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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA


La Terapia respiratoria può agire sia per la prevenzione che per il trattamento delle malattie polmonari utilizzando varie tecniche e procedure terapeutiche sia in ambulatorio  che in  ospedale anche in terapia intensiva per stabilire o ristabilire un modello funzionale respiratorio al fine di ridurre la domanda di energia durante la respirazione, consentendo all'individuo di svolgere le attività più diverse della vita quotidiana, senza causare perturbazioni gravi e effetti negativi sul  corpo.
Perché ciò accada è necessario migliorare la clearance mucociliare e la ventilazione e prevenire o eliminare l'accumulo di secrezioni, favorendo così lo scambio di gas, e mantenere o migliorare la mobilità del torace.
È importante sottolineare che, per ottenere risultati positivi è indispensabile un ampio studio del quadro patologico presentato dal paziente e una attenta valutazione dello stato clinico delle persona fisica e la preparazione di un piano di trattamento adatto alle peculiari esigenze del caso..

 Esercizi di respirazione


In situazioni di prolungata permanenza nel letto d'ospedale l'accumulo di secrezioni è una malattia causata da immobilità. Tuttavia, la pratica attuale di mobilizzazione precoce, attraverso lo scambio costante di esercizi di posizionamento e la respirazione, non solo promuove la fisioterapia ma anche previene atelettasia e polmonite dopo l'intervento. Inoltre, vi è un miglioramento della ventilazione e funzione polmonare, generando guadagno della qualità della vita dei pazienti.
Negli esercizi di respirazione ambulatoriali si  promuovere l'apprendimento di un modello di respirazione normale e la consapevolezza dei movimenti addominali operando il guadagno di forza dei muscoli respiratori e incentivando l'attività fisica e metabolica in modo soddisfacente e con una spesa minima di energia per migliorare l'espansione polmonare ed ottenere un aumento della ventilazione e ossigenazione operando sul miglioramento della mobilità della cassa toracica.
Tutti questi aspetti contribuiscono alla prevenzione di complicazioni.
E 'importante che il paziente riceva indicazioni sul tempo inspiratorio ed espiratorio, sulla profondità del respiro e il pattern respiratorio più adatto, e come usare correttamente i muscoli inspiratori.  L'insegnamento di tale ispirazione dovrebbe essere fatto attraverso il naso  mentre l'espirazione dovrebbe essere fatta attraverso la bocca.
Esercizi per rafforzare i muscoli respiratori sono molto importanti quando i pazienti sottoposti a grandi sforzi fisici raggiungono un vantaggio meccanico necessario per ottenere una buona prestazione .Questo può essere raggiunto attraverso la respirazione contro-pressione, fiato sospeso, o respiro frazionato, o con la scadenza prolungata e kinesiotherapia per i muscoli addominali e l'uso di strumenti come il Threshold, Triflo, Inflex la colonna d'acqua e manuovacuômetro
La stimolazione diaframmatica  insegnaal paziente di respirare correttamente utilizzando il diaframma e al tempo stesso mira a promuovere il rilassamento dei muscoli accessori, perché quando è richiesto per un lungo periodo  rappresentano uno svantaggio biomeccanico, ed è responsabile delle deformità posturali. Per questo, è importante sfruttare le risorse sensorial, visive e propriocettive con l'utilizzo di oggetti come pesinhos, specchi o anche le loro stesse mani.
Esercizi di stretching del diaframma attraverso la dissociazione della cintura sono importanti per creare le condizioni per cui questo muscolo prima di ritirarsi incrementi la sua la lunghezza di  e tornare a operare contrazioni di maggior potenza.
Le sessioni possono essere effettuate in gruppo o individualmente della durata di 1 ora, in cui l'apprendimento della respirazione diaframmatica viene sottolineato. 

ESPANSIONE  POLMONARE


La terapia di espansione polmonare mira ad aumentare il volume polmonare aumentando il gradiente di pressione transpolmonare è la differenza tra la pressione alveolare e pressione pleurica.
Questo aumento di gradiente di pressione può essere ottenuto riducendo la pressione  pleurica come accade durante un'inspirazione spontanea e profonda o aumentando la pressione alveolare.

