La terapia chirurgica

INFORMAZIONI MEDICHE SULL'ECCESSO DI SUDORE e SULL'ARROSSIRE SENZA MOTIVO  fornite dal Dott. Marcello Costa Angeli - Chirurgo Toracico - Dirigente Medico con incarico professionale di eccellente specializzazione per la patologia del sistema nervoso simpatico  Unità Operativa di Chirurgia Toracica  - Ospedale San Gerardo  - Monza

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 Simpatectomia / Simpaticofrassi    

è LA TERAPIA dell' IPERIDROSI ed ERITROFOBIA

 il trattamento che risolve per sempre il problema dell'iperidrosi e dell' eritrofobia..!!

      Indicazioni risolutive della :

  •  iperidrosi

    •  palmare

    •  facciale

    •  ascellare

  •  eritrofobia 

  •  sindrome di Raynaud

Introduzione:Il sistema nervoso simpatico attiva  le ghiandole sudoripare della superficie corporea e contrae i vasi della microcircolazione periferica. Le fibre nervose periferiche appartenenti a questo sistema nervoso partono da piccoli accumuli di cellule nervose (cosiddetti gangli) che sono localizzati segmentalmente lungo la colonna vertebrale e che intercontrunks.jpg (11654 bytes)nessi tra di loro formano il tronco del simpatico. Da parecchi decenni l'eliminazione di alcuni di questi gangli è stata adottata per la cura di alcuni disturbi della microcircolazione delle mani e dei piedi e per la cura dell'iperidrosi. Ciò avveniva con interventi a torace aperto di notevole aggressività ( TORACOTOMICI )  oggi abbandonati. Negli ultimi anni è stata messa a punto una tecnica microinvasiva per accedere senza grandi rischi e con pochi disturbi ai gangli toracici responsabili dell'innervazione delle ghiandole sudoripare del braccio, delle ascelle e del viso.Per la prima simpaticectomia in toracoscopia si è dovuto attendere il 1942 e l’intuizione di Hughes, anche se il padre della chirurgia endoscopica del SNA è un chirurgo austriaco di nome Kux. Nel 1954 pubblicò una ampia casistica riguardante circa 1400 casi di simpaticectomie e vagotomie. All’epoca il suo lavoro non fu particolarmente apprezzato e le sue tecniche vennero applicate solo nei paesi di lingua tedesca. ( Kux, P.: Thorakoskopische Eingriffe am Nervensystem. Thieme Verlag Stuttgard 1954 [Title translated in English: Thoracoscopic operation in the nervous system] ). Bisogna attendere l’inizio degli anni ‘80 per avere notizie dell’ETS anche nella letteratura anglosassone. Il vero interesse per questa patologia sembra essere sbocciato solo nell'ultimo decennio. L' European Journal of Surgery nell’Aprile del 1998 ha pubblicato un supplemento interamente dedicato all’argomento.Oggigiorno questo intervento è diventato il principio terapeutico di prima scelta per la cura definitiva dell'iperidrosi moderata o grave palmare e del viso, qualora altre terapie non abbiano dato risultati soddisfacenti. Si tratta di un intervento di invasività minima, sviluppato negli ultimi anni in alcuni centri ospedalieri europei, che ha sostituito definitivamente la simpatectomia toracica "a cielo aperto", la tecnica assai cruenta usata negli anni passati che comportava lunghi tempi di degenza e convalescenza. La tecnica endoscopica è molto sicura e, se adottata da un chirurgo esperto, questo tipo di procedura porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto una o più piccolissime cicatrici nel cavo ascellare.

