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Il finanziamento della spesa sanitaria e le dinamiche epidemiologiche e professionali. Qualche cosa deve cambiare e ci vuole la forza di affermare percorsi liberi da pressioni opportunistiche All'inizio
della storia dello stato sociale si era imposta la regola
ottimistica del "tutto gratis a tutti, dalla culla alla tomba". Poi la coperta sanitaria forse troppo lavata e rilavata e spesso eccessivamente candeggiata, si e' sempre più ristretta fino alla situazione odierna, dove una quota della popolazione rischia di rimanere al freddo (sempre che non si giudichi eticamente accettabile che vi siano cittadini che se la passino bene poiché si possono permettere soffici e calde coperte, mentre altri se ne stiano all'addiaccio e senza alcuna protezione dal freddo). Ma tale progressivo infeltrimento della <coperta sociale/sanitaria/asitenziale> ha sue valide spiegazioni. Queste però non vengono mai date nella loro pienezza, o vengono modificate per essere utilizzate come politica vuole. Di fatto siamo così arrivati, rattoppando al bisogno la nostra povera coperta, all'attuale mix tra spesa pubblica, privata, assicurativa e "integrativa" per assicurare anche in futuro ciò che sino ad oggi ci ha permesso di essere fra le prime nazioni al mondo per aspettativa di vita e forse anche per qualità di vita. Da ciò non dobbiamo troppo deprecare quello che noi e i nostri padri abbiamo avuto. Ma come nella maggiore età si passa da un sistema di valori ad altro metodo ed altri obiettivi, e come da figli si diventa padri, dobbiamo far nostro il passato per utilizzarlo al meglio nel futuro. Sappiamo bene che la forbice tra prestazioni potenziali erogabili ed effettive possibilità di fruire in tempi ragionevoli di interventi efficaci e di buona qualità tecologico-relazionale è condizionata da una serie di fattori. Questi interagiscono l'uno con l'altro e generano sia situazioni paradossali sia circoli viziosi. Tutti noi ( i tre attori della scena italica : il paziente, il medico e il terzo pagante) dobbiamo quotidianamente inventare un rimedio ( la ti-sana italica ) per trovare un accettabile equilibrio. Provo ad elencarli schematicamente ricordando che i suddetti si intrecciano tra loro, e sapendo che a ben interrogarsi certamente se ne possono trovare altri, altrettanto validi, da aggiungere ma che non farebbero altro che introdurre ulteriori dubbi e difficoltà di risoluzione 1.
-più la medicina si
dimostra efficace, riparando l'uomo-macchina quando acutamente si rompe, più genera
malattie e condizioni croniche.
Queste necessiteranno per i successivi anni
di continui interventi terapeutici/preventivi/riabilitativi e dei
necessari follow-up, e quindi un progressivo e infinito consumo cronico di
risorse; 2.
-per parte sua la
schiera del malati cronici-disabili quanto più si allarga numericamente e
qualitativamente (le
poli-patologie da intervento medico ) e avanza negli anni, tanto
meno contribuisce al finanziamento del sistema, di cui, viceversa
usufruisce in misura nettamente superiore a coloro che invece sono
tenuti a sostenerlo economicamente ( i giovani/sani ); 3.
-più aumentano le
esigenze e i bisogni socio assistenziali degli anziani/malati/disabili cronici
tanto meno si riesce a far crescere
il prelievo di risorse presso i sani-giovani-produttivi per
finanziare il sistema ( impopolarità politica e culturale di ogni
ulteriore aumento delle tasse rivolto a questo fine ); 4.
-più si diffonde il
benessere e la cultura del benessere, più aumenta la percezione del bisogno
di salute e la richiesta di interventi
per la prevenzione delle malattie. Questo soprattutto per conseguire quella
mitica condizione di “salute” indicata dall'OMS ben cinquant’anni fa
("stato di completo benessere fisico, psichico e sociale…… e non solo assenza
di malattia o di infermità etc.." che ormai sconfina
nell’utopistico concetto di felicità, trovata non in se stessi ma riferita
al sistema ); 5.
-più si sposta
l'intervento sanitario sulla prevenzione, più diminuisce la sua convenienza
economica, per via del carattere probabilistico di ogni "cura
del rischio" che è chiaramente antieconomica ( per il terzo pagante
ma non per il produttore dei farmaci ! ). Infatti è molto costoso trattare
o seguire "inutilmente" 60-80-100 individui per anni e anni,
onde prevenire un evento in uno solo di essi, poiché sia ha la certezza che
comunque anche tra i trattati si verificheranno eventi avversi. La logica
economica vorrebbe che si trattassero solo coloro che potrebbero beneficiare
della prevenzione ma purtroppo non siamo ancora in grado di
prevedere chi sarà lo sfortunato! E così la nostra attuale
ignoranza si rivela anche anti-economica per il sistema (ma specularmente "economica" per i fornitori del
sistema ) 6.
