T. CHIRURGICHE

La CHIRURGIA è oggi la soluzione definitiva dell'iperidrosi essenziale localizzata delle mani, delle ascelle e della testa

Ha una specificità notevole

Ha una sicurezza elevata

Ha complicanze molto modeste

Ha sequele molto rare

Si effettua con tecniche minivasive

Ha ridotti tempi di degenza ospedaliera

Permette una minima convalescenza

Può essere di tipo "reversibile"

Il tutto se effettuata in centri di riferimento da operatori esperti che presentino una larga casistica operatoria ed una lunga esperienza.

Annoveriamo essenzialmente due diverse tecniche chirurgiche:

1) Asportazione delle ghiandole sudoripare delle ascelle ( sconsigliata !! ) - Si tratta di un intervento per la cura della sola iperidrosi ascellare. La tecnica fu messa a punto nel 1963 da Hurley e Shelley e poi modificata per il trattamento delle forme severe. La zona sottoposta a trattamento è quella a maggiore concentrazione ghiandolare e viene identificata applicando una soluzione a base di iodio che induce colorazione blu.Nel caso che la sudorazione si estenda oltre il limite della parte coperta da peli, si rende necessario un intervento più ampio che richiede molteplici incisioni le quali in qualche caso possono dar luogo a cicatrizzazioni ipertrofiche e costrittive. Altre sequele comprendono ipoestesia per lesione del nervo intercostobrachiale, dolore persistente a livello ascellare e parestesie della durata di alcuni giorni nel territorio di distribuzione di C8.Anche con l' impiego di una tecnica simile alla liposuzione, che mira all' asportazione delle ghiandole tramite aspirazione, i tempi di guarigione e recupero sono piuttosto lunghi. Ci sono casi di ricomparsa dei sintomi, ma estendendo l' escissione a 4-5 cm oltre il limite del cavo ascellare, i risultati possono essere soddisfacenti ma non sempre esteticamente gradevoli. E' una terapia estetica non supportata dal SSN, quindi praticata solo a pagamento in regime di solvenza.

2) Chirurgia della catena nervosa simpatica del torace ( consigliata !! )

	Con tecniche a cielo aperto ( abbandonate )
	Con tecniche a torace chiuso dette VIDEOTORACOSCOPICHE il cui principio è l' interruzione dei nervi e nodi nervosi (gangli) che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare.( Simpatectomia / Simpaticectomia / Simpaticotomia e Neurocompressione o"clamping")

In alto il torace di sinistra con le frecce che segnalano il tronco del SNA con i gangli del torace da trattare. Il polmone è stato asportato per visualizzare la catena nervosa insieme a parte della pleura mediastinica.

Indicazioni risolutive della chirurgia

iperidrosi palmare /facciale / ascellare /eritrofobia (blushing, ereutofobia, paura di arrossire) /sindrome di Raynaud

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Il sistema nervoso simpatico, che fa parte del sistema vegetativo, attiva tra l'altro le ghiandole sudoripare della superficie corporea e contrae i vasi della microcircolazione periferica.

Le fibre nervose periferiche appartenenti a questo sistema nervoso partono da piccoli accumuli di cellule nervose (cosiddetti gangli) che sono localizzati segmentalmente lungo la colonna vertebrale e che interconnessi tra di loro formano il tronco del simpatico.Da parecchi decenni, l'eliminazione di alcuni di questi gangli è stata adottata per la cura di alcuni disturbi della microcircolazione delle mani e dei piedi e per la cura dell'iperidrosi.

Ciò avveniva con interventi a torace aperto di notevole aggressività ( TORACOTOMICI ) oggi abbandonati.

Negli ultimi anni è stata messa a punto una tecnica microinvasiva per accedere senza grandi rischi e con pochi disturbi ai gangli toracici, responsabili per l'innervazione delle ghiandole sudoripare del braccio, delle ascelle e del viso.

Per la prima simpaticectomia in toracoscopia si è dovuto attendere il 1942 e l’intuizione di Hughes, anche se il padre della chirurgia endoscopica del SNA è un chirurgo austriaco di nome Kux. Nel 1954 pubblicò una ampia casistica riguardante circa 1400 casi di simpaticectomie e vagotomie. All’epoca il suo lavoro non fu particolarmente apprezzato e le sue tecniche vennero applicate solo nei paesi di lingua tedesca. ( Kux, P.: Thorakoskopische Eingriffe am Nervensystem. Thieme Verlag Stuttgard 1954 [Title translated in English: Thoracoscopic operation in the nervous system] ). Bisogna attendere l’inizio degli anni ‘80 per avere notizie dell’ETS anche nella letteratura anglosassone. Il vero interesse per questa patologia sembra essere sbocciato solo nell'ultimo decennio. L' European Journal of Surgery nell’Aprile del 1998 ha pubblicato un supplemento interamente dedicato all’argomento a dimostrazione del periodo di gloria che l’ETS sta vivendo.

