MIASTENIA GRAVIS
INDICAZIONI E TECNICHE DI CHIRURGIA
DEL TIMO
Il timo,origina dal III arco faringeo
da cellule di origine ectodermica (cellule epiteliali della corteccia) ed
endodermiche (cellule epiteliali midollari). Tale cellule migrano caudalmente
alla VII settimana e alla VIII settimana la ghiandola giace in posizione
retrosternale. Nell'adulto ogni lobo timico e' coperto da una capsula fibrosa, i
cui setti dividono la ghiandola in lobuli. Ogni lobulo e' composto di una
corteccia e di una zona midollare. I linfociti (timociti) sono la popolazione
cellulare piu' presente all'interno della ghiandola, derivano dalla
migrazione delle cellule del midollo osseo che proliferano una volta giunte in
contatto delle cellule epiteliali timiche. I timociti sono aggregati piu'
densamente nella regione corticale del lobulo e meno in quella midollare (60-80%
vs 15-20%). Sono presenti inoltre, in minor percentuale, cellule muscolari
striate e cellule connettivali. Da tali caratteristiche deriva che il timo puo'
essere sede sia di neoplasie benigne sia maligne, interessanti la quota di
cellule epiteliali (timomi, carcinomi timici etc..) e le cellule linfatiche
(linfomi) o le cellule piu' rare (lipomi, cisti disontogenetiche, teratomi etc.).
Il timo gioca inoltre un ruolo fondamentale nella immunita' cellulare e quindi
anche nella patogenesi della miastenia gravis cosi' come di malattie autoimmuni
di minore incidenza (red-cell aplasia, ipogammaglobulinemia etc.).
Se in campo oncologico il ruolo della chirurgia e' chiaro, piu' delicato e
complesso e' il suo ruolo nella miastenia gravis. E' con Blalock nel 1939 che
per la prima volta fu intuita l'utilita' di tale approccio; asportando il timo
contenente una grossa cisti, in una giovane donna miastenica, osservo' una
graduale, ma completa remissione dei sintomi neuromuscolari.
Il timo nell'adulto e' un organo bilobato, involuto, di circa 5-25g,
localizzato prevalentemente nel mediastino anteriore al davanti del pericardio e
dei grossi vasi alla base del cuore. Tessuto timico puo' essere trovato al
di fuori della capsula della ghiandola, nel grasso che va dal collo al
diaframma. In uno studio autoptico del 1975 Masaoka trovo' cellule timiche al di
fuori della capsula timica, nel grasso mediastinico, nel 72% dei casi. Le
variazioni di localizzazione del tessuto timico, al di fuori della ghiandola,
sono state studiate da Jaretzki e colleghi (1988). Tessuto timico puo' trovarsi
nel collo in circa il 32% delle persone. Nel mediastino quasi tutti gli
individui hanno isole di cellule timiche, localizzate piu' frequentemente nella
regione del nervo frenico, dietro la vena anonima, nella finestra
aorto-polmonare, negli angoli cardio-frenici.
La vascolarizzazione arteriosa deriva dalle arterie tiroidee inferiori e
lateralmente dalle arterie mammarie interne. Il drenaggio venoso e'
prevalentemente centrale attraverso un tronco venoso, posto posteriormente alla
ghiandola, che sbocca nella vena anonima.
La miastenia grave e' associata nel 10-15% dei casi ad un timoma. Nei
pazienti miastenici senza timoma, il timo e' normale nel 10-25% dei casi. Nella
maggioranza dei casi tuttavia, in assenza di timoma, la ghiandola timica e'
iperplastica.
L'iperplasia e' di tipo follicolare, caratterizzata dalla presenza di follicoli
linfoidi con centri germinali attivati. Il numero di centri germinali (Maggi
1989) e la grandezza di questi (Moran 1990) sono stati considerati fattori
prognostici della risposta della sintomatologia miastenica alla chirurgia.