T


L'indicazione più frequente per la terapia inalatoria presuppone che l'iperviscosità delle secrezioni bronchiali possa essere corretta quando il muco stagnante nelle vie aeree venga idratato. Si utilizzano sostanze diluenti quali acqua o soluzioni saline in grado di diluire la concentrazione del muco per aggiunta di solventi.
Può essere somministrato in combinazione con la terapia farmacologica, specialmente mucolitici, antibiotici, broncodilatatori,  fluidificando le secrezioni e diminuendo i processi infiammatori e riducendo la broncocostrizione.
Si tratta di un metodo  terapeutico piuttosto semplice che trasforma una soluzione di alcuni liquidi in nebbia quando sottoposto ad una pressione determinata.
L'aerosol meccanico varia a seconda del tipo di scopo e il produttore di apparecchiature, ma è costituito essenzialmente da un serbatoio per il liquido da nebulizzare, con un deflettore sferico che riceve e divide le particelle in una maschera e di un circuito che collega il serbatoio alla sorgente pneumatica con una una fonte che può essere un compressore ad aria o ossigeno.
Idealmente il nebulizzatore dà la massima omogeneità possibile di particelle e  la dimensione delle particelle determina la loro distribuzione all'interno del sistema respiratorio. Così, le particelle prodotte da un aerosol 0,5-5 micron sono in grado di raggiungere le vie aeree terminale, ma non la superficie alveolare, mentre un diametro maggiore di 15 micron raggiungere solo vie aeree superiori.
Vari tipi di nebulizzatori sono presenti sul mercato ma i meccanismi più utilizzati sono ad azione pneumatica (aria) in cui viene rilasciato un getto di gas ad alta pressione attraverso un serbatoio contenente acqua, formando gocce di acqua e vapore scaricato contro un deflettore che filtra le particelle più grandi (5-20 micron), o per azione ad ultrasuoni in cui una corrente elettrica attiva un trasduttore utile per  produrre oscillazioni ad alta frequenza trasmesse ad un serbatoio contenente una soluzione che opera la generazione di particelle con dimensioni tra 5-8 micron. Può anche essere realizzata mediante aerosol freon propulsione, che genera l'alta pressione e produce una nebbia con la soluzione utilizzata.

