La
Riabilitazioe Respiratoria
Autore Dott.sa Picciolo Giovanna
Dirigente I livello - Divisione di Malattie Respiratorie
Azienda Ospedale Piemonte - Messina
E’
una branca della medicina che, attraverso trattamenti multidisciplinari
personalizzati, mira a migliorare il danno secondario a svariate patologie
respiratorie cercando di recuperare il paziente a uno stile di vita
indipendente, produttivo, e di reintegrarlo, possibilmente, nel contesto
socio-familiare e lavorativo.
Nata, inizialmente, come arte al servizio della chirurgia toracica (vedi
tecniche di drenaggio posturale ecc.) e confusa con la FKT, identificata con le
tecniche di rieducazione diaframmatica, drenaggio posturale, negli ultimi
decenni la riabilitazione respiratoria ha acquisito la dignità di disciplina
scientifica a se, formulando metodi di valutazione propri e approntando
programmi terapeutici individuali. Ma nonostante i grandi progressi nel campo
diagnostico e terapeutico, purtroppo tale approccio è spesso sottoutilizzato
poiché viene considerato dai più un “trattamento finale” a cui ricorrere
nel momento in cui la terapia farmacologia tradizionale ha esaurito ogni
risorsa. Tale interpretazione risulta oltremodo riduttiva delle sue vere
potenzialità .
La riabilitazione respiratoria è innanzitutto un metodo di prevenzione del
danno funzionale. Gli aspetti del trattamento riabilitativo possono essere così
riassunti:
1) Educazione del paziente;
2) Trattamento medico;
3) Compenso metabolico;
4) Psicoterapia;
5) FKT;
6) Riallenamento all’esercizio fisico;
7) Reinserimento professionale;
8) Supporti eventuali (ossigenoterapia a lungo termine, assistenza ventilatoria
domiciliare).
L’educazione del paziente mira alla conoscenza approfondita della propria
patologia, delle possibilità di recupero e dello stile di vita più opportuno
(abolizione del fumo, bonifica dell’ambiente domestico, eventuale
allontanamento di stimoli nocivi ).
Tutto ciò supportato da un programma psicoterapeutico adeguato.
Le tecniche di FKT mirano alla:
1) disostruzione delle vie aeree (drenaggio posturale, educazione alla tosse);
2) ripristino di una corretta dinamica ventilatoria (presa di coscienza,
rieducazione diaframmatici, riespansione costale);
3) miglioramento della mobilità toracica;
4) potenziamento della muscolatura respiratoria principale ed accessoria.
Il
Drenaggio posturale è la metodica principale e più conosciuta. Consiste in
una serie di manovre atte a rimuovere le secrezioni bronchiali: ponendo il
paziente in posizione tale da consentire la progressione delle secrezioni per
gravità dai bronchi più piccoli a quelli di maggior calibro.
Le tecniche di assistenza al drenaggio sono:
1) Le percussioni: successione di colpi rapidi e leggeri con il palmo
della mano atteggiato a coppa “clapping”;
2) Le vibrazioni: (movimenti vibratori impressi a mani sovrapposte)
effettuate in direzione ortogonale all’asse longitudinale del torace;
3) Le succussioni violente impresse con ampi e lenti movimenti in
direzione trasversale all’asse longitudinale toracico con le mani appoggiate
in zone simmetriche del torace o forte con mani appoggiate nella stessa porzione
toracica
Le
secrezioni defluiscono, quindi verso i bronchi e vengono espulse mediante il
riflesso fisiologico della tosse. Supporto al drenaggio posturale è
l’educazione alla tosse mediante la tosse “guidata” qualora lo stimolo sia
presente: un’opportuna educazione consente di evocarlo nei tempi e modi più
idonei, la tosse “assistita” qualora il riflesso tussigeno fosse assente o
inefficace.
La ventilazione guidata si propone di correggere i movimenti paradossi e le
asinergie ventilatorie riducendo la frequenza respiratoria e incrementando il
volume corrente.
La rieducazione diaframmatica si propone di migliorare l’escursione
diaframmatica, di incrementare i flussi respiratori riducendo il lavoro
respiratorio e migliorando la distribuzione ventilatoria e quindi
conseguentemente gli scambi gassosi.
In
termini pratici la tecnica si può così riassumere:
1) posizione del paziente supina con il capo sollevato di 15-20°;
2) inspirazione con il diaframma, controllando con la mano il movimento verso
l’esterno dell’addome;
3) espirazione a labbra socchiuse al fine di evitare il collabimento dei piccoli
bronchi.
Un
altro aspetto fondamentale della FKT è legato alla fatica dei muscoli
respiratori cioè all’incapacità dei muscoli ad erogare la pressione
necessaria alla ventilazione alveolare o per riduzione delle afferenze del
sistema nervoso centrale (fatica centrale) o per deficit delle giunzioni
neuromuscolari (fatica periferica). Fattori predisponesti sono l’aumento del
lavoro respiratorio, la diminuzione dell’efficienza muscolare o la riduzione
della riserva energetica. Pertanto il riallenamento allo sforzo mediante carichi
di lavoro progressivi che coinvolgono i vari gruppi muscolari risulta di
fondamentale importanza.
E’ ben noto il ruolo della riabilitazione respiratoria in chirurgia toracica
onde limitare eventuali deficit immediati o tardivi legati all’intervento
stesso o all’anestesia.
In primo luogo le atelettasie da accumulo di secrezioni legate ad alterazioni
per riduzione del volume corrente e della capacità funzionale residua, alla
prolungata immobilità alla tosse inefficace.
Già THOREN nel 1953 pubblicò dati riguardanti uno studio sull’utilità della
FKT nella prevenzione di complicanze postoperatorie sulla funzione respiratoria
documentando una percentuale di atelettasie del 14% nei pazienti trattati
rispetto al 40% del gruppo di controllo. Purtroppo però sono pochi i pazienti
sottoposti a controllo della funzionalità respiratoria e avviati ad un
programma di FKT preoperatoria.
Nel 1998 l’AIPO ha pubblicato il seguente documento nell’ambito di un
programma di riabilitazione respiratoria per pazienti ricoverati in UTIR:
1 ottimizzare la clearance delle secrezioni bronchiali;
2 mobilizzazione precoce;
3 iniziale ricondizionamento all’esercizio fisico;
4. ventilazione meccanica non invasiva;
5. weaning della V.M;
6. nutrizione adeguata.
Soprattutto
durante la fase di svezzamento del paz. dalla VMI è opportuno il supporto di un
adeguato programma riabilitativo. Mentre nella VMN1 è utile favorire la
coordinazione macchina-paziente e monitorare il paz. per poter precocemente
evidenziare eventuali problemi e valutare l’efficacia della terapia.
Infine desidero ricordare l’importanza della prevenzione delle complicanze da
prolungato allettamento (ipotrofismo muscolare, ulcere da decubito,
decalcificazione ossea, stasi venosa e quindi trombosi venosa che in ultima
analisi comporta un alto rischio per embolia polmonare). La precoce
mobilizzazione del paziente e l’attuazione di un adeguato programma di
ricondizionamento all’esercizio fisico prevengono tali danni consentendo al
paziente una più rapida ripresa funzionale, riducendo quindi anche i tempi di
degenza ospedaliera, aspetto quest’ultimo non trascurabile alla luce dei drg.
Potete
inviare a