Definita la diagnosi di miastenia con tests farmacologici, elettrofisiologici e
studi immuno-biologici, il trattamento in una prima fase e' solo medico.
Ottenuto un ottimale controllo farmacologico della miastenia, il paziente viene
valutato ai fini dell' intervento di timectomia. Non tutti i pazienti
comunque si giovano dell'intervento di timectomia; e' opinione diffusa che
la terapia delle forme oculari benigne sia esclusivamente medica. L'eta' del
paziente e la quantita' di corticosteroidi necessari per il controllo
sintomatologico sono fattori che il neurologo, esperto nel trattamento dei
pazienti miastenici, prende in considerazione. Una volta posta l'indicazione
alla timectomia e' opportuno che il paziente arrivi all'intervento controllato
farmacologicamente con dosi di corticosteroidi e anticolinesterasici piu' basse
possibili.
Per le ragioni anatomiche precedentemente menzionate il trattamento
chirurgico deve consistere nell'esecuzione di una timectomia "estesa", in
altre parole deve trattarsi di una asportazione in blocco del timo, dei tessuti
peritimici e di tutto il grasso mediastinico da nervo frenico a nervo frenico e
dagli spazi pericardiofrenici al giugulo, tessuti peritiroidei compresi.
Attualmente tale intervento nell'esperienza dei vari autori puo' essere eseguito
tramite una cervicotomia, una cervicotomia con sternotomia parziale, una
sternotomia totale o tramite una incisione cervicotomica associata a
videotoracoscopia bilaterale. In caso di timoma l'approccio corretto e' la
sternotomia longitudinale mediana totale.
All'inizio la maggior parte degli autori effettuavano la timectomia per via
cervicotomica, associata o meno a split sternale, utilizzando uno speciale
retrattore per sollevare lo sterno che permetteva di esporre il mediastino e
asportare il timo sino agli angoli pericardiofrenici. Tale approciio e' tuttora
utilizzato da alcuni autori (Maggi, Cooper et al). La riduzione dell'incisione
cutanea, l'utilizzo di fili riassorbibili al posto dei punti metallici per la
sintesi sternale hanno ridotto ulteriormente la morbidita' della sternotomia e
reso tale approccio piu' accettabile. E' di Jaretzki (1988) l'idea di utilizzare
un approccio transcervicale/transternale, in cui alla sternotomia totale
longitudinale mediana si associa la cervicotomia per eseguire una timectomia
cosidetta "massimale" con la rimozione di tutto il tessuto timico
extra-ghiandolare nella regione del collo e del mediastino. E' comunque opinione
comune che gli stessi risultati possano essere ottenuti limitando l'accesso ad
una sternotomia longitudinale mediana.
Con l'avvento della tecnologia videochirurgica Sugarbaker (1993) propose la
timectomia per via toracoscopica, tecnicamente simile a quella eseguita per via
cervicotomica ma con migliore visuale ed esplorazione mediastinica.
La corretta indicazione alla timectomia, unitamente ad una accurata preparazione
e programmazione, cosi' come una adeguata condotta anestesiologica determinano
una morbidita' del tutto trascurabile (assenza di necessita' di ventilazione
meccanica post-chirurgica) con un periodo di degenza di circa 4-5 giorni.
Determinare i risultati della timectomia sulla miastenia gravis e' difficile in
quanto la storia naturale della malatia e' variabile, spesso mal definita, ma e'
evidente ormai che pazienti sottoposti a timectomia hanno una piu' alta
incidenza di remissioni complete e una maggior durata dei periodi di remissione.
La prognosi e' peggiore nei casi di miastenia associata a timoma e ancor piu' se
quest'ultimo e' invasivo.
In conclusione quello che realisticamente ci si puo' attendere da un intervento
di timectomia e' che: 25-50% dei pazienti vada in remissione (10-20% senza
ausilio farmacologico - 15-30% con riduzione delle dosi farmacologiche); 35-50%
dei pazienti abbiano un miglioramento sintomatologico; 10% dei pazienti
rimangano invariati.
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