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Le infezioni della ferita chirurgica toracotomica nella casistica di 16 anni. La medicazione a ferita scoperta.
M. Costa Angeli, F.J. Sciucchetti, E.Tisi, D. Ballabio, C. Arrigoni, E. Cassina, M. Andreoni, C. Benenti.
Divisione di Chirurgia Toracica A.O. San Gerardo Monza Direttore C. Benenti
Nel periodo Gennaio 1987/ Gennaio 2001 abbiamo eseguito 2268 toracotomie maggiori. Escludiamo dal novero le toracotomie minori, effettuate in genere per interventi bioptici su masse mediastiniche, e le sternotomie; questo per lavorare su dati il più possibile omogenei. Dal 1987 al 1997 le incisioni di accesso toracotomico sono state 1482, tutte di tipo estese posterolaterale e/o anteriore o laterali con risparmio di costa. Gli accessi posterolaterali hanno sempre comportato la sezione del muscolo grande dentato. L’incisione cutanea viene effettuata con lama con il piano sottocutaneo. I piani muscolari e fasciali vengono incisi con bisturi elettrico in modalità di coagulazione. Le ricostruzioni dei piani muscolari, in tale periodo, sono state effettuate con punti staccati in materiale riassorbibile ( Vycril ). L’avvicinamento delle coste divaricate è stato effettuato con lacci di materiale riassorbibile ( Vycril ) La cute è stata suturata a punti staccati in seta. La disinfezione della cute è stata effettuata con la medesima metodica; due passaggi di Betadine ( iodiopoidone al 10% ), dopo pulizia con etere, in campo preventivamente preparato con tricotomia estesa bilateralmente alle ascelle effettuata con lame. Dal 1997, sino all’anno 2000 le toracotomie posterolaterali sono state 786. La sezione del muscolo dentato anteriore si è ridotta progressivamente, per l’affermarsi risparmio di tale muscolo, operando la sola con incisione della sua fascia posteriore. In ciò siamo stati facilitati da una nostra modifica del divaricatore costale di Finocchietto, a cui abbiamo applicato una terza valva mobile sul braccio di leva, in modo tale che operi l’allontanamento dei fasci muscolari del dentato dal margine posteriore della ferita. Dal 2000 possiamo definire sporadiche le toracotomie eseguite con la sezione del muscolo dentato anteriore. Sempre dal 1987 abbiamo modificato la ricostruzione dei piani muscolari. Effettuiamo sempre di più la sutura della fascia del dentato in continua con filo riassorbibile ( Vycril o altro simile ), e del sovrapposto piano del gran dorsale. Precedentemente tali strutture venivano sintetizzate invece con punti staccati, sempre comunque in materiale riassorbibile ( Vycril ). Dal 2000 sono sporadiche le toracotomie in cui la sintesi dei piani fasciali e muscolari non venga eseguita in tecnica continua. La sintesi della cute dal 1987 viene eseguita prevalentemente con punti metallici, con l’impiego di applicatore meccanico. Utilizziamo una media di 28/30 punti per le toracotomie posterolaterali e di 12/14 punti per le toracotomie anteriori. Una variazione nella preparazione del campo operatorio è stata effettuata dal 1997, con l’uso progressivo, ed oramai costante, della protezione dell’area di lavoro cutanea con sigillo trasparente ( steridrap ) che viene applicato prima dell’incisione e rimosso solo al tempo della sintesi della cute. La ferita al termine del processo di sintesi della cute viene detersa con fisiologica, e quindi coperta con medicazione sterile. Tale medicazione dal 1987 è di tipo premeditato, mentre precedentemente era effettuata con una lunghetta di garza tenuta in sede da una fascia di cerotto di seta o di mepore. La medicazione, se non secernente, viene di norma rimossa in 2° giornata p.o.. Le ferite vengono medicate a partire dalla 2° giornata p.o. quotidianamente. La tecnica di medicazione prevede la detersione con una soluzione volatile di etere o benzina e quindi la disinfezione con Eosina in soluzione alcolica al 2%. Tale soluzione è stata adottata dal 1985; precedentemente si utilizzava il liquido di Ziehl - fucsina basica + fenolo + acool etilico. Con la prima medicazione, se la ferita non presenta segni di secrezione, l’accesso chirurgico viene lasciato scoperto, dopo l’essiccazione all’aria dello strato di disinfettante applicato ( Eosina al 2% in soluzione alcolica ). Tale metodo permette l’evaporazione continua dell’tenore acqueo, della superficie cutanea di incisione, evitando la permanenza di una eccessiva umidità locale, pabulum probabile e possibile di colonie batteriche. Inoltre rende immediatamente evidente, perché scoperta, il formarsi sia di raccolte locali, con le note tumefazioni dei margini, sia di eventuali secrezioni localizzate, che nel loro defluire decolorano la zona cutanea interessata. Questa si disegna immediatamente sia alla vista dell’operatore sanitario di controllo sia dello stesso paziente. Viceversa, tale modo di operare espone la ferita al contatto con gli indumenti del paziente e con la biancheria del letto, tuttavia è protetta dal velo di colorante/disinfettante su di essa applicato. La rimozione dei punti viene di norma effettuata in modo parziale in 5°/6° giornata e totalmente in 7°/8°, spesso dopo la dimissione del paziente, quasi sempre presso il nostro ambulatorio divisionale. Consideriamo suppurata la ferita che ha necessitato il drenaggio di raccolte sottocutanee o sottofasciali, con o senza un riscontro batteriologico del materiale evacuato, indipendentemente dal numero di accessi ambulatoriali effettuati per la sua medicazione. Dal Gennaio 1987 al Gennaio del 2002 annoveriamo secondo tale indirizzo 18 ferite suppurate (0.79 %) . Sino al 1997 ( anno di introduzione di consistenti modifiche nel trattamento operatorio dell’incisione chirurgica ) le ferite suppurate sono state 14 ( 0.94% ) . Dal 1997 al 2002 le suppurazioni sono state 4 ( 0.51% ). Per cui, con la diminuzione del sacrificio muscolare e la sintesi cutanea del materiale metallico operata a partire dal 1997, si è ridotta l’incidenza peraltro già bassa delle suppurazioni di ferita. La tecnica di disinfezione da noi operata, che definiamo << a ferita scoperta >> consente bassi rischi suppurativi e permette un notevole risparmio sia dei materiali di consumo che dei tempi di medicazione. Consente inoltre una attenta e continua valutazione di eventuali modifiche dello stato della ferita da parte degli operatori sanitari e dello stesso paziente. Quindi permette di operare il più rapido intervento sulla stessa, onde evitare la propagazione locale delle eventuali infezioni. Dobbiamo riportare una maggiore incidenza relativa di deiscenze infettive delle ferite nel trattamento chirurgico degli empiemi pleurici ( 2 delle suppurazioni sono state riscontare in tale patologia ). Poniamo questo dato in correlazione al tenore settico di tale malattia. Nonostante gran parte della letteratura di riferimento consigli la protezione delle ferite postoperatorie con materiale di medicazione che ne occulti la presenza, i nostri dati non dimostrano che il lasciare scoperta le ferita dal 2° giorno p.o. rechi alcun danno alla guarigione. Anzi nella nostra casistica soddisfa completamente le nostre aspettative. Tale metodica risulta di comoda gestione, di notevole risparmio di materiale e di tempo/lavoro, di semplice ed efficace assistenza medica e paramedica.
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