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A cosa serve?
Che informazioni fornisce?
L'indagine fornisce la mappa della distribuzione del radiofarmaco nello
scheletro evidenziando il grado di attività osteoblastica dei vari distretti
scheletrici, per mezzo di variazioni cromatiche proporzionali alla radioattività
regionale.
 | Presenta elevata sensibilità diagnostica essendo in grado di
riconoscere alterazioni del metabolismo osseo distrettuale in fase
pre-radiologica. Infatti, perchè una lesione ossea possa essere evidenziata
con un esame radiologico tradizionale, è necessaria una riduzione del
contenuto di calcio superiore al 35-40%, mentre perchè sia evidenziabile con
un esame scintigrafico, è sufficiente una modesta variazione (ca. 2%). |
| E` però evidente che la metodica è poco specifica, poichè
qualunque patologia in grado di indurre un aumento dell'attività osteoblastica
provoca un'iperconcentrazione del radiofarmaco. |
Come si fa?
Il radiofarmaco, comunemente un difosfonato marcato con 99mTc (700-800 MBq),
viene somministrato al paziente e.v.; non è necessario il digiuno.
Il paziente viene quindi idratato per os o e.v. ed è istruito ad urinare
frequentemente, al fine di ridurre il tempo di permanenza del radiofarmaco in
vescica.
Per ottenere la massima qualità delle immagini è essenziale acquisirle non
prima di 2-3 ore dalla somministrazione del radiofarmaco perchè in tal modo si
permette la massima concentrazione dello medesimo nell'osso e la contemporanea
riduzione, a livelli ottimali, della radioattività in circolo e nei tessuti
molli ("fondo").
Sono possibili diverse tecniche di acquisizione:
| Scintigrafia totale corporea ("total body")
La più comune. Consiste nell'acquisizione delle immagini dell'intero apparato
scheletrico per mezzo di una scansione del paziente nelle proiezioni anteriore
e posteriore dopo 2-3 ore dall'iniezione, eventualmente seguita
dall'acquisizione di immagini in dettaglio nelle proiezioni opportune.
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| Scintigrafia distrettuale
Consiste nell'acquisizione di immagini planari, in più proiezioni, relative ad
un solo distretto scheletrico.
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| Tomoscintigrafia (SPET)
Consiste nell'acquisizione di immagini tomografiche relative ad uno o più
distretti scheletrici, mediante l'impiego di una gamma camera tomografica.
Tale metodica, pur non migliorando la risoluzione spaziale, aumenta il
contrasto delle immagini, facilitando il riconoscimento e la localizzazione di
eventuali lesioni, specie se interessanti la colonna vertebrale o le grosse
articolazioni (spalla, anca, ginocchio).
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| Scintigrafia trifasica
Impiegata in casi selezionati, ad esempio ove si sospetti una patologia
flogistica, comprende:
- Prima fase (perfusoria): contemporaneamente alla
somministrazione del radiofarmaco viene acquisita una serie di immagini
sequenziali, per evidenziare il primo transito del radiofarmaco nel
distretto esplorato.
- Seconda fase (all'equilibrio ematico): 3-5 minuti dopo
l'iniezione viene acquisita l'immagine relativa alla distribuzione del
radiofarmaco omogeneamente distribuito nella circolazione sanguigna e negli
spazi extracellulari.
- Terza fase (tardiva): 2-3 ore dopo l'iniezione si acquisisce
l'abituale scintigrafia corporea totale o distrettuale.
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Fa Male?
| L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben
tollerata da pazienti di qualunque età. |
| L'effettuazione prevede una semplice iniezione e.v.; il radiofarmaco
comunemente utilizzato (MDP o altri difosfonati) nei molti anni di impiego
clinico ha presentato solamente sporadici casi di reazioni allergiche,
generalmente limitati a rash cutaneo prurito e febbre. |
| La dose di irradiazione ricevuta dall'osso e dal midollo osseo è
bassa. |
| La dose di irradiazione ricevuta dai reni, dalle gonadi e dal corpo
intero è bassa, mentre la dose alla vescica, sensibilmente più alta, si
mantiene entro limiti ampiamente accettabili se il paziente viene
opportunamente idratato ed istruito ad urinare frequentemente. |
99mTc-MDP:
dosi di irradiazione assorbite da un paziente adulto
| Organo |
mGy/MBq |
mGy/750MBq |
| Scheletro |
0.00946 |
7.1 |
| Midollo osseo |
0.00757 |
5.7 |
| Rene |
0.00838 |
6.2 |
| Fegato |
0.00216 |
1.6 |
| Corpo intero |
0.00176 |
1.3 |
| Parete vescicale (minzione ogni 2 h) |
0.035 |
26.0 |
| Ovaie (minzione ogni 2 h) |
0.00459 |
3.4 |
| Testicoli (minzione ogni 2 h) |
0.00216 |
1.6 |
Da Syed, I.B., and others: Health Phys,
42(2):159-163,1982, (parz. mod.)
Radiofarmaci Impiegati
La scintigrafia scheletrica viene utilizzata da più di 30 anni. Durante
questo periodo è stata impiegata una gran varietà di radiofarmaci, come gli
analoghi cationici del calcio (85Sr, 87mSr, 131Ba, 135mBa), terre rare (153Sm,
157Dy, 171Er) chelate con HEDTA, anione fluoro (18F) e fosfati e fosfonati
legati a 99mTc.
Fosfati marcati con 99mTc
| Per lo studio dell'apparato scheletrico vengono utilizzati i
Polifosfati marcati con 99mTc, che possono presentare o il legame inorganico
(P-O-P) o il legame organico (P-C-P).
