Anno 2008

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Articolo sulla rivista informatica Farmacitta'

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Fa male il torace..... sarà mica un pneumotorace ?!

Il dolore toracico è causa del 2 per cento circa delle visite mediche, ambulatoriali e domiciliari.
Può avere diverse origini: muscoloscheletrico, cardiaco, pleuropolmonare, viscerale e addominale. Quello che più preoccupa il medico (e il paziente) è la possibile partenza cardiaca: l'età, il benessere la mancanza di sintomi neurovegetativi (sudore ecc. ecc.), la tipologia e la sede del dolore (se puntiforme e in regione sottoclaveare destra) consentono normalmente di escludere l'origine cardiaca o pericardica di dolori simili.
Se il paziente non ha nè febbre né tosse si può ragionevolmente escludere per lo più la possibilità di un dolore pleuropolmonare. Vi sono poi anche i dolori toracici di origine addominale che coinvolgono il torace e insorgono generalmente nella spalla sinistra quando è coinvolta la milza e nella sede sottoscapolare destra in caso di malattie della colecisti.

Il dolore e l'importanza della visita medica

Tabella 1. Una fitta poco caratteristica
  • sede: dolore al torace
  • intensità: variabile
  • modalità di insorgenza: improvvisa
  • cause: spontaneo o dopo
    un colpo di tosse
  • modifiche: aumenta con il respiro
  • possibili sintomi associati: dispnea (anche a insorgenza brusca), tachicardia o brachicardia

" Mi fa male a respirare… potreste visitarmi!".

Si può dire che in questa frase del paziente sofferente si trova la chiave di lettura del caso e quella diagnostica di un pneumotorace spontaneo.
Purtroppo non esiste una sintomatologia tipica propria solo del pneumotorace spontaneo, però il dolore toracico, di intensità variabile, è il sintomo più frequente (vedi la tabella 1).

Insorge spesso spontaneamente, a riposo, all'improvviso o subito dopo un colpo di tosse, e si acuisce con i movimenti respiratori.
Al dolore può a volte associarsi la dispnea (affanno respiratorio), e può insorgere anche bruscamente con associata tachicardia (cuore che batte velocemente).

Questi sintomi sono comuni anche a molte patologie toraciche, ivi compresi " il dolore muscoloscheletrico o nevritico intercostale (molto frequenti)", e ciò che permette di

Tabella 2. La triade semeiotica
  • riduzione del fremito vocale tattile
  • aumento dell'ottusità plessica
  • riduzione (fino alla scomparsa) del murmure vescicolare

indirizzare la diagnosi è solo la visita medica (tabella 2).
La visita del torace mostra la riduzione del fremito vocale tattile (il medico invita a dire ripetutamente 33) e l'aumento dell'ottusità plessica (diversità del suono del torace alla percussione del medico), dovuti alla presenza di aria nello spazio pleurico, nonché la riduzione del murmure vescicolare
(il suono avvertito dal medico quando ascolta un torace che respira) dovuta al ridotto passaggio dell'aria nell'albero bronchiale del polmone parzialmente collassato.

Se poi il polmone è collassato completamente, il murmure vescicolare è assente. Il pneumotorace deve essere di una certa entità per essere avvertito nella visita medica: quando è minore del 15 per cento del volume toracico l'esame fisico può risultare normale.

Quindi, di fronte a un dolore persistente,e ancor più se ci sono sintomi allarmanti quali
la

 
Tabella 3. I segreti della lastra
  • polmone sgonfio sull'ilo
  • presenza dello spazio intrapleurico
  • ev.spostamento dell'albero respiratorio verso il lato sano

 

dispnea o la tachicardia, l'esecuzione della radiografia del torace diventa il mezzo standard per la diagnosi (tabella 3).
Questa permette di vedere che il polmone tende a racchiudersi sull'ilo; che è presente uno spazio intrapleurico e che l'albero respiratorio si sposta verso il lato sano.

Diverse cause per lo stesso risultato

Lo pneumotorace spontaneo è provocato dalla rottura di bolle polmonari in genere sviluppatesi a carico dell'apice dei polmoni.

