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L' USO DELLA COLLA DI FIBRINA UMANA NELLA NOSTRA ESPERIENZA CHIRURGICA Lavorato F.*, Benenti C.^, Costa Angeli M." * Direttore della Clinica Chirurgica Università di Milano - Polo di Monza - H. S. Gerardo - Monza ^ Primario f.f. Divisione di Chirurgia Toracica - H. S. Gerardo - Monza "Divisione di Chirurgia Toracica H. S. Gerardo - Monza RIASSUNTO - Dal 1985 a tutto il 1994 abbiamo eseguito 982 resezioni polmonari di cui 578 interventi di exeresi per carcinoma del polmone, 304 exeresi per patologia non neoplastica, 88 esofagectomie per carcinoma dell'esofago. La aeroressi prolungata , le fistole bronchiali, le prolungate perdite ematiche, il chilotorace, le fistole esofago pleuriche sono state tutte complicanze viste ed affrontate nel postoperatorio. Riportiamo la nostra personale esperienza alla luce dei successi e degli insuccessi conseguiti proponendo le Nostre indicazioni all' uso della colla di fibrina umana.Il risultato della terapia chirurgica ha il suo fondamento nella guarigione corretta dei tessuti interessati dai tempi di exeresi e di plastica ricostruttiva dell'atto operatorio.La perizia dell'operatore nella scelta della tattica e della tecnica e nella procedura applicata ha una enorme importanza; tuttavia spesso non è da sola sufficiente a garantire i tempi classici della guarigione o il buon fine dell' intervento.Molteplici fattori, non previsti o non conosciuti, influiscono sul buon esito dell'atto chirurgico. Ciò porta il Chirurgo a modificare il semplice e lineare gesto ricostruttivo applicando procedure aggiuntive di prevenzione delle complicanze per assicurare almeno i possibili rischi ritenuti propri di quel "particolare paziente", di quella "particolare situazione", di quella "particolare procedura operativa"..In Chirurgia Toracica la tenuta delle suture ha diversi fattori di rischio indipendenti dalla perizia dell'operatore sia per le caratteristiche proprie dei tessuti interessati sia per il particolare ambiente fisiologico in cui si trovano: - Fragilità del parenchima alveolare polmonare - Pneumodistensione del parenchima polmonare suturato - Forze elastiche di tensione e rigidità della componente cartilaginea nei bronchi - Forza aspirativa pleurica propria della meccanica respiratoria ed applicativa dei drenaggi aspirativi - Precaria vascolarizzazione dei monconi bronchiali - Setticità delle suture esofagee in cavo pleurico aspirante - Mancanza del rivestimento sieroso nell' esofago Ciò predispone a difficoltà di tenuta e di corretta guarigione per cui da sempre si sono messe in atto metodiche aggiuntive di prevenzione della deiscenza .La nostra tattica chirurgica dal 1985 si è avvalsa della colla di fibrina umana (Tissucol) in quei casi in cui abbia significato di elemento curativo primario o negli interventi in cui vengano individuati ipotetici fattori di rischio per la sutura. L' abbiamo utilizzata sia nebulizzandola in superfici di larga area, sia applicandola con siringa nei riempimenti cavitari o nelle protezioni delle suture, oppure nel riempimento dei tramiti fistolosi. Da questo uso protratto ci siamo convinti della sua efficacia secondo le indicazioni che abbiamo mutuato dalla nostra esperienza. Dal 1985 a tutto il 1994 sono stati ricoverati nella Ns. Divisione 1167 pazienti affetti da Carcinoma primitivo del polmone e 282 pazienti affetti da carcinoma dell'esofago. Su questi pazienti abbiamo eseguito 578 exeresi polmonari ed 88 esofagectomie. Nello stesso periodo sono state fatte 304 exeresi polmonari tra Pneumonectomie / lobectomie / resezioni segmentarie tipiche ed atipiche per patologia infettiva, degenerativa, displastica congenita, neoplastica benigna e traumatica . Annoveriamo anche 12 interventi di pazienti in circolazione extracorporea affetti da A.R.D.S. effettuati in Unità di terapia Intensiva in cui l'uso della colla di fibrina umana si è rivelato davvero indispensabile. Di questi particolari casi, 8 interventi sono stati effettuati per sanguinamento