Ha una specificità notevole
	Ha una sicurezza elevata
	Ha complicanze molto modeste
	Ha sequele molto rare
	Si effettua con tecniche minivasive
	Ha ridotti tempi di degenza ospedaliera
	Permette una minima convalescenza
	Può essere di tipo "reversibile"

	Con tecniche a cielo aperto (  abbandonate )
	Con tecniche a torace chiuso  dette VIDEOTORACOSCOPICHE il cui  principio è l' interruzione dei nervi e nodi nervosi (gangli) che trasmettono i segnali alle ghiandole sudoripare.( Simpatectomia / Simpaticectomia / Simpaticotomia e Neurocompressione  o"clamping")

	palmare
	facciale
	ascellare

Il sistema nervoso simpatico, che fa parte del sistema vegetativo, attiva tra l'altro le ghiandole sudoripare della superficie corporea e contrae i vasi della microcircolazione periferica. Le fibre nervose periferiche appartenenti a questo sistema nervoso partono da piccoli accumuli di cellule nervose (cosiddetti gangli) che sono localizzati segmentalmente lungo la colonna vertebrale e che  interconnessi tra di loro formano il tronco del simpatico.Da parecchi decenni, l'eliminazione di alcuni di questi gangli è stata adottata per la cura di alcuni disturbi della microcircolazione delle mani e dei piedi e per la cura dell'iperidrosi. Ciò avveniva con interventi a torace aperto di notevole aggressività ( TORACOTOMICI  ) oggi abbandonati. Negli ultimi anni è stata messa a punto una tecnica microinvasiva per accedere senza grandi rischi e con pochi disturbi ai gangli toracici, responsabili per l'innervazione delle ghiandole sudoripare del braccio, delle ascelle e del viso.

	n figura l'accesso con l'ottica della telecamera e in giallo i rami del SNS e rispettivi gangli.
	L' intervento richiede un' anestesia totale. Si accede allo spazio pleurico pleurico attraverso una o due piccole incisioni della cute effettuate nel cavo ascellare attraverso le quali si introducono l'ottica video-toracoscopica ( ca. 1 cm ) e gli strumenti operativi, osservando il tutto ingrandito su di un video ad alta risoluzione con il risultato di evitare cicatrici antiestetiche

Con questo strumento il chirurgo può individuare la catena del simpatico toracico

( il tronco nervoso da interrompere )	( il tronco nervoso viene interrotto )

e interrompere i nodi nervosi del sistema simpatico ( gangli ), dai quali partono i segnali che attivano le ghiandole sudoripare o se necessario rimuoverli. La ferita cutanea viene chiusa con punti riassorbibili ( cicatrici invisibili o minime ) o con della colla chirurgica. Successivamente si ripete la stessa procedura sul lato opposto. In genere il paziente viene dimesso il giorno dopo l'intervento e può riprendere le attività normali nel giro di pochi giorni.

Variazioni di questa tecnica:

La maggioranza dei chirurghi ( compreso me ) che effettuano questo intervento lo eseguono in due sedute, evitando di operare ambedue i lati toracici durante lo stesso giorno, il che significa che si rendono necessari due interventi con due anestesie totali nel giro di alcune settimane. Questa condotta non è molto gradita ai malati in quanto l'intervento bilaterale eseguito in contemporanea risolverebbe il loro problema in un'unica seduta operatoria. Ma,  In realtà,  in questo caso non si tratterebbe di un solo atto chirurgico, ma di due diversi atti chirurgici in una sola seduta. Questo non è un gioco di parole: così facendo si corrono diversi rischi additivi nei confronti dell'intervento in due tempi distanziati di 30-60 giorni. Inoltre il periodo successivo al primo intervento  consente al malato e al chirurgo  di poter valutare i risultati ottenuti, e quindi di poter pianificare con maggior consapevolezza il secondo intervento, eventualmente modificando anche la stessa operatività chirurgica. Per queste ragioni ritengo sia più che fondato e ragionevole praticare prevalentemente due diversi interventi in due sedute operatorie intervallate di 30-60 giorni seguendo il paziente nel periodo di intervallo per le note del decorso postoperatorio. La maggior parte dei chirurghi usa la strumentazione della chirurgia toracoscopica tradizionale, con ottica ed elettrodo a parte, rendendo necessari due canali di accesso per lato toracico. Invece della tecnica precedentemente descritta lo scrivente se deve intervenire con la tecnica della simpaticotomia o della simpatectomia e gangliectomia opera  con uno strumento unico (con ottica e elettrodo integrati), il che rende possibile intervenire attraverso un solo accesso cutaneo per lato. Ciò non è possibile nel caso in cui si scelga di effettuare la neurocompressione che richiede sempre comunque due accessi diversi. 

Da qualche anno infatti  soprattutto nei casi con iperidrosi facciale o eritrofobia, viene preferita la tecnica della :

SIMPATICOFRASSI ENDOSCOPICA  ( Neurocompressione )

  ("clamping" o "clipping")

Ovvero la compressione del nervo simpatico tramite l' applicazione videotoracoscopica di multiple piccole graffette di titanio che lo costringono chiudendone il lume. Questo nuovo approccio ( oramai più che convalidato ) si basa sulle osservazioni di Denny-Brown e Brenner. Essi dimostrarono già nel lontano 1944 come la conduzione nervosa possa essere interrotta applicando al nervo una compressione superiore a 44 grammi, senza quindi dover ricorrere alla sua sezione. ( le clips applicate in questo caso esercitano una forza di 150 grammi del tutto sufficiente a bloccare l’impulso ). Il vantaggio di tale tecnica è che in caso di sequele o complicanze l'intervento diventa reversibile essendo sufficiente  rimuovere le clips per riabilitare la trasmissione nervosa interrotta e ritornare alle funzioni precedenti nell'arco di alcuni mesi( se effettuato entro i primi tre mesi ).