OSSIGENOTERAPIA


L'ossigenoterapia è la somministrazione di ossigeno supplementare, al fine di aumentare o mantenere la saturazione di ossigeno superiore al 90% e la correzione del danno da ipossiemia.
Deve essere somministrata sulla base di alcuni parametri utilizzati per valutare il grado di ossigenazione. La pressione arteriosa di ossigeno (PaO2), di solito tra 90 e 100 mmHg, dovrebbe essere analizzata. Questa misura si riferisce alla quantità di ossigeno disciolto nel plasma e valori inferiori alla norma indicano scambio inefficiente gas. Un altro indice importante è la saturazione di ossiemoglobina arteriosa (SpO2), che è proporzionale alla quantità di ossigeno trasportato dall'emoglobina. Il suo valore è pari o superiore al 97% e può essere monitorato dal pulsossimetro o invasivo attraverso la raccolta e l'analisi di sangue arterioso. La saturazione di ossigeno venoso (SvO2), la pressione di ossigeno venoso misto (PvO2), il contenuto di ossigeno arterioso (CaO2) e rilascio sistemico di ossigeno (PO2) sono altri parametri che devono essere considerati.
L'obiettivo primario della terapia ossigeno è di aumentare la quantità di ossigeno trasportato dal sangue ai tessuti.
Aumentando la concentrazione di ossigeno nell'aria alveolare, si crea una differenza tra la pressione parziale del gas all'interno degli alveoli e ossigeno disciolto nel plasma, facilitando il passaggio di ossigeno al plasma capillare e la sua dissoluzione in associazione con l'emoglobina, ridurre gli effetti di ipossiemia.
Ossigeno terapia è indicata quando vi è una carenza di ossigeno ai tessuti. L'ipossia cellulare può essere causata dalla diminuzione della quantità di ossigeno nel gas inspirato (esposizione ad alta quota), diminuita ventilazione alveolare, variazioni rapporto ventilazione / perfusione, aumento shunt intrapolmonare, variazioni trasferimento gas, diminuzione della gittata cardiaca in situazioni di shock ipovolemico e diminuzione o cambiamenti molecolari dell'emoglobina.
I sistemi aperti, cioè senza ri-respirazione del gas espirato, possono essere a basso o ad alto flusso. Per utilizzare uno di questi sistemi è necessario avere un riduttore di pressione (che consente di ridurre la differenza di pressione tra l'ossigeno e la pressione atmosferica ) accoppiato ad un misuratore di portata. I misuratori sono compensati o meno rispetto alla valvola di scarico, e la lettura viene eseguita in litri al minuto.
Pertanto, aumentando la frazione di ossigeno inspirato vi è un aumento della pressione arteriosa di ossigeno e di conseguenza riduzione dello sforzo respiratorio richiesto per mantenere la tensione alveolare di ossigeno e il lavoro.
Il sistema che fornisce basso flusso ossigeno, inferiore alla domanda del paziente, è con concentrazione compresa da 24 a 90% attraverso un catetere nasale (con o senza serbatoio) o con  catetere faringeo , catetere transtracheale, semplice maschera o maschera con serbatoio ossigeno. Vi è necessità per il paziente di avere un ritmo regolare della respirazione, con un volume corrente maggiore di 5ml/kg ed una frequenza respiratoria inferiore a 25 respiri al minuto. L'elevazione della frazione di ossigeno inspirato prodotto da un flusso debole del sistema dipende dall'esistenza di un serbatoio di ossigeno.
Il sistema a flusso elevato è quelloin cui il flusso totale di gas che fornisce l'apparecchiatura è sufficiente a fornire tutti i gas inspirati e il paziente respira solo il gas fornito dal sistema. Molti sistemi utilizzano un meccanismo di alto flusso Venturi basato sul principio Bernoulli di aspirare aria dall'ambiente e con la miscelazione del flusso di ossigeno. Questo meccanismo offre portate di gas elevate con una frazione fissa di O2 ispirati.
Il rischio dipende dalla durata della terapia con ossigeno e la dose di ossigeno utilizzata. L' avvelenamento è caratterizzata da alterazione degi enzimi cellulari e la formazione insufficiente di tensioattivo da pneumociti di tipo II e con danni funzionali al meccanismo mucociliare.
Se usiamo ossigeno al 100% possiamo osservare tossicità già dopo 48 ore, con i primi segni di disagio ossigeno tossicità costituiti da  parestesia degli arti, nausea, vomito e astenia.
La difesa dei pazienti con BPCO rispetto a ritenzione di CO2 è diminuita perché perdono la capacità di aumentare la ventilazione nella proporzione in cui sarebbe necessaria per ripristinare i livelli di PaCO2. E' necessario prestare attenzione all sommistrazione di ossigeno aipazienti con elevato grado di ostruzione perchè sono quelli con tendenza ad abbassare PaO2 ed innalzre la PaCO2. Quando questi fattori si sommano per ipossiemia diventa importante incentivare la ventilazione attraverso chemoreceptori periferici. Se questi pazienti ricevono una frazione di ossigeno inspirato che provoca livelli di PaO2 supera 55-60 mmHg  è molto probabile di abolire l'unico stimolo che  mantiene la ventilazione e produrre quindi ipoventilazione per cui aumenta progresivamente la CO2 raggiungendo la narcosi, il coma e l' apnea. Così sono fondamentali la costante osservazione clinica e la partecipazione attiva del fisioterapista in questo tipo di paziente.