L'intervento oggi applicato è denominato: Simpatectomia Endoscopica Toracica - STS o ETS

La tecnica della : SIMPATICOFRASSI ENDOSCOPICA  

L' intervento richiede un' anestesia totale Si accede allo spazio pleurico pleurico attraverso due piccole incisioni della cute effettuate nel cavo ascellare attraverso le quali si introducono l'ottica video-toracoscopica e gli strumenti operativi, osservando il tutto ingrandito su di un video ad alta risoluzione

( neurocompressione - "clamping" o "clipping")

  è la compressione del nervo simpatico tramite l' applicazione videotoracoscopica ( con incisioni minime in ascella e intervento mediato da un video che amplifica le dimensioni dell'immagine di 6 e più volte ) di multiple piccole graffette di titanio che lo costringono a clessidra, chiudendone il lume. Questo nuovo approccio si basa sulle osservazioni di Denny-Brown e Brenner. Essi dimostrarono già nel lontano 1944 come la conduzione nervosa possa essere interrotta applicando al nervo una compressione superiore a 44 grammi, senza quindi dover ricorrere alla sua sezione. ( le clips applicate in questo caso esercitano una forza di 150 grammi del tutto sufficiente a bloccare l’impulso ). Il vantaggio di tale tecnica è che in caso di sequele o complicanze l'intervento diventa reversibile essendo sufficiente  rimuovere le clips per riabilitare la trasmissione nervosa interrotta e ritornare alle funzioni precedenti nell'arco di alcuni mesi ( se effettuato entro i primi tre mesi ). Con questo strumento il chirurgo può individuare la catena del simpatico toracico e interrompere il passaggio dell'impulso elettrico ai nodi nervosi del sistema simpatico ( gangli ) dai quali partono i segnali che attivano le ghiandole sudoripare o se necessario può anche rimuoverli. La ferita cutanea viene chiusa con punti riassorbibili o con della colla chirurgica. Successivamente si ripete la stessa procedura sul lato opposto. In genere il paziente viene dimesso il giorno dopo l'intervento e può riprendere le attività normali nel giro di pochi giorni. La maggioranza dei chirurghi lo eseguono in due sedute, evitando di operare ambedue i lati toracici durante lo stesso giorno, per maggior sicurezza del paziente.

                                Una seconda possibilità operativa è data dalla :

SIMPATECTOMIA PERCUTANEA CON AGO : Questa tecnica origina dalla Cina.  Consiste nel raggiungere il nervo simpatico Sotto guida TAC  in posizione prona con introduce un lungo ago tra le scapole  spinto in avanti fino a che si trova nelle vicinanze del nervo simpatico. Questo poi viene danneggiato con varie tecniche : termocoagulazione, lesione termica, lesione chimica con phenolo o trattato anche con il botulino.  Vantaggo di questa tecnica è la minore invasività; gli svantaggi sono la lesione del ganglio definitiva ( non è reversibile )  e la mancanza di precisone millimetrica  che non permette di eseguire con precisione nei diversi segmenti della catena simpatica del T2 o T3 o T4. Va fatta su giudizio medico ben preciso.  

Risultati della chirurgia nell'iperidrosi : La simpatectomia cura l'iperidrosi palmare definitivamente in quasi tutti i casi ( > 99% ). L'effetto è immediato e il paziente si sveglia dall'anestesia con mani calde ed asciutte. Contemporaneamente cessano anche l'iperidrosi ascellare e facciale se presenti. Molti pazienti riferiscono di sentirsi più calmi in situazioni di stress, sia per la scomparsa del rossore di origine nervosa del viso   ( nella figura una paziente operata a sinistra - si vede chiaramente che l'emiviso  a destra è rosso e a sinistra no ) che per un minore aumento della frequenza cardiaca dovuta all'emozione. In molti casi si riscontra anche una diminuzione della sudorazione ai piedi, anche se il meccanismo che porta a questo risultato rimane tuttora sconosciuto. In ogni caso  non si può mai predire il risultato per quanto riguarda la sudorazione plantare.

Complicanze: L' intervento è gravato da pochissime complicanze e in genere si tratta di inconvenienti di scarsa rilevanza.