L'intervento oggi applicato è denominato: Simpatectomia Endoscopica Toracica - STS o ETS

Oggigiorno questo intervento è diventato il principio terapeutico di prima scelta per la cura definitiva dell'iperidrosi moderata o grave palmare e del viso, qualora altre terapie non abbiano dato risultati soddisfacenti. Si tratta di un intervento di invasività minima, sviluppato negli ultimi anni in alcuni centri ospedalieri europei, che ha sostituito definitivamente la simpatectomia toracica "a cielo aperto", la tecnica assai cruenta usata negli anni passati che comportava lunghi tempi di degenza e convalescenza. La tecnica endoscopica è molto sicura e, se adottata da un chirurgo esperto, questo tipo di procedura porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto una o più piccolissime cicatrici nel cavo ascellare.

Tecnica chirurgica

l'accesso con l'ottica della telecamera e in giallo i rami del SNS e rispettivi gangli.

L' intervento richiede un' anestesia totale. Si accede allo spazio pleurico pleurico attraverso una o due piccole incisioni della cute effettuate nel cavo ascellare attraverso le quali si introducono l'ottica video-toracoscopica ( ca. 1 cm ) e gli strumenti operativi, osservando il tutto ingrandito su di un video ad alta risoluzione con il risultato di evitare cicatrici antiestetiche

Con questo strumento il chirurgo può individuare la catena del simpatico toracico

( il tronco nervoso da interrompere )

( il tronco nervoso viene interrotto )

e interrompere i nodi nervosi del sistema simpatico ( gangli ), dai quali partono i segnali che attivano le ghiandole sudoripare o se necessario rimuoverli. La ferita cutanea viene chiusa con punti riassorbibili ( cicatrici invisibili o minime ) o con della colla chirurgica. Successivamente si ripete la stessa procedura sul lato opposto. In genere il paziente viene dimesso il giorno dopo l'intervento e può riprendere le attività normali nel giro di pochi giorni.

Variazioni di questa tecnica: La maggioranza dei chirurghi ( compreso me ) che effettuano questo intervento lo eseguono in due sedute, evitando di operare ambedue i lati toracici durante lo stesso giorno, il che significa che si rendono necessari due interventi con due anestesie totali nel giro di alcune settimane. Questa condotta non è molto gradita ai malati in quanto l'intervento bilaterale eseguito in contemporanea risolverebbe il loro problema in un'unica seduta operatoria. Ma, In realtà, in questo caso non si tratterebbe di un solo atto chirurgico, ma di due diversi atti chirurgici in una sola seduta. Questo non è un gioco di parole: così facendo si corrono diversi rischi additivi nei confronti dell'intervento in due tempi distanziati di 30-60 giorni. Inoltre il periodo successivo al primo intervento consente al malato e al chirurgo di poter valutare i risultati ottenuti, e quindi di poter pianificare con maggior consapevolezza il secondo intervento, eventualmente modificando anche la stessa operatività chirurgica. Per queste ragioni ritengo sia più che fondato e ragionevole praticare prevalentemente due diversi interventi in due sedute operatorie intervallate di 30-60 giorni seguendo il paziente nel periodo di intervallo per le note del decorso postoperatorio. La maggior parte dei chirurghi usa la strumentazione della chirurgia toracoscopica tradizionale, con ottica ed elettrodo a parte, rendendo necessari due canali di accesso per lato toracico. Invece della tecnica precedentemente descritta lo scrivente se deve intervenire con la tecnica della simpaticotomia o della simpatectomia e gangliectomia opera con uno strumento unico (con ottica e elettrodo integrati), il che rende possibile intervenire attraverso un solo accesso cutaneo per lato. Ciò non è possibile nel caso in cui si scelga di effettuare la neurocompressione che richiede sempre comunque due accessi diversi.

Da qualche anno infatti soprattutto nei casi con iperidrosi facciale o eritrofobia, viene preferita la tecnica della :

SIMPATICOFRASSI ENDOSCOPICA ( Neurocompressione ) ("clamping" o "clipping") Ovvero la compressione del nervo simpatico tramite l' applicazione videotoracoscopica di multiple piccole graffette di titanio che lo costringono chiudendone il lume. Questo nuovo approccio ( oramai più che convalidato ) si basa sulle osservazioni di Denny-Brown e Brenner. Essi dimostrarono già nel lontano 1944 come la conduzione nervosa possa essere interrotta applicando al nervo una compressione superiore a 44 grammi, senza quindi dover ricorrere alla sua sezione. ( le clips applicate in questo caso esercitano una forza di 150 grammi del tutto sufficiente a bloccare l’impulso ). Il vantaggio di tale tecnica è che in caso di sequele o complicanze l'intervento diventa reversibile essendo sufficiente rimuovere le clips per riabilitare la trasmissione nervosa interrotta e ritornare alle funzioni precedenti nell'arco di alcuni mesi( se effettuato entro i primi tre mesi ). Tale metodica cura l'iperidrosi palmare definitivamente in quasi tutti i casi ( > 98/ 99% ). L'effetto è immediato e il paziente si sveglia dall'anestesia con mani calde ed asciutte. Contemporaneamente cessano se presenti anche l'iperidrosi ascellare e facciale. Molti pazienti riferiscono di sentirsi più calmi in situazioni di stress, sia per la scomparsa del rossore di origine nervosa del viso che per un minore aumento della frequenza cardiaca dovuta all'emozione., sia per la scomparsa del loro disagio. Alcuni addirittura dicono che la loro vita risulta totalmente cambiata. Si può ipotizzare che rimuovendo un profondo problema cronico si spendano meno energie per tale condizioni per cui tutta la psicologia dell'individuo si rimodelli in meglio dando vigore nuova sicurezza e ottimismo alla propria vita. In molti casi si riscontra anche una diminuzione della sudorazione anche ai piedi se gli stessi erano coinvolti nella ipersudorazione ( ca. il 30% dei casi trattati ). Ciò si presenta dopo un iniziale incremento della loro sudorazione come forma localizzata di compensatoria iniziale. Dopo questo periodo di ca. 6 mesi, con le modifiche psicologiche della persona, la compensatoria eventualmente presente si riduce sino a scomparire, e nello stesso modo si riduce l'iperidrosi plantare sino ad una quasi normalità della sudorazione di questa sede. Il meccanismo che porta a questo risultato rimane tuttora sconosciuto. In ogni caso non si può mai predire il risultato per quanto riguarda la sudorazione plantare.