1 - igiene bronchiale NON INVASIVA

La terapia di igiene bronchiale utilizza tecniche che mirano ad assistere la mobilitazione e la clearance delle secrezioni, migliorando lo scambio di gas e di evitare le complicazioni di un quadro polmonare preinstallato.
Tradizionalmente, la terapia di igiene bronchiale utilizzava solo la vibratoterapia, tecnica manuale di percussioni e drenaggio posturale, tuttavia, attualmente, altri metodi sono stati utilizzati al fine di estendere o addirittura sostituire l'approccio tradizionale.
Queste tecniche non sono utilizzate ida soleo, ma piuttosto associate, non solo tra di loro ma anche ad altri tipi all'interno della terapia respiratoria.
Come indicazioni comprendono  i pazienti con eccessiva secrezione, quelli con insufficienza respiratoria acuta che hanno segni clinici di accumulo di secrezioni, i pazienti con atelettasia lobare acuta in presenza di anomalie in rapporto ventilazione / perfusione polmonare, la malattia causata da bronchiectasie ,le sindromi  ciliari discinetiche, la bronchite cronica e la fibrosi cistica, oltre al lavoro di prevenzione pazienti costretti a letto nel periodo post-operatorio o in pazienti con malattie neuromuscolari.
Un colpo di tosse inefficace in caso di eccessiva produzione di muco e di riduzione del murmure o la comparsa di russare o crepitii, tachipnea, febbre o ritmo respiratorio acclerato può indicare un quadro che necessità l'uso di tecniche di igiene bronchiale.

1.2 - Percussioni Manuali polmonari

Le percussioni polmonare comprende qualsiasi manovra effettuata con le mani sulla superficie esterna del torace del paziente che fornisca vibrazioni meccaniche trasmesse ai polmoni cos' da causare mobilizzazione delle secrezioni polmonari.
Tra le  percussioni più utilizzate segnalo lo schiocco cubitale  con l'obiettivo sia di staccare il muco che di consentire il suo trasporto verso le vie aeree centrali in modo da facilitare la sua eliminazione.
La tecnica genera onde di energia meccanica con l'applicazione delle mani a coppa e di vuoto sulla superficie corrispondente al segmento polmonare toracico che deve essere svuotato. Queste onde trasmesse ai polmoni, provocano lo spostamento delle secrezioni nei bronchi più grandi fino alla  trachea e producono  un eccitazione delle zone riflesso della tosse.
Per farlo il fisioterapista deve eseguire un movimento di flesso-estensione del polso e del gomito con quasi nessun movimento  della spalla sulla parete toracica toccando ritmicamente , e generando un moto ondoso con entrambe le mani alternato e sequenziale.
La filettatura non deve essere  esguita direttamente sulla pelle, ma è necessario utilizzare uno strato di tessuto o stoffa per evitare stimolazione sensoriale . Si deve fare attenzione ad evitare le zone sensibili come le regioni anteriori del toracee di produrre traumi localinegli interventi chirurgici e non colpire sulle prominenze ossee, come vertebre o spina della scapola.
Il suono prodotto dalle intercettazioni è indicativo di applicazione corretta o non corretto della tecnica. Si dovrebbe causare un suono risonante, come il "suono di una grancassa"  su una scala molto più piccola.
Non ci sono indicazioni per eseguire le intercettazioni in pazienti nel periodo post-operatorio e nei pazienti con danno polmonare. I casi di osteoporosi, edema polmonare acuto, fratture costali e malattie cardiache, emottisisono controindicati. Devono o essere effettuate in auscultazione di rumori cigolanti che indicano broncospasmo, o non meno di 1 ora dopo i pasti .
Con la  percussione cubitale  si colpisce il torace attraverso un movimento di di radio-ulnare deviando con la mano semichiusa. Essa può essere eseguita facilmente con il terapeuta toccando direttamente sul torace del paziente o indirettamente tramite l'interposizione di una mano  del terapeuta .
Oltre a fornire una vibrazione meno intensa la percussione cubitale crea una maggiore stimolo a tossire dal momento che la sua attuazione richiede un movimento più brusco rispetto alla vibrazione.
Le indicazioni e controindicazioni di percussioni cubitale sono gli stessi della vibrazione.

1.3 - Vibrazione Manuale


Si produce con la vibrazione di muscoli del braccio e l'avambraccio tetanizzati  trasmettendo per i polsi e le mani iol movimento al torace del paziente. Si tratta di movimenti ritmici, veloci, con una intensità di circa 20-25 Hz..
Questa tecnica punta ad smuovere il muco bronchiale, promuovendo il suo assottigliamento e mira anche a spostare le secrezioni polmonari alle vie aeree di grande calibro perchè siano successivamente  rimosse dalla tosse o dalla aspirazione.
Insieme con vibratoterapia il terapeuta può eseguire una pressione manuale sul torace del paziente durante l'espirazione cranio-caudale al fine di massimizzare gli effetti della tecnica.