 

   

Tale metodica cura l'iperidrosi palmare definitivamente in quasi tutti i casi ( > 98/ 99% ). L'effetto è immediato e il paziente si sveglia dall'anestesia con mani calde ed asciutte. Contemporaneamente cessano se presenti anche l'iperidrosi ascellare e facciale.  Molti pazienti riferiscono di sentirsi più calmi in situazioni di stress, sia per la scomparsa del rossore di origine nervosa del viso che per un minore aumento della frequenza cardiaca dovuta all'emozione., sia per la scomparsa del loro disagio. Alcuni addirittura dicono che la loro vita risulta totalmente cambiata. Si può ipotizzare che rimuovendo un profondo problema cronico si spendano meno energie per tale condizioni per cui tutta la psicologia dell'individuo si rimodelli in meglio dando vigore  nuova sicurezza e ottimismo alla propria vita. In molti casi si riscontra anche una diminuzione della sudorazione anche ai piedi se gli stessi erano coinvolti nella ipersudorazione ( ca. il 30% dei casi trattati ). Ciò si presenta dopo un iniziale incremento della loro sudorazione come forma localizzata di compensatoria iniziale. Dopo questo periodo di ca. 6 mesi, con le modifiche psicologiche della persona, la compensatoria eventualmente presente si riduce sino a scomparire, e nello stesso modo si riduce l'iperidrosi plantare sino ad una quasi normalità della sudorazione di questa sede. Il meccanismo che porta a questo risultato rimane tuttora sconosciuto. In ogni caso non si può mai predire il risultato per quanto riguarda la sudorazione plantare.

Complicanze

	La sindrome di Horner:     Si tratta della complicanza più temuta, ma forse  oggi anche la più rara. E' dovuta alla lesione del primo ganglio toracico, il cosi-detto ganglio stellato oppure ad una anomalia di decorso delle sue fibre. I sintomi consistono in un' asimmetria del viso causata dall'abbassamento della palpebra superiore. Il rischio di tale evenienza è ormai eccezionale. Spesso la forma è transitoria. La correzione di questa complicanza, se di tipo permanente,  richiede un intervento di chirurgia plastica ( blefaroplastica = riduzione della palpebra superiore ). Per lo più è una complicanza della chirurgia del 2° ganglio ( T2 ) quindi della terapia delle forme di iperidrosi faciale. Se la chirurgia è portata al terzo ganglio ( T3 ) è una complicanza praticamente inesistente.
	Risultato fallito:     E' una evenienza rara ma possibile  se il paziente  ha esiti dovuti a gravi malattie pleuriche o presenta variazioni anatomiche tali che rendere difficile o impossibile l'accesso ai gangli.
	Pneumotorace:  Si tratta di un residuo di aria  tra il polmone e la parete toracica. Piccole quantità di aria sono generalmente riassorbite spontaneamente entro poche ore senza necessità di ulteriore trattamento. Un pneumotorace più importante (molto raro) può richiedere un drenaggio del torace protratto per più giorni.

Effetti collaterali

Circa la metà dei pazienti nota una sudorazione compensatoria in altre parti del corpo dopo l'intervento, di solito al tronco e qualche volta alle gambe. Questo fenomeno si manifesta specialmente durante l'esercizio fisico e in presenza di alte temperature ambientali, ma può apparire anche senza questi stimoli. Questo aumento di sudorazione è in genere leggero. Molti pazienti lo notano appena, ma in qualche caso, fortunatamente meno frequente, può anche diventare fastidioso. Nella maggioranza dei casi, questa sudorazione tende ad attenuarsi gradualmente durante il periodo di assestamento del SNS che dura qualche mese ( ca 6/12 mesi ). In ogni caso, per la maggioranza dei pazienti si tratta di un inconveniente molto più accettabile che l'iperidrosi per cui sono stati operati. Una sudorazione compensatoria importante e fastidiosa si manifesta solo in circa l'1,5% dei casi. Al fine di ridurre tale rischio si usa oggi prevalentemente la tecnica della neurocompressione con graffette di titanio (particolarmente per l'iperidrosi facciale e per l'eritrofobia, dove è sufficiente l'interruzione del nervo in un punto preciso). Qualora si dovessero presentare effetti collaterali insopportabili, la  rimozione delle graffette nelle prime 6-8 settimane dopo l'intervento permette al nervo di ricuperare almeno in parte la sua funzione.   Per i pazienti con iperidrosi palmare la nuova strategia per ridurre la sudorazione compensatoria mira a preservare il ganglio D2 e ad effettuare l'intervento sui gangli D3 oppure D4.  ( ricordarsi che la scelta operativa è comunque appannaggio del chirurgo che deve anche valutare la situazione locale dal vivo !!! ). Con l'aumento della distanza dal ganglio D2 la sudorazione compensatoria tende a diminuire; aumenta però il rischio di un risultato incompleto e/o meno duraturo più ci si allontana dal ganglio D2.

Non si conoscono altri effetti collaterali a lungo termine correttamente documentati.

Controindicazioni all'intervento

	Grave insufficienza cardiocircolatoria o polmonare
	Gravi malattie della pleura con obliterazione dello spazio pleurico
	Ipertiroidismo non trattato