Complicanze

L' intervento è gravato da pochissime complicanze e in genere si tratta di inconvenienti di scarsa rilevanza.

La sindrome di Horner: Si tratta della complicanza più temuta, ma forse oggi anche la più rara. E' dovuta alla lesione del primo ganglio toracico, il cosi-detto ganglio stellato oppure ad una anomalia di decorso delle sue fibre. I sintomi consistono in un' asimmetria del viso causata dall'abbassamento della palpebra superiore. Il rischio di tale evenienza è ormai eccezionale. Spesso la forma è transitoria. La correzione di questa complicanza, se di tipo permanente, richiede un intervento di chirurgia plastica ( blefaroplastica = riduzione della palpebra superiore ). Per lo più è una complicanza della chirurgia del 2° ganglio ( T2 ) quindi della terapia delle forme di iperidrosi faciale. Se la chirurgia è portata al terzo ganglio ( T3 ) è una complicanza praticamente inesistente.

Risultato fallito: E' una evenienza rara ma possibile se il paziente ha esiti dovuti a gravi malattie pleuriche o presenta variazioni anatomiche tali che rendere difficile o impossibile l'accesso ai gangli.

Pneumotorace: Si tratta di un residuo di aria tra il polmone e la parete toracica. Piccole quantità di aria sono generalmente riassorbite spontaneamente entro poche ore senza necessità di ulteriore trattamento. Un pneumotorace più importante (molto raro) può richiedere un drenaggio del torace protratto per più giorni.

Effetti collaterali : Circa la metà dei pazienti nota una sudorazione compensatoria in altre parti del corpo dopo l'intervento, di solito al tronco e qualche volta alle gambe. Questo fenomeno si manifesta specialmente durante l'esercizio fisico e in presenza di alte temperature ambientali, ma può apparire anche senza questi stimoli. Questo aumento di sudorazione è in genere leggero. Molti pazienti lo notano appena, ma in qualche caso, fortunatamente meno frequente, può anche diventare fastidioso. Nella maggioranza dei casi, questa sudorazione tende ad attenuarsi gradualmente durante il periodo di assestamento del SNS che dura qualche mese ( ca 6/12 mesi ). In ogni caso, per la maggioranza dei pazienti si tratta di un inconveniente molto più accettabile che l'iperidrosi per cui sono stati operati. Una sudorazione compensatoria importante e fastidiosa si manifesta solo in circa l'1,5% dei casi. Al fine di ridurre tale rischio si usa oggi prevalentemente la tecnica della neurocompressione con graffette di titanio (particolarmente per l'iperidrosi facciale e per l'eritrofobia, dove è sufficiente l'interruzione del nervo in un punto preciso). Qualora si dovessero presentare effetti collaterali insopportabili, la rimozione delle graffette nelle prime 6-8 settimane dopo l'intervento permette al nervo di ricuperare almeno in parte la sua funzione. Per i pazienti con iperidrosi palmare la nuova strategia per ridurre la sudorazione compensatoria mira a preservare il ganglio D2 e ad effettuare l'intervento sui gangli D3 oppure D4. ( ricordarsi che la scelta operativa è comunque appannaggio del chirurgo che deve anche valutare la situazione locale dal vivo !!! ). Con l'aumento della distanza dal ganglio D2 la sudorazione compensatoria tende a diminuire; aumenta però il rischio di un risultato incompleto e/o meno duraturo più ci si allontana dal ganglio D2. Non si conoscono altri effetti collaterali a lungo termine correttamente documentati.

Controindicazioni all'intervento: Grave insufficienza cardiocircolatoria o polmonare /Gravi malattie della pleura con obliterazione dello spazio pleurico /Ipertiroidismo non trattato

Se avete bisogno di ulteriori informazioni o volete fissare una visita per l'intervento potrete scrivere una mail a:

mangeli@yahoo.com Il Dott. Marcello Costa Angeli vi risponderà. Si prega di specificare bene il problema.

Questa pagina è stata aggiornata in data : 28/02/2011

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