1.4 - Shaking (scatti)

Per eseguire questa tecnica  le mani del terapista devono essere posizionate sulla parete toracica durante l'espirazione apllicando una azione vibratoria nella direzione del movimento normale così da venire trasmessa attraverso le costole del torace applicandovi il peso del corpo. Aumentando il flusso espiratorio, questa manovra mobilita le secrezioni.
E 'importante intercalala con esercizi di espansione del torace, non è noto se la chiusura delle vie aeree si intensifica quando l'azione vibratoria continua nel volume di riserva espiratorio.

1.5 - pressione espiratoria


La pressione espiratoria è la pratica di deprimere passivamente la gabbia toracica del paziente durante l'espirazione allo scopo di aumentare la ventilazione.
Le mani del fisioterapista dovrebbero essere accoppiate sulla regione parasternale del torace del paziente che deve giacere supino oppure operando semplicemente con una mano posizionata sulla regione parasternale mentre l'altra sostiene la regione toracica posteriore, se il paziente è disteso di lato. La manovra deve seguire il movimento respiratorio del paziente e si deve applicare durante l'espirazione come una continua pressione l cranio-caudale.
Oltre ad aumentare il volume del flusso d'aria, dato che lo scopo è di "sgonfiare il petto e polmoni", questa manovra produce una maggiore mobilità della gabbia toracica e favorire l'espansione polmonare.
Quando viene applicato dopo vibratoterapia o percussioni, ha il ruolo principale di spostare le secrezioni nei bronchi più grandi, facilitando la loro rimozione dalla tosse o dall'aspirazione.
Si deve ricordare che per il terapista deve posizionare il paziente su una superficie stabile per evitare possibili lesioni nei osteocondroarticulari vertebrali e toracica.

1.6 - Tosse su Regia

Si tratta di una manovra idi insegnamento al paziente sotto la supervisione del terapeuta. Senza una tosse efficace con le tecniche di igiene bronchiali non è possibile completare l'aspirazione delle secrezioni essendo la tosse una risorsa indispensabile nella terapia respiratoria.
Può essere descritta in tre fasi: primo, la fase preparatoria, si ottiene maggior ispirazione in larghezza e lunghezza; la seconda è caratterizzata dalla chiusura della glottide e la contrazione dei muscoli respiratori addominali e intercostali che determinano aumento della pressione intratoracica; e infine la terza fase espulsiva durante la quale l'aria viene espulsa ad alta velocità quando  veine aperta della glottide e si attua la diminuzione della pressione intratoracica.
Per una corretta applicazione della tecnica il terapeuta deve istruire il paziente affrontando tutti questi aspetti per migliorare l'efficacia della manovra di tosse .
Il paziente deve assumere una posizione seduta, con le spalle  in avanti, la testa e la spina dorsale leggermente flesse e gli avambracci e i piedi devono essere sostenuti  per garantire un supporto addominale e toracico. Questa posizione aiuta l'efficacia e consente la compressione migliore del torace. Se il paziente è incapace di assumere questa posizione la testa del letto dovrebbe essere sollevata e le ginocchia piegate con i piedi messi  piatti sul materasso.
Il terapeuta deve istruire il paziente a controllare la respirazione, assicurando che le fasi di ispirazione,compressione ed espulsione siano quelli massimi. L'ispirazione dovrebbe essere lenta, profonda e senza il naso usando il diaframma e quindi chiedendo  una pressione contro la glottide con l'atteggiamento simile a quello sforzo di defecazione. Infine, la glottide deve essere aperta e l'aria espulsa bruscamente.
E 'importante fare una dimostrazione della tecnica e indicare i possibili errori e le perdite derivanti da un uso improprio della tosse operando anche  la pulizia della gola .
Un altro aspetto importante è la qualità dei muscoli addominali, perché solo i muscoli forti possono fornire una tosse efficace. Per fare ciò diventano necessari esercizi di rafforzamento e di condizionamento dei muscoli espiratori.
Dopo l'intervento, il paziente deve essere istruito a flettere il tronco  e interrompere il funzionamento del programma o premendo con le mani o con l'aiuto di un cuscino sulla pancia e poi deve fare una profonda inspirazione.  La tosse dve richiedere un forte utilizzo degli addominali . La bocca può essere semi-aperta.

