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Diagnosi:
510.0 empiema con fistola;
510.9 empiema senza fistola;
513.0 ascesso del polmone;
510.0 fistola bronco-pleurica, fistola bronco-cutanea
Procedure:
21600 resezione parziale di costa;
32035 toracostomia con resezione della costa per empiema;
32036 toracostomia con resezione costale per empiema,con drenaggio aperto
(Eloesser flap); 32200 pneumotomia,con drenaggio di ascesso polmonare o cisti;
32220 decorticazione,per riespansione parenchimale e obliterazione del
cavo empiematico; 32320 pleurectomia parziale;
32020 inserimento di tubo di drenaggio in cavo pleurico;
32540 enucleazione extrapleurica della sacca di empiema (empiemectomia);
32545 enucleazione extrapleurica della sacca di empiema con
lobectomia; 32810 chiusura della parete toracica dopo drenaggio aperto di empiema (Clagett-type
procedure)
Indicazione chirurgica:
drenaggio della cavità empiematica
Conferma dell'indicazione:
1) Rx Torace o Tc Torace o Rx stratigrafia o Rx Torace in decubito
laterale 2) toracentesi con analisi del fluido aspirato
Controindicazioni
1) tubercolosi non trattata con versamento pleurico senza flora
batterica
Azioni prima della procedura:
1) revisione della storia e del precedente trattamento antibiotico
2) toracentesi mirata con ecografia,Rx,o Tc; esame colturale ed
antibiogramma
3) stabilire l'etiologia: a- pneumonia,corrente o precedente;ascesso
polmonare;trauma;corpi estranei;rottura dell'esofago;origine
sottodiaframmatica;immunosoppressione 4) drenaggio pleurico con tubo e trattamento con antibiotici mirati
5) se con manovra di Valsalva si provoca uscita di aria è probabile
esista una fistola broncopleurica e quindi è necessario una fistolografia
e/o broncografia per definire la grandezza della fistola
6) determinare la necessità di un trattamento definitivo:
a-toracoscopia o toracotomia
b-resezione parenchimale e/o decorticazione c-riparazione della
fistola broncopleurica
Azioni durante la procedura:
1) considerare l'uso del doppio lume o posizione del paziente per evitare
l'inquinamento del polmone controlaterale 2) resezione limitata di costa per drenaggio
3) determinare la presenza di fistola broncopleurica con aumento della
pressione endobronchiale,ascolto di eventuale perdita di aria,osservazione
"in fluid medium" 4) rimuovere tutto il fluido e i materiali necrotici
5) se non c'è la fistola,irrigare lo spazio per pulire il più possibile
6) inserimento di un tubo ampio
7) considerare l'opportunità di drenaggio aperto (Eloesser flap)
8) considerare l'opportunità di empiemectomia;limitata resezione
polmonare con fistola e cavità empiematica; chiusura della fistola con
plastica muscolare (muscle flap)
Azioni dopo la procedura:
1) se manca la fistola broncopleurica, irrigazione dello spazio con o
senza antibiotici 2) assicurare il drenaggio; assicurare il drenaggio completo con posizioni
declivi
3) usare l'incentivatore respiratorio per assicurare la completa
espansione parenchimale 4) assicurarsi del progressivo miglioramento e considerare la toracotomia
o la toracoscopia con decorticazione in caso di non risoluzione
5) continuare gli antibiotici con esami colturali ed antibiogrammi
6) considerare la chiusura dilazionata del drenaggio aperto (Eloesser flap)
(Clagett-type procedure)
Risultati:
1) risoluzione dell'empiema senza intrappolamento del parenchima
sano 2) chiusura della fistola broncopleurica o della fistola esofagea
Complicazioni:
1) empiema recidivo o parziale guarigione
2) pneumonia
3) atelettasia 4) sepsi
5) fistola broncocutanea
Bibliografia:
1- Sabiston DC, Spencer FC, eds. Gibbon's surgery of the chest. 5th ed.
Philadelphia: Saunders, 1990
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