Tabella 4. Dal più piccolo al più grande
  • piccole dimensioni: lospazio intrapleurico è appena visibile
  • moderato: il polmone è collassato al 50 per cento verso l'ilo
  • completo: il polmone è totalmente collassato
  • iperteso: l'aumento della pressione intrapleurica spinge il mediastino verso il lato sano

Nella Tabella 4 sono riportate le definizioni di pneumotorace in base all'entità.
Quando passa aria nello spazio pleurico, come avviene nel pneumotorace spontaneo, primitivo o secondario il polmone interessato collassa e il mediastino (lo spazio mediano del torace) si sposta verso la parte sana. Se poi la pressione intrapleurica aumenta molto, si riduce il ritorno venoso al cuore (la quantità di sangue che ritorna al cuore)
con riduzione della gettata cardiaca (la quantità di sangue che esce dal cuore).

Quanto alle forme secondarie:

Tabella 5. Tanti tipi sotto lo stesso nome
  • spontaneo primitivo
  • spontaneo secondario
    • B.P.C.O.
    • fibrosi cistica
    • asma bronchiale
    • polmonite da Pneumocisti carinii
    • alveolite necrotizzante
    • malattie dell'interstizio polmonare
    • collagenopatie
    • cancro
    • endometriosi
  • iatrogeno
    • toracentesi
    • biopsia pleurica
    • cateterismo succlavia
    • manovre rianimatorie
  • traumatico
    • ferita toracica penetrante
    • fratture costali
    • traumi toracici senza ferite né fratture

I pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva con un FEV1 inferiore a un litro
(dati di gravità della malattia di base) e un rapporto FEV1/FVC inferiore al 40 per cento sono particolarmente a rischio.
Anche la fibrosi cistica, l'asma bronchiale, l'alveolite necrotizzante, le malattie dell'interstizio polmonare, le collagenopatie e il cancro possono causare un pneumotorace.
In questi casi l'età di insorgenza è più avanzata (dai 60 ai 70 anni) e incidenza e distribuzione tra i due sessi sono sovrapponibili. Nelle forme secondarie l'insorgenza acuta dispnea è il sintomo principale e più grave, insieme al dolore e all'ipotensione. In un paziente con broncopneumopatia cronica ostruttiva una dispnea che insorge acutamente con dolore toracico impone sempre una valutazione radiografica.
Tra le forme secondarie nel sesso femminile va ricordato il pneumotorace correlato alle mestruazioni, che si presenta in genere nella terza-quarta decade di vita in donne con una storia di endometriosi (malattia della mucosa dell'utero). Pensare e diagnosticare questa possibilità permette di curare la paziente con una terapia ormonale e ridurre così il rischio di recidiva e di trattamenti più aggressivi, da effettuare solo dopo l'insuccesso della terapia ormonale.

Alcune manovre medico-chirurgiche possono poi provocare il pneumotorace jatrogeno (prodotto dai medici), mentre quello traumatico è quello provocato da una ferita penetrante al torace, da fratture costali o da traumi toracici anche senza ferite né fratture.
Nel pneumotorace primitivo di solito non c'è ipercapnia (aumento del contenuto di anidride carbonica del sangue), perché la funzione del polmone controlaterale è conservata.
Se c'è tachicardia (oltre 135 battiti il minuto), ipotensione, cianosi, quindi un quadro di insufficienza respiratoria, si deve sospettare o un pneumotorace spontaneo secondario a una malattia polmonare o una forma primitiva ipertesa, in cui la pressione intrapleurica supera quella intralveolare.

Spesso ritornano
Il pneumotorace primitivo colpisce più facilmente gli uomini delle donne (incidenza di 7-18 casi per 100.000 ogni anno per i maschi e 1,2- 6 casi per le femmine) soprattutto nella seconda-terza decade di vita, in particolare soggetti magri. Raramente insorge negli ultraquarantenni. Il fumo è un fattore predisponente. E' gravato da un'alta percentuale di recidiva, in genere intorno al 30 per cento, con un range che va dal 16 al 52 per cento nei soggetti trattati con la semplice osservazione o con il posizionamento di un drenaggio. Il periodo di massimo rischio è da sei mesi a due anni dopo il precedente episodio. Nei casi secondari la percentuale di recidiva è un po' più alta.