  •     La sindrome di Horner:   Dovuta alla lesione del nervo ciliare. I sintomi consistono in un' asimmetria del viso causata  dalla triade miosi ( pupille piccole ), ptosi palpebrale (o meglio dal restringimento della rima palpebrale), enoftalmo ( apparente rientramento del globo oculare ). E’ importante rilevare come in realtà spesso si tratti di una forma "incompleta" con solo miosi e ptosi.  Il rischio di tale evenienza è correlato anche all'esperienza del chirurgo, ma non solo a tale causa, potendo essere la conseguenza di una variante anatomica di innervazione, e varia dal 3 - 0,3% dei casi operati. Quasi sempre la forma è transitoria e parziale  In tali casi scompare dopo alcuni mesi ( ca 6 mesi ). E' una complicanza oramai rarissima da quando si opera in videotoracoscopia.

  •      Pneumotorace: Non è una complicanza ma una possibile e innocua sequela. Si tratta di un residuo di aria  tra il polmone e la parete toracica, a causa di una piccola lesione polmonare o dall' incompleto riassorbimento dell'aria introdotta dall'esterno.. Piccole quantità di aria sono generalmente riassorbite spontaneamente entro poche ore senza necessità di ulteriore trattamento. Un pneumotorace più importante (molto raro) può richiedere la permanenza di un drenaggio per un giorno o due in più.

  •  Infezioni pleuriche o di ferita

  •  Emotorace - raccolta di sangue nel torace

Risultato fallito:   Evenienza rara, se il paziente non ha esiti dovuti a gravi malattie pleuriche e non presenta variazioni anatomiche tali che rendere difficile o impossibile l'accesso ai gangli.

Recidiva : In ca l'0.2% dei casi è descritta una ripresa della sudorazione, in genere modesta dopo diversi mesi e da causa non nota.

Effetti collaterali - ca. il 70/80% dei pazienti nota una sudorazione compensatoria ( sudorazione riflessa ) in altre parti del corpo dopo l'intervento; di solito al tronco e qualche volta alle gambe. Questo fenomeno si manifesta specialmente durante l'esercizio fisico e in presenza di alte temperature ambientali, ma può apparire anche senza questi stimoli. Questo aumento di sudorazione è in genere leggero. Molti pazienti lo notano appena, ma in qualche caso può anche diventare fastidioso. Nella maggioranza dei casi, questa sudorazione tende ad attenuarsi gradualmente durante il periodo di guarigione che dura qualche mese al secondo anno dall'intervento. In ogni caso, per la maggioranza dei pazienti si tratta di un inconveniente molto più accettabile che l'iperidrosi per cui sono stati operati. Una sudorazione compensativa importante e fastidiosa si manifesta in circa l'1,5% dei casi.  Al fine di ridurre tale rischio si usa oggi  la tecnica della neurocompressione con graffette di titanio  Qualora si dovessero presentare effetti collaterali insopportabili, la  rimozione delle graffette nelle prime 6-8 settimane dopo l'intervento permetterebbe al nervo di ricuperare almeno in parte la sua funzione. Per i pazienti con iperidrosi palmare la nuova strategia per ridurre la sudorazione compensatoria, mira a preservare il ganglio D2 e ad effettuare l'intervento sui gangli D3 e D4. ( ricordarsi che la scelta operativa è comunque appannaggio del chirurgo che deve anche valutare la situazione locale dal vivo !!! ) Con l'aumento della distanza dal ganglio D2 la sudorazione compensatoria tende a diminuire; aumenta però il rischio di un risultato incompleto e/o meno duraturo più ci si allontana dal ganglio D2. In alcuni pazienti è possibile una sudorazione gustatoria; ossia la comparsa di sudore nel mangiare alcuni cibi, specie se piccanti. Altri possono presentare congestione nasale. Non si conoscono altri effetti collaterali a lungo termine correttamente documentati.

Controindicazioni all'intervento sono : Grave insufficienza cardiocircolatoria o polmonare /Gravi malattie della pleura con obliterazione dello spazio pleurico /Ipertiroidismo non trattato

Se volete ulteriori informazioni potete scrivere una mail a: mangeli@yahoo.com Il Dott. Marcello Costa Angeli vi risponderà - Tel. 039.233-3610

Data  ultimo aggiornamento della pagina :30/05/2014

 

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