-più i sistemi di
controllo della domanda e dell'offerta si fanno pressanti più cresce il
malcontento dei professionisti e degli utenti per quelle che vengono a
ragione ritenute pressanti ingerenze o vere e proprie iniquità; 7.
-d'altra parte il
sistema politico-amministrativo terzo-pagante deve smaltire un
sovraccarico di richieste di finanziamento delle prestazioni - rispetto
alla solite risorse limitate - da parte di settori della
società, gruppi organizzati di pazienti, associazioni professionali e lobby
varie, singoli cittadini o gruppi di interesse local-campanilistico che sono
sempre comunque subordinati alla spada di Damocle del consenso elettorale
da un lato e delle compatibilità economiche e di efficienza del
sistema dall’altro; 8. -evidente è la perversa interazione tra enfatizzazione delle attese mediche, da parte del circuito mediatico-professional-industriale, e la disillusione della gente per la scoperta dei veri limiti della sanità odierna e " le false speranze indotte", che sfocia ormai nello studio degli avvocati prima, e di fronte a giudici poi, con gli inevitabili riflessi economici sull’attività dei singoli professionisti (rincorsa dei costi per le polizze assicurative professionali ) e sul sistema nel suo complesso (medicina difensiva = moltiplica-prestazioni). <<è del tutto recente lo sciopero astenitivo dei medici Australiani che ha paralizzato il paese a causa dell’incremento vertiginoso delle polizze assicurative professionali conseguente della caccia al risarcimento medicale del loro paese Questo e' il groviglio di inter-retroazioni che
contraddistingue a vari livelli gerarchici il sistema sanitario Italiano
e ne connota la sua complessità, nel senso che si realizza una
sovrapposizione di codici tra i diversi sotto-sistemi implicati
(scientifico, medico, giuridico, economico, etico, deontologico etc...) e
di input\output di segno talvolta positivo e talvolta nel
contempo complementare-concorrente-antagonista. Il tutto genera
l’impossibilità di attuare un percorso programmato di assistenza e il
continuo rattoppare della miseranda <<copertina sanitaria>>
cronicamente , ostinatamente e artatamente
già da sempre sottovalutata nelle previsioni di bilancio. Penso
che necessiti ormai un’opera di definizione degli obiettivi futuri che il
cittadino può salomonicamente attendersi; dichiarati come compatibili con
l’erogazione sanitaria pubblica, adeguata al prelievo fiscale massimo
operabile per tale ragione. Tale condizione va determinata con chiarezza.
Vanno espresse con semplicità e con grande franchezza le opportunità che i
cittadini potranno scegliere per garantirsi un futuro di salute. O
risparmio a tal fine, o spreco ma con presenza di coperture economiche
adeguate. Una nuova responsabilità personale deve sostituire la
<<infeltrita coperta sanitaria statale>> .Che la salute sia
finalmente indicata non come diritto maturale ma come dovere civico. Come tale
consigliata, studiata, discussa, apprezzata e pubblicizzata. Come tale deve
essere richiesto un impegno del cittadino a salvaguardarla. Come esiste
una necessità di risparmio per vivere senza incertezze e ingenue speranze di
farla franca, così deve essere promossa una politica di risparmio e di
incentivo alla salvaguardia della salute. Sappiamo ormai per certo che gran
parte della patologia degenerativa è dieta/comportamento dipendente. Sappiamo
quanto costa l’assistenza assicurativa dei traumi stradali. Sappiamo il peso
della traumatologia dello sport. Sappiamo il costo dell’abuso di tabacco e
di alcool e della tossicodipendenza. Sapendo tutto ciò continuiamo ad
affidare la salute solo alla spesa delle cure ( pagate da altri …!! ), e
tutto è dovuto; l’atto medico è screditato; la parola medica opportunista
e interessata. Siamo ormai padri senza patria podestà. Una nuova
educazione si impone per generare il risparmio di salute che permette la
sostenibilità della nostra assistenza sanitaria, perchè la coperta
infeltrita si rigeneri e ci permetta di rimanere nell’ambito del tutto ciò
che serve a quanti più si può. Ma ciò deve obbligatoriamente passare
attraverso la chiarezza dei problemi, il recupero dei valori medici e dei
valori sanitari sviliti da un sistema passato di erogazione indiscriminato,
qualunquista, e contaminato dalle pressioni politiche/partitiche/faziose.
Forse è giunta l’era del nuovo valore del medico e della Medicina che non
sfugge alle regole del sistema che vogliono più importante solo ciò che
molto costa mentre meno si apprezza ciò che, pur indispensabile, è invece
gratuito e troppo diffuso. Ad Maiora Colleghi. Forse non sempre tutti i problemi vengono per
nuocere. Marcello Costa Angeli
Milano li 07.05.2002 |
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