I tempi del ricovero
Nelle forme primitive e non complicate le scelte sono controverse: c'è chi decide per l'eliminazione dell'aria intrapleurica, sempre se il collasso polmonare è più che evidente, e chi invece aspetta la risoluzione spontanea. Se non ci sono sintomi allarmanti, quali la dispnea e l'ipotensione o la tachicardia, il paziente, dopo la conferma radiografica, può essere tenuto in osservazione anche a casa, se però vive vicino a un ospedale dove può essere ricoverato velocemente in caso di peggioramento. Diverso è il comportamento nel pneumotorace secondario: per il rischio di complicanze legate alla limitata riserva cardiopolmonare, il paziente va comunque ricoverato per il monitoraggio e per essere sottoposto a drenaggio e aspirazione. Se la radiografia nelle due proiezioni standard serve per confermare la diagnosi e la presenza di malattie polmonari predisponenti, la TC può fornire indicazioni aggiuntive sulla presenza o meno delle bolle e sulla loro sede, utili per un corretto approccio terapeutico anche se il riscontro delle bolle non sembra essere predittivo di recidiva . In più del 70 per cento dei pazienti sottoposti a toracoscopia e in tutti quelli sottoposti a toracotomia si rilevano bolle subpleuriche sia nel polmone interessato sia nel controlaterale e la TC è in grado di metterle in evidenza con una buona sensibilità.

Un intervento risolutivo

Figura 2. Un ago-cannula,
previa anestesia locale,
viene inserita nel secondo
spazio intercostale sulla linea
emiclaveare, e viene
successivamente collegata
con un sistema che aspira l'aria.

La terapia del pneumotorace al primo episodio si basa sull'evacuazione dell'aria dallo spazio intrapleurico che permette la riespansione del polmone. Questo risultato si ottiene con varie tecniche, più o meno invasive. Nella figura 2 è illustrata la manovra della aspirazione.
Il drenaggio invece consiste nell'incisione della parete toracica in anestesia locale cutanea e nell'inserimento di un tubo toracico nel quarto, quinto o sesto spazio intercostale sulla linea ascellare media, che viene collegato con un sistema a valvola o con un sistema aspirante.
Questi drenaggi danno risposte positive nel 90 per cento dei casi.
Nelle forme secondarie, nei soggetti anziani e in quelli in cui la quantità di aria pleurica supera i 2,5 litri il rischio di insuccesso è alto. I pazienti vanno poi ricontrollati dopo sette-dieci giorni per verificare la persistenza della guarigione e invitati a ripresentarsi qualora la sintomatologia ritorni.
La recidiva è più frequente entro i primi due-tre anni dal precedente episodio e soprattutto nei soggetti più giovani.
Di solito nelle recidive la percentuale di risoluzione spontanea e di riespansione polmonare col solo drenaggio si abbassa.
A questi pazienti vanno sconsigliate attività ricreative considerate pericolose quali il volo e le immersioni.
L'intervento chirurgico può rendersi necessario sia durante un episodio di pneumotorace in caso di mancata riespansione del polmone entro 8 giorni dal posizionamento del drenaggio, sia per prevenire le recidive. Gli interventi possono essere condotti per via toracoscopica o per via toracotomica a seconda della perizia dell'operatore. La chirurgia toracoscopia con videoscopia permette adesso di ridurre il numero delle toracotomie.

Oltre alla resezione delle bolle questi interventi permettono la eventuale pleurodesi (incollaggio delle pleure) del foglietto viscerale a quello parietale che può essere ottenuta con varie tecniche.

Per la realizzazione della rubrica si ringrazia per il contributo il
Dott. Marcello Costa Angeli
(Curriculum Vitae)

Dirigente Medico presso la Divisione di Chirurgia Toracica e Vascolare dell'Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza

Pagine web personali:
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http://www.chirurgiatoracica.info/

 

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