1.7 - Tosse Assistita


Prevede l'applicazione di una pressione esterna sul petto o sulla regione epigastrica, fornendo così un aiuto per l'atto di tosse. Il terapista pone una mano nel torace posteriore superiore del paziente, , mentre l'altra sostiene la regione anteriore. Si chiede un respiro profondo e, insieme con l'esalazione del paziente, il terapeuta esercita una pressione che aumenta la forza di compressione durante l'espirazione, generando velocità dell'aria  simulando così il meccanismo naturale di tosse.
L'obiettivo è di ampliare la tosse incrementando il movimento del torace. Il paziente può fare una estensione del tronco durante l'inspirazione ed eseguire flessione del tronco durante l'atto di tosse.

1.8 - Tosse indotta

La tosse può essere stimolata manualmente tramite l'eccitazione dei recettori tosse situate nella regione della trachea. Può essere ottenuta inducendo il cosiddetto tick-tracheale  che consiste nell'eseguire un movimento circolare o movimento laterale della trachea durante l'inspirazione.
Altre tecniche possono innescare stimolo tosse come la  petto compressione manuale improvvisa, o le vibrazioni meccaniche posizionando il vibratore nella porzione esterna del tubo tracheale  o sopra la placca sternale eseguendo movimenti circolari Altro metodo è quello della pressione manuale digitale sulle innervazioni (prima zona trigger), la tosse indotta da posizioni improvvise di scambio, o con l'instillazione di una soluzione contenente 2 ml di acqua, soluzione salina.

1.9 - Accelerazione del flusso espiratorio (AFE)


Consiste in un movimento sincronizzato toracico generato dalle mani del fisioterapista sul tempo di espirazione che comincia dopo il plateau inspiratorio senza superare i limiti fisiologici paziente nel tempo espiratorio.
La tecnica può essere passiva, o attiva e assistita con parziale collaborazione  eseguendo la sequenza con la glottide aperta.
Un mano del terapista si posiziona sul petto e l'altra sul ventre e richiede la sensibilità di cogliere il ritmo del respiro e applicare la tecnica al momento esatto. Chiedere al paziente una massima ispirazione ed espirazione con una velocità superiore a una normale espirazione e a plateau inspiratorio raggiunto il terapeuta aiuta l'accelerazione del flusso applicando la manovra. Con la mano toracica esercita una compressione obliqua dall'alto in basso e davanti a dietro e, allo stesso tempo, con la pressione addominale della mano rende anche una compressione obliqua, ma in direzione opposta dal basso in alto e davanti a dietro.
Per spostare piccoli volumi di flusso espiratorio la compressione dovrebbe essere più elevata, mentre grandi volumi vengono estrusi a velocità meno rapida.

1.10 - Drenaggio autogeno (AD) 

Il drenaggio autogeno cerca di massimizzare il flusso d'aria nelle vie aeree per migliorare la rimozione di muco e ventilazione polmonare (David, 1991), essendo una combinazione di controllo respiratorio nella respirazione avari volumi polmonari. 
Chevaillier ha sviluppato questo concetto in Belgio e la tecnica è descritta in tre fasi. La respirazione a volumi polmonari bassa viene utilizzata per mobilitare muco periferico e costituisce quindi la prima fase o fase di "decollo". Il secondo passo, per "raccogliere" il muco è ottenuto attraverso un periodo di volume di respiro di marea;  e infine la fase del "rimozione" è ottenuta con il respirare a volumi polmonari superiori per promuovere l'espettorazione delle secrezioni  delle vie aeree centrali. La Tosse in questo esercizio è scoraggiata fino a che l'ultima fase del ciclo non sia completata. 
Il drenaggio autogeno è stato modificato in Germania dal'opposizione a basso volume polmonare . Nel drenaggio autogeno modificato (AMD) il paziente respira in volume corrente e poi fa apnea di 2 a 3 secondi al termine di ogni inalazione. 
Quando analizzate, la curva flusso-volume può mostrare un aumento del flusso d'aria e della sua durata che promuoive la mobilitazione di maggiori quantità di muco verso il centro per il periodo di tempo più lungo durante l'espirazione. 
La tecnica deve essere insegnato al paziente e richiede tempo e perseveranza, l'apprendimento può durare da 10 a 2le  sessioni dovrebbe durare 30-45 minuti....

