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1.6 - Tosse Dirigida
É uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo
terapeuta. Sem uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de higiene
brônquica não consegue a depuração completa das secreções, sendo um recurso
indispensável dentro da fisioterapia respiratória.
Pode ser descrita em três fases: a primeira, a fase preparatória, é obtida
pela inspiração ampla e longa; a segunda, é marcada pelo fechamento da glote
e contração da musculatura respiratória (abdominais e intercostais), gerando
com isso uma aumento da pressão intratorácica e, por fim, a terceira fase ou
expulsiva, durante a qual o ar é expulso em alta velocidade acompanhada pela
abertura da glote e queda da pressão intratorácica.
Portanto, para uma boa execução da técnica o fisioterapeuta deve instruir o
paciente, abordando esses aspectos para potencializar a eficácia da manobra
da tosse dirigida.
Em primeiro plano o paciente deve assumir a posição sentada, com os ombros
rodados para frente, a cabeça e a coluna levemente fletidas e antebraços
apoiados, sendo que os pés também devem ter apoio para garantir um suporte
abdominal e torácico. Esse posicionamento auxilia a expiração e permite uma
melhor compressão torácica. Caso o paciente esteja inabilitado a assumir
esta posição, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e
os pés devem ficar apoiados sobre o colchão.
O terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respiração, assegurando
que as fases de inspiração, compressão e expulsão sejam máximas. A
inspiração deve ser lenta, profunda e feita pelo nariz, utilizando o padrão
diafragmático, sendo a seguir solicitado uma pressão contra a glote, atitude
semelhante ao esforço de defecação. Por fim, a glote é aberta e o ar expulso
bruscamente.
É importante fazer uma demonstração da técnica, inicialmente, e apontar os
possíveis erros e os prejuízos obtidos com a utilização inapropriada da
tosse forçada ou da limpeza comum da garganta.
Outro aspecto fundamental é quanto à qualidade da musculatura abdominal,
pois somente músculos fortes podem assegurar uma tosse eficaz. Para isso,
fazem-se necessários exercícios de fortalecimento e condicionamento da
musculatura expiratória.
Entretanto, existem alguns casos que exigem cuidados especiais como ocorre
com pacientes cirúrgicos, portadores de DPOC e com distúrbios
neuromusculares.
No pós-operatório o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a
incisão e imobilizar o sítio da operação ou pressionando-o com suas mãos ou
com auxílio de um travesseiro e em seguida deve fazer uma inspiração
profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal. A boca pode ficar
semiaberta, o que auxilia a não forçar os pontos de sutura cirúrgica, pois
impede o aumento demasiado da pressão intratorácica.
Pela falta da ação muscular muitas vezes a técnica de eleição para o
paciente com doença neuromuscular é a invasiva, pela adoção de uma via aérea
artificial e através de aspiração para retirar secreções. Ou ainda, pode
utilizar a tosse assistida manualmente e a insuflação-desinsuflação mecânica
como recursos não invasivos.
A tosse é raramente contra-indicada, devendo haver cautela na presença de
aneurismas, pressão intra-craniana elevada, redução de perfusão arterial
coronariana e lesões agudas da coluna, cabeça ou pescoço.
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