. Si lavoreranno, chiaramente, tutte quelle zone di ipomobilità toracica che avevamo riscontrato prima dell’intervento. Questo lavoro può essere mal tollerato dal paziente; ecco l’importanza di spiegarne i benefici.

  Questa pagina è stata aggiornata il :19/02/2011

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