I primi ad essere utilizzati sono stati gli inorganici, come il pirofosfato,
che sono oggi raramente impiegati per lo studio dello scheletro. Il
pirofosfato, poichè presenta il maggior tropismo verso i tessuti necrotici,
può venire tuttora impiegato nella diagnosi di infarto miocardico acuto. |
| Attualmente i difosfonati organici rappresentano i radiofarmaci
più largamente utilizzati per lo studio scintigrafico dell'osso, in ragione
della loro efficacia, economia, dosimetria e facile disponibilità. |
I più usati sono:
| Metilene-difosfonato (MDP) |
| Idrossi-etilene-difosfonato (HEDP) |
| Idrossi-metilene-difosfonato (HMDP) |
| Dicarbossi-propano-difosfonato (DPD) |
Essi si differenziano fra di loro in modo poco significativo ai fini
dell'impiego clinico, mentre sono importanti le caratteristiche che li rendono
preferibili rispetto ai fosfati inorganici:
| il legame P-C-P è più stabile e non suscettibile ad idrolisi
enzimatica "in vivo" da parte della pirofosfatasi; |
| l'elevata clearance renale grazie alla loro bassa affinità con le
proteine plasmatiche; |
| la mancanza di significativo legame con i globuli rossi. |
- I kit di preparazione contengono agenti stabilizzanti (antiossidanti come
l'acido ascorbico o gentisiaco) che prevengono l'ossidazione dello stagno.
Quando immesso nel kit di preparazione, il 99mTc pertecnetato viene ridotto
dallo stagno dalla valenza +7 a +4 potendo così legarsi al difosfonato.
- Nel soggetto normale circa il 50% del difosfonato iniettato si lega allo
scheletro e la restante parte viene eliminata per via urinaria nelle prime 5-6
ore.
- Il miglior rapporto tra l'attività ossea e l'attività nei tessuti molli si
ottiene circa 3 ore dopo l'iniezione. Tale tempo può risultare più lungo, in
caso di ridotta funzione renale.
- Il principale meccanismo di legame dei fosfati sull'osso è il
chemioadsorbimento che avviene per mezzo di legami chimici nelle regioni di
flessione e di dislocazione sulla superficie dei cristalli di idrossiapatite. Lo
stagno e il 99mTc vengono idrolizzati e si legano all'osso o separatamente o
assieme sotto forma di idrossido di stagno e diossido di tecnezio. Le grandi
superfici di idrossiapatite idratata, presenti ad esempio nei centri di crescita
o nelle lesioni ossee metabolicamente attive, permettono un maggiore
chemioadsorbimento e quindi mostrano maggiore capacità di concentrare il
radiofarmaco. Probabilmente il 99mTc-MDP si lega anche con la matrice organica,
gli enzimi e i recettori enzimatici, ma l'entità di tale legame, e quindi la sua
importanza, non sono ancora ben conosciute.
Fattori che determinano la fissazione ossea dei fosfonati:
| Attività metabolica: il fattore più importante. La fissazione è
proporzionale al grado di tournover osseo. |
| Flusso ematico: indispensabile per la veicolazione del
radiofarmaco. La captazione è ridotta nelle regioni ipoperfuse. In caso di
aumento patologico del flusso sanguigno, la captazione aumenta ma non in
misura proporzionale: ad esempio, un flusso aumentato di 3-4 volte il normale,
provoca una captazione del 30-40% in più. |
| Tono simpatico: agisce sul flusso capillare distrettuale. Se
aumentato provoca chiusura del flusso capillare e ridotta captazione; se
ridotto, come in caso di simpaticectomia, trombosi o emiplegia, provoca
vasodilatazione, aumento locale del flusso sanguigno e conseguente aumento
della captazione. |
| La
Scintigrafia Scheletrica in patologie Neoplastiche |
In caso di metastasi o di focolaio neoplastico non osteogenico,
attorno alla neoplasia, che può contenere zone di necrosi, si sviluppa
generalmente un aumentata attività osteoblastica reattiva che provoca l'iperconcentrazione
del radiofarmaco. Raramente tale reazione può essere assente, come nel caso di
pazienti molto defedati o in forme indifferenziate a rapida evoluzione.
Quadro scintigrafico normale
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| Indispensabile condizione di normalità è la simmetria. |
| Aree fisiologicamente sedi di maggiore rimaneggiamento (come ad
esempio le articolazioni sternoclaveari o la sincondrosi sacro-iliaca)
appaiono normalmente più "attive". |
| La visualizzazione dei reni è normale se non sono trascorse più di 4
ore dalla iniezione. |
| Aree di inserzione muscolare (specie in soggetti con masse muscolari
sviluppate), o articolazioni sottoposte a maggior carico (come
l'articolazione scapolo-omerale relativa all'arto dominante), possono
apparire ipercaptanti. |
| Nei pazienti pediatrici, le cartilagini di accrescimento appaiono
nettamente iperattive e devono risultare ben delimitate e simmetriche; si
evidenziano, inoltre, comunemente le suture cra |
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Quadri scintigrafici patologici
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| La maggior parte dei processi patologici dello scheletro sono
ipercaptanti i difosfonati perchè determinano una reazione osteoblastica.
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| Le lesioni ipocaptanti sono molto più rare e possono risultare
difficilmente riconoscibili. |
| E' inoltre possibile che i difosfonati si concentrino in maniera
significativa nei tessuti molli, in corso di determinate condizioni
patologiche quali il carcinoma della mammella e le sue metastasi
linfonodali e, in minor misura, in altre neoplasie maligne dei tessuti
molli (specie se sono presenti aree di necrosi), nell'ascite o nei
versamenti pleurici neoplastici, nella miosite ossificante, nell'infarto
miocardico, in sede di iniezione intramuscolare, nelle ustioni, nelle
calcificazioni ectopiche,
(esempio
15k) e nei depositi di amiloide. |
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