irrefrenabile del cavo; 1 paziente è stato operato di pleurectomia e decorticazione in incompleta riespansione polmonare; 1 degente per esecuzione di lobectomia residua in postumi di precedente intervento eseguito in altra sede; 1 paziente per esecuzione di pneumonectomia in polmone distrutto; ed infine 1 caso per chiusura di fistola pleuroparenchimale ed empiemectomia. L'uso della Colla di Fibrina Umana deriva le indicazioni dalle sue caratteristiche biologiche di coagulo di fibrina: * E' emostatica * E' adesiva * E' impermeabilizzante * E' stimolante la riparazione tissutale * E' riempitiva * E' riassorbibile Le caratteristiche di impermeabilizzante ed di stimolante la riparazione tissutale la rendono idonea per la sua adesività alla protezione delle suture e delle plastiche bronchiali con il compito di favorirne la corretta guarigione isolando la sutura dall'ambiente circostante, assicurando una barriera impermeabile ed aerostatica. Le stesse proprietà la rendono utile nella protezione delle suture esofagee in torace dove agisce validamente come barriera alla forza aspirativa pleurica in suture che non si supportano della capacità plastica e della impermeabilità garantita dalla sierosa degli altri organi cavi che purtroppo manca nella struttura anatomica dell'esofago. L'attività emostatica si fa sempre apprezzare in ogni suo uso, ma diventa elemento curativo e non preventivo in quei casi di sanguinamento a nappo della fascia endotoracica dopo pleurectomia che male si avvalgono della paziente emostasi elettrocoagulativa. Ugualmente è utile in quelle condizioni in cui assistiamo a fastidiosi sanguinamenti su suture parenchimali polmonari in cui la transfissione con altri punti, in condizioni di fragilità parenchimale, si paventi più deleteria che risolutiva. La sua possibilità riempitiva permette la risoluzione, altrimenti difficile, di lacerazioni parenchimali del polmone in cui la perdita di parenchima non permetta un affrontamento totale dei margini della cavità anfrattuosa. Il riempimento di queste cavità con Colla di Fibrina ne permette l' emostasi e l'areostasi ed una corretta riparazione per sutura diretta e quindi rappresenta una valida alternativa al sacrificio per exeresi dei segmenti interessati dalla lacerazione o a volte del lobo stesso. ll suo facile uso la deve prevedere nelle esofagectomie quando non si abbia la certezza di non avere provocato danni ai rami del dotto linfatico nel suo decorso toracico così da prevenire lunghe degenze con linforree interminabili. Oppure come indispensabile elemento riparativo nelle legature del dotto in quei casi già sfortunati di interruzione involontaria quando si cerchi la sua correzione chirurgica toracotomica o toracoscopica. A queste indicazioni classiche che la nostra personale esperienza chirurgica ha consolidato negli anni, dobbiamo doverosamente aggiungere altri utilissimi usi in campo videotoracoscopico ed endoscopico che abbiamo avuto modo di apprezzare negli anni. Così è ormai noto ai colleghi Chirurghi Toracici che il riempimento periendoscopico degli orifizi fistolosi postpneumonectomia con coagulo di colla di fibrina umana permette spesso la chiusura definitiva della fistola, se di dimensioni minime, oppure la sua temporanea elisione. Ciò preclude il passaggio aereo e permette un adeguato lavaggio del cavo drenato quale preparazione essenziale e corretta alla successiva correzione chirurgica, senza timori di inavvedute inondazioni dell' albero bronchiale residuo. La recente diffusione della metodica V.T.S. ha trovato nella colla di fibrina umana un mezzo idoneo alle sue proprie esclusive caratteristiche di scarsa invasività e ne permette un utile impiego sia nella pleurodesi; sia nella protezione delle suture parenchimali; sia nelle elettrocoagulazioni delle distrofie bollose. Concludendo possiamo utilmente schematizzare la nostra esperienza maturata nell'uso della colla di fibrina umana in Chirurgia Toracica nel seguente modo:
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