1.11 - Tecnica di espirazione forzata (EFT)

Sviluppata da Pryor e Webber è definita come la combinazione di due o esalazioni forzate ('sbuffa') di medio-basso volume polmonare e periodi di controllo diaframma e relax. L'obiettivo di questo metodo è quello di promuovere la rimozione delle secrezioni bronchiali accumulate con la minima variazione della pressione pleurica con minor  probabilità di collasso bronchiolare.
La Glottide deve rimanere aperta durante la tecnica e pertanto il paziente deve emettere il suono "huff" durante l'espirazione. La manovra "huff" è forzata e la sua durata e la forza di contrazione dei muscoli espiratori può essere modulata per aumentare il flusso espiratorio e ridurre il rischio di collasso delle vie aeree.
Un volume medio "Huff" nel polmone è fatto da una respirazione media con la bocca aperta e la glottide chiusa e l'aria deve essere espulsa dai polmoni mediante l'azione dei muscoli della parete toracica e addominale. Mentre un "Huff" a bassi volumi polmonare agisce maggiormente in  periferia, un volume "huff" high rimuove il muco  nelle porzioni prossimali delle vie aeree superiori. Pertanto, quando necessario, il "huff" dovrebbe essere abbastanza lungo da togliere le secrezioni più distali, ma non può estendersi molto che causerebbe un inutile tosse parossistica  appena le secrezioni  raggiungano le vie aeree superiori.
La pausa fra uno o due "sbuffa" è molto importante perché impedisce un  aumento della ostruzione e la durata varia a seconda delle caratteristiche fisiche di ciascun paziente.
Il TEF si è dimostrato molto efficace per l'igiene bronchiale di pazienti a rischio di collasso delle vie aeree con la tosse normale, come è il caso della fibrosi nelle bronchiectasie nell' enfisema e nelle malattie cistiche.

1.12 - Ciclo Attivo del respiro (CAR)

E' una modificazione del TEF e si traduce in cicli ripetuti di controllo della respirazione, espansione toracica ed espirazione forzata . Il primo passo prevede il controllo respiratorio attraverso respiri rilassanti con volume corrente e di tipo diaframmatico volti a prevenire broncospasmo. Gli esercizi producono  respiri profondi a scadenze calma e deve essere accompagnata da tecniche di vibrazioni e percussioni. Il numero dovrebbe essere di ca 6-8 atti al fine di rimuovere le secrezioni e migliorare la ventilazione si lavora conil volume di aria per la tecnica di espirazione forzata. Questi esercizi devono essere diviso in due fasi 3-4 intervallati da un periodo di relax e di controllo del respiro. Infine, si esegue il TEF per spostare secrezioni verso le vie aeree centrali.
Il ciclo attivo di respirazione può essere eseguito con il paziente in posizione seduta o in associazione con terapia di drenaggio posturale. Questa combinazione può minimizzare la diminuzione di saturazione di ossigeno che è molto comune quando viene applicata solo la tecnica di drenaggio posturalen pazienti con fibrosi cistica.
La tecnica richiede la collaborazione attiva del paziente, in modo da essere efficace, può essere applicata solo nei bambini più grandi e negli adolescenti. Può  essere fatta da  pazienti stessi, in modo autonomo accompagnata da drenaggio posturale e autopercussione.
Il runtime della tecnica dipende dal grado di ipersecrezione e affaticamento del paziente.

1.13 - Pressione espiratoria positiva (PEP)

L'apparato della PEP consiste di una maschera facciale e una valvola con una presa per la resistenza di esalazione . Un manometro viene inserito nel sistema di controllo della pressione.
La maschera a pressione positiva espiratoria è stata sviluppato da Falk et al.
La terapia con pressione positiva espiratoria si realizza contro una resistenza di flusso compresa tra 10 e 20 cmH2O. Il PEP rimuove secrezioni nelle vie aeree maggiore attraverso l'arrivo dell'aria nei segmenti poco ventilati mediante ventilazione collaterale e e previene il collasso delle vie aeree durante l'espirazione. Pertanto un aumento del volume polmonare provoca aumento dell'aria che si trova dietro secrezioni,che ostacolano piccole vie aeree aiutando la loro rimozione.
Per eseguire la tecnica, il paziente deve essere seduto, piegato in avanti, i gomiti su una superficie stabile e tenere saldamente la maschera sulla bocca e il naso. Un boccaglio può essere utilizzata al posto della maschera, se  è  preferito o per maggiore compliance del paziente. Primo, l'individuo ispira  nel volume corrente e in circa 6 a 10 respiri, è importante che il volume polmonare sia mantenuto evitando scadenze . La maschera PEP è rimossa, e un volume medio TEF viene eseguita per rimuovere le secrezioni mobilitate.
La durata e la frequenza del trattamento dipende dalla risposta di ogni paziente alla tecnica, ma  in generale è 15 minuti per sessione 2 volte al giorno nei pazienti con malattia polmonare stabile, ma con tracce di ipersecrezione.
Il PEP è indicato quando il trattamento mira a ridurre le bolle d'aria (asma e BPCO), mobilitare le secrezioni (fibrosi cistica), prevenire o invertire atelettasie o ottimizzare l'efficienza della somministrazione di broncodilatatori in aerosol tossicodipendenti.
Non ci sono segnalazioni di controindicazioni assolute, ma un po 'di cura deve essere osservata in pazienti non in grado di tollerare l'aumento del lavoro respiratorio, con la pressione intracranica superiore a 20 mm Hg, instabilità emodinamica, emottisi attiva, pneumotorace, nausea traumi, interventi chirurgici o testa o del viso interventi chirurgici recenti e dell'esofago.
Ci sono alcuni rischi e le complicazioni, in modo da un'attenta valutazione dovrebbe essere condotta in modo che gli utili e le perdite possono essere misurati in precedenza. Tra questi: barotrauma polmonare, aumento della pressione cranica, cardiovascolare svalutazioni (riduzione del ritorno venoso e ischemia miocardica), vomito e aspirazione, e aumento del lavoro respiratorio, che può causare ipoventilazione e ipercapnia.
Un'ottima resistenza espiratoria è quello che causa il paziente a espirare un volume d'aria maggiore del solito in capacità vitale forzata. È essenziale che un dispositivo per la funzione polmonaresia utilizzato per valutare e rivalutare la resistenza espiratoria appropriata per ogni individuo, in quanto l'uso di una resistenza non corretto può danneggiare la funzione polmonare.

1.14 - Flutter VRPI


La valvola a sbattimento è Svizzera e combina le tecniche di PEP con oscillazioni ad alta frequenza trasmesse alle vie respiratorie. Esso è un tubo a forma avente una sola apertura nel boccaglio e una struttura arrotondata e angolata coperto da un coperchio con una serie di piccoli fori e  all'interno di una sfera in acciaio inox racchiusa in un piccolo cono.
Quando il paziente espira il movimento della sfera crea una pressione positiva espiratoria 5-35 cmH20 e una vibrazione di oscillazione dell'aria all'interno delle vie respiratorie di circa 8-26 Hz. Il paziente può controllare la pressione cambiando il suo flusso espiratorio mentre che le oscillazioni  cambiata modificando l'inclinazione del dispositivo.
Il paziente deve essere seduto sporgendosi in avanti con i gomiti su una superficie stabile. L'apparecchio deve essere tenuto orizzontalmente e inclinandp leggermente verso il basso finché il massimo effetto sia oscillatorio. L'ispirazione può essere attuata per il naso e la bocca e di dve tenere tenuto premuto per 3 a 5 secondi ad una scadenza e frequenza più veloce del normale da flutter.
Dopo 4-8 respiri lo"sbuffare" può essere usato per rimuovere le secrezioni mobilitate ed è necessaria una pausa tra una serie e l'altra e per il controllo della respirazione e il rilassamento.

Questa pagina è stata aggiornata in data :  